T型管引流的若干问题

1、1908年，kehr介绍了著名的T型管引流方法，胆总管探查后关闭就一直用T型管引流的方法。胆总管切开探查术后常规放置T型管，已有一百余年的历史，至今还在广泛使用。 一般用于胆总管或胆道引流。因此，以往凡是胆总管切开探查均放置T型管引流，也有不用T型管而直接缝合，但有漏胆汁的可能。其他手术用T型管的较少。 常用的T型管有长臂和横行的短臂，长臂27cm，短臂10.5cm，最细为12号，最粗为24号，中间有16、18、20、22号。根据胆管内径粗细，取适当粗细的T型管做胆管引流。 T型管：一长臂，两短臂，三管腔相通，多用于胆总管探查后的引流。Y型管：用T型管制作而成，多用于胆肠吻合术，两个Y型管短臂

2、放入左右肝管内。有已制成Y型管的产品。 一般修剪成半槽管。将短臂修剪成半槽管是Maingot首先制造，因此称Maingot半槽管。 一般两短臂10.5cm，在临床上不能全部放入胆管内，需剪去部分短臂，以适当长度放入胆管内，太长可能会阻塞左或右肝管，太短则固定不好，易滑出。 也可将两短臂剪短，对长臂中央剪一小孔，引流胆汁。 T型管用乳胶制成，对组织有刺激，将其放入胆管内，长臂引流至体外，在经过的路程中可形成窦道，拔管后自然闭合而愈。也有用硅胶制成的T型管，这种T型管对组织刺激较小，不易形成窦道，拔管后可发生胆漏，甚至引起胆汁性腹膜炎等，这种T型管已基本停止生产。 T型管主要应用于胆总管探查术后，

3、用T型管引流，以下情况可用：1.胆总管切开探查后，用T型管引流。胆总管结石。胆总管下端肿瘤，不能切除行外引流。胰头癌或壶腹部癌不能切除，外引流。 肝内胆管结石，行肝切除后，胆总管T型管引流。 肝外伤修复或肝切除后，胆总管引流。 肝癌行肝切除，有胆管损伤者，胆总管T型管引流。 胆管外伤（外伤性、医源性）修复后用T型管引流。2.其他疾病手术中T型管引流。 十二指肠损伤，行十二指肠空肠吻合，经过吻合口用T型管引流。 胰腺假性囊肿，行囊肿空肠Roux-en-y吻合术，用T型管引流。3.胆肠Roux-en-y吻合术，用Y型管引流。 如whipple手术，胆管损伤（胆管近端与空肠吻合），胆管下段梗阻（包括

4、胰头癌、壶腹部癌），行胆管空肠侧侧吻合时用T型管或Y型管引流。 1.优点：引流胆汁。在术后胃肠功能没有恢复前，胃肠不蠕动，胆汁滞留于吻合口处，或Oddi括约肌痉挛使胆汁不能运行走或在胆管内停留，胆汁可通过针眼向外渗出，胆汁外渗可刺激周围组织发生炎症，最后可使吻合口附近瘢痕形成，而使吻合口狭窄。 T管可支撑吻合口。胆肠吻合后，或胆管对端吻合后，T型管或Y型管可支撑吻合口，根据病情支撑时间，可支撑3月、6月、9月等不同时间。 术后通过T型管了解胆管内情况，观察引流量和引流物的颜色，并可造影了解胆管内情况或吻合口情况。 治疗用。如胆管内炎症、结石、出血等，可通过T管窦道用胆道镜取石，也可通过T管注入

5、药物治疗，如胆道出血可注入止血药物，注入抗生素等。 胆道下端梗阻时，T管可引流胆汁缓解黄疸。2.缺点：T管给患者带来思想压力和生活上的不便，脱管、不能洗澡等。需经常到医院换药。可通过T管逆行感染。3.不置管的优点：病人腹部无T管，不会产生心理及生活上的不便。不会发生逆行性感染。住院时间短，加快床位周转，节省病人费用。胆汁进入消化道，帮助消化。4.不置管的缺点： 不能了解胆管内的情况及吻合口的情况。 如发生胆道出血、胆管残余结石，则不能通过T管的窦道取石、治疗等。 出现胆漏，可能发生腹腔积液或胆汁性腹膜炎等。1、2、可根据病情需要，胆管内径大小选择合适的T型管，不能太粗也不能太细。T管应固定好，

6、防止脱出：T型管放入胆管内，应上下活动T管，确定放入胆管内，如活动受限，可能放在夹层内，应重新置入。缝合胆管切开口时，上下两端可用0号丝线或1号丝线缝合，边距1.5mm即可，不能缝合的太多，以防胆管狭窄。 T管应固定，以往用肠线（3-0号）缝合，先缝合T管上下胆管，然后将肠线结扎在T管上，现在用可吸收线，缝合方法同上。肠线7-10天吸收，可吸收线一个月吸收，无论哪种线固定T管，胆管要缝合少许，否则拔管时易撕破胆管，发生胆汁漏，甚至胆汁性腹膜炎。 3、4、T型管经腹壁戳创引出，不能拉的过紧，要留有余地。拉的过紧，病人术后腹胀可能把T型管拉出。T型管在腹部皮肤也要缝合固定。腹带不能压迫T型管，应从

7、腹带孔隙引出。 T型管拔除：根据病人情况，选择拔管时间，拔管前最好经T型管造影，了解胆道情况。如胆管无扩张、无残石等异物，与十二指肠通畅，可拔管。如不慎脱管，应立即再经窦道放管，最好是乳胶管，但乳胶管较软，不易放入，故多数情况下放入适当的导尿管。如脱管时间过长，超过6小时或更长时间时，一般从窦道放管难以成功。如无不良反应，可严密观察病情变化，如有腹部压痛、甚至有腹膜炎症状和体征者，需剖腹探查，重新安置T管，并吸净胆汁冲洗腹腔，同时肝下及小网膜孔放引流管。 5、6、Y型管放置：多用于胆肠吻合时。 Y型管放入胆管，两Y型管的短臂放入左右肝管，并将Y型管缝合固定在胆管粘膜上，以防脱出，但缝合粘膜时针

8、不可缝的过深，以免将深部的门静脉缝住，缝合少许粘膜即可，并缝合Y管固定。Y管长臂应通过空肠潜行一段穿出，并荷包固定，最后经腹壁戳创引出体外，腹壁皮肤也要固定，同样Y管不能拉的太紧，避免腹胀使Y管脱出。Y型管放置的情况，是支撑还是引流，也要根据情况拔管，拔管前最好经T型管造影，了解胆管内情况，吻合口是否通畅等，再决定拔管。如造影发现Y型管已脱到空肠内，可拔管，因为已无引流意义。Y型管放置一定要固定好，再空肠潜行一段穿出并荷包缝合固定，从腹壁戳创引出，穿出口的腹膜要固定，腹部穿出口的皮肤也要固定，以防Y型管脱出。如Y型管术后已脱出，无法再放管。7、T管或Y管放置的部位：T管直接从切开的胆管口引出。

9、如果胆管对端吻合，T管应从吻合口上或下戳创引出，绝对不能从吻合口引出。Y型管引出部位最好是从空肠潜行一段引出，这样引流通畅，引流效果好。也可从上提的空肠断端引出，也可从肝脏穿出引流，即相当U型管样引流。1、一次缝合，不放任何引流。胆总管探查后不放置T管时一定要严格掌握适应证，以下情况可一期缝合： 肯定肝外胆道结石已取尽（可通过术中胆道镜等证实）。 证实胆总管下段及壶腹部通畅。 Oddi括约肌功能正常。胆总管局部炎症程度。局部组织条件也要考虑。术者的经验，手术时对上述情况作出正确判断。 如有以下情况不能行一期缝合，应用T管引流： 肝内胆管结石 梗阻性黄疸 胆管狭窄 急性梗阻性化脓性胆管炎和胆道感染 胆管损伤 胆道出血 胆管肿瘤2、用鼻胆管引流，可缝合切开的胆总管开口。 有发明一种硅塑料管，一端通过Oddi括约肌到十二指肠，另一端有一个膨大处，这个膨大可吸收。过3-5天后膨大吸收完毕，硅塑料管自然脱入肠腔，而随大便排出，或在ERCP下将管取出，这样也可将胆总管切开探查口一次缝合，不放T管。 3、1、2、十二指肠外伤、肿瘤侵犯切除、其他疾病手术时十二指肠损伤修补困难，用十二指肠空肠Roux-en-y吻合，可在十二指肠内放T管，长臂