ACEI在冠心病中的应用PPT课件

1、1.1.冠心病治疗从治到防冠心病治疗从治到防2. ACEI2. ACEI在冠心病治疗中的地位在冠心病治疗中的地位3. ACEI3. ACEI的作用机制的作用机制第1页/共59页贯彻循证医学，冠心病预防和治疗的五个层面防线贯彻循证医学，冠心病预防和治疗的五个层面防线防发病，即一级预防防后果防复发，即二级预防防治慢性心力衰竭防事件第2页/共59页ACEI ACEI 在冠心病防治中的地位（从治疗到预防）在冠心病防治中的地位（从治疗到预防）防发病，即一级预防防后果防复发，即二级预防防治慢性心力衰竭防事件死亡成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（20012001）急性心梗的治疗指南（1999 1999 ）慢性

2、稳定型心绞痛治疗指南（2002 2002 ）2004 ACP2004 ACP的临床实践指南第3页/共59页危险因素动脉粥样硬化心梗心室重构心室扩大心衰终末期心血管疾病死亡HOPEHOPE研究EUROPAEUROPA研究第4页/共59页 全面防护全面防护冠心病的各种危险因素不稳定型心绞痛无STST段抬高STST段抬高稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征Q Q波MIMI急、慢性心力衰竭无Q Q波MIMIACEIACEIACEIACEI死亡ACEIACEIACEIACEIACEIACEIACEIACEI第5页/共59页 2 2、ACEIACEI在冠心病治疗中的地在冠心病治疗中的地位位第6页/共59页ACE

3、IACEI从事件发生后治疗到预防事件发生从事件发生后治疗到预防事件发生( (临床证据临床证据) )SAVESAVE、SOLVDSOLVDAIREAIRE、GISSI-3GISSI-3、ISIS-4ISIS-4、SMILESMILE等QUIETQUIET、HOPEHOPE等慢性稳定型心绞痛治疗指南（2002 2002 ）EUROPAEUROPA等2004 ACP2004 ACP的临床实践指南成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（20012001）急性心梗的治疗指南（1999 1999 ）第7页/共59页年00.00.250.301230.350.44ACEI安慰剂Flather

4、MD, et al. Lancet. 2000;355:15751581OR: 0.74 (0.660.83)ACE-I: 702/2995 (23.4%)安慰剂: 866/2971 (29.1%)总死亡率第8页/共59页ACEI显著降低心梗后总死亡率显著降低心梗后总死亡率n=2231n=2006n=1749SAVEAIRETRACE0204060死亡率 (%)卡托普利雷米普利群多普利第9页/共59页ACEI对合并心衰的心梗后患者益处显著对合并心衰的心梗后患者益处显著0-5-10-15-20-25-30死亡因心衰 再次住院再梗死危险度降低（）* P0.0001+ P0.0057ACE-Inhi

5、bitor Myocardial Infarction Collaborative Group.Flather MD,et al Lancet,2000;355:1575-1581.第10页/共59页 应将应将ACEI用于所有心梗后患者用于所有心梗后患者AHA/ACC2001年冠心病预防指南年冠心病预防指南必须将ACEI应用于所有心梗后患者，考虑用于所有冠心病或外周血管病患者第11页/共59页Angiotensin receptor blockers and myocardial Angiotensin receptor blockers and myocardial infarctionin

6、farctionSubodh Verma 和Marty Strauss 最近在BMJ发表评论质疑:ARBARB虽有降压和保护肾脏作用虽有降压和保护肾脏作用, ,但不能降低心肌梗死的危险但不能降低心肌梗死的危险: :VALUEVALUE试验中试验中, , 与氨氯地平比较与氨氯地平比较, , 缬沙坦显著增加致命性和非致命性缬沙坦显著增加致命性和非致命性MI MI (P0.05)(P0.05)CHARMCHARM替代试验中替代试验中, Candesartan, Candesartan比安慰剂显著降低血压比安慰剂显著降低血压, ,但但MIMI增加增加36% 36% (P0.05)(P0.05)(P0.

7、05)LIFELIFE试验中试验中, ,氯沙坦未减少氯沙坦未减少MIMIRENNALRENNAL试验试验: : 氯沙坦对糖尿病肾病患者有肾脏保护作用氯沙坦对糖尿病肾病患者有肾脏保护作用, ,但未降低心血管死但未降低心血管死亡率亡率Irbesartan Irbesartan 对糖尿病肾病患者有肾脏保护作用对糖尿病肾病患者有肾脏保护作用, , 但与氨氯地平比较但与氨氯地平比较, , Irbesartan Irbesartan 增加非致命性增加非致命性MI36% (P=0.06)MI36% (P=0.06)BMJ 2004;329:1248-129第12页/共59页ACEI与心肌梗塞总结与心肌梗塞总

8、结心梗后早期应用ACEI能提高患者的生存率ACEI给药越晚则益处越少无论是否有明显的心衰症状，左室功能不全的患者从ACEI中获得的益处最多第13页/共59页ACC/AHA伴伴ST段抬段抬高心肌梗死治疗指南推高心肌梗死治疗指南推荐荐对能够耐受该药物的ST段抬高的急性心肌梗死患者，应当自康复期开始口服ACEI药物，并且应当长时间持续用药。(I类证据A级)所有ST段抬高的急性心肌梗死患者在出院时配给ACEI药物。 (I类证据A级)ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarct

9、ion,2004第14页/共59页ACC/AHA不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南推荐段抬高心肌梗死治疗指南推荐伴有慢性心衰、左室功能异常、高血压、糖尿病等不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者应当长期使用ACEI药物以预防死亡和心肌梗死等事件。 (I类证据A级)ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and NonST-Segment Elevation Myocardial Infarction,2002第15页/共59页20022002

10、年年ACCAHAACCAHA指南指南 （慢性稳定型心绞痛治疗指南）（慢性稳定型心绞痛治疗指南） QUIETQUIET、HOPEHOPE等第16页/共59页HOPEHOPE: Heart Outcomes Prevention Evaluation : Heart Outcomes Prevention Evaluation studystudy目的评价ACEI类长效作用药物雷米普利和或维生素E能否降低心血管高危人群的心血管事件的发生率和死亡率。 The HOPE Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme i

11、nhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:14553.The HOPE Study Investigators. Vitamin E supplementation and cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:15460.第17页/共59页HOPE:HOPE: Heart Outcomes Prevention Evaluation study Heart Ou

12、tcomes Prevention Evaluation study试验设计试验设计设计设计: :多个临床中心、多个国家合作、随机、双盲、安慰剂对照多个临床中心、多个国家合作、随机、双盲、安慰剂对照入选患者：入选患者：年龄为年龄为5555岁以上，有心血管病史或糖尿病和有一种心血管病的危岁以上，有心血管病史或糖尿病和有一种心血管病的危险因素存在，排除中风、心梗不到险因素存在，排除中风、心梗不到1 1个月、心衰或心室射血分数低个月、心衰或心室射血分数低的患者。的患者。随访时间和初始终点：随访时间和初始终点：雷米普利平均随访雷米普利平均随访5.05.0年年 ( (维生素维生素E E组为组为4.54.

13、5年年). ). 主要终点包括心主要终点包括心肌梗死、中风和心血管事件死亡。肌梗死、中风和心血管事件死亡。第18页/共59页HOPE:HOPE: Heart Outcomes Prevention Evaluation Heart Outcomes Prevention Evaluation studystudy结果结果心血管因素引起的心肌梗死、中风和死亡情况心血管因素引起的心肌梗死、中风和死亡情况随访时间P 0.00100.00500100015000.00The Hope Study Investigators.N Engl J Med 2000;342:14553

14、.患者的比例（）安慰剂组雷米普利组第19页/共59页EUROPA 2004年ACP指南第20页/共59页EUROPA(1):目的：ACEI 抑制剂培哚普利能否降低稳定性心绞痛患者（没有心衰）患者的心血管事件发生率 The EUROPA Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multice

15、ntre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362:78288.第21页/共59页EUROPA (2) : 试验设计设计多个临床中心，多个国家合作，随机，双盲，安慰剂对照 入选患者： 12218例患者，包括有心梗病史、冠脉造影证实有冠心病或负荷试验阳性者、再血管化者。排除心衰患者。 随访及主要终点： 主要终点包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停。 平均随访时间为4.2年。 用药：安慰剂或培哚普利每天8mg第22页/共59页EUROPA (3) :时间（年）00123454812从入选到主要终点事件的时间从入选到主要终点事件的时间The EUROPA I

16、nvestigators. Lancet 2003;362:7828.安慰剂Perindopril主要终点事件的比例（）P = 0.0003第23页/共59页从从ACC/AHA2002ACC/AHA2002到到ACP2004ACP2004Annals of Internal Medicine 2004; 14:562-567有症状的慢性稳定性心绞痛没有症状的冠心病患者若伴有糖尿病或收缩功能不全或两者兼有常规使用ACEI第24页/共59页Primary Care Management of Chronic Stable Angina and Asymptomatic Suspected or K

17、nown Coronary Artery Disease: A Clinical Practice Guideline from the American College of PhysiciansAnnals of Internal Medicine 2004; 14:562第25页/共59页ACP慢性稳定性心绞痛治疗指南（2004） 对有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用ACEIACEI以预防心梗、死亡和减轻症状。（A A级证据水平） 对无症状的冠心病患者（同时伴有糖尿病和/或左心室功能不全），如无禁忌症存在，应使用ACEI以预防心梗和死亡。（A级证据水平） 对无禁忌症的糖尿病患者，也可使用

18、ACEI以预防心梗和死亡。（B级证据水平）第26页/共59页ACEIACEI治疗人群和目的变化治疗人群和目的变化q在心功能衰竭、心肌梗死患者中降低死亡率和病残率q在心功能正常的高危冠心病人群中预防心血管事件的发生第27页/共59页3 3、ACEIACEI的作用机制的作用机制第28页/共59页作用机制（作用机制（1 1）1010的ACEACE以可溶性形式存在于血浆9090ACEACE在组织中大部分在血管内皮细胞表面一部分存在于营养大血管的微血管的内皮细胞（主要是以组织ACEIACEI的形式存在）ACEACE的存在形式第29页/共59页 内皮素血管细胞粘附分子神经细胞粘附分子纤溶酶原抑制因子 1A

19、ng血栓形成炎 症血管收缩斑块破裂血管病变和重塑生长因子基质金属蛋白酶ACEAng 临床事件第30页/共59页 （3 3）作用机制）作用机制ACEACE激肽酶IIII内皮细胞释放 一氧化氮 前列环素 内皮源性超极化因子 缓激肽AngIIAngII ACEI ACEI保护内皮细胞功能Ang Ang 第31页/共59页ACE、Ag 在心脏中的作用（1）正常心脏受损心脏心肌细胞产生肾素心肌细胞很少ACEACE第32页/共59页ACEACE、Ag Ag 在心脏中的作用（2 2）纤维化收缩细胞凋亡肥大心肌Ag Ag 第33页/共59页ACEACE、Ag Ag 在心脏中的作用（3 3）第34页/共59页A

20、CEACE、Ag Ag 第35页/共59页 对对ACEIACEI作用特点的认识变作用特点的认识变化化血管保护作用降压降压血管保护作用SAVE、SOLVDAIRE、GISSI-3、 HOPE、EUROPA等第36页/共59页蒙诺降压、调脂抗硬化蒙诺降压、调脂抗硬化全程干预冠心病全程干预冠心病第37页/共59页COCO2 2 (-(-) ) (CH(CH2 2) )4 4P P CHCH2 2 CO CO N NCOCO2 2(-)(-)O O(-) (-) O OCHCH2 2CHCH2 2 CHCH CHCH CO CON NCOCO2 2(-)(-)CHCH3 3CHCH3 3 (-) (-

21、) S SCHCH2 2 CH CH CO CO N NCOCO2 2(-)(-)依那普利拉依那普利拉ZnZn+福辛普利拉福辛普利拉+ +血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶 卡托普利卡托普利分类分类巯基巯基羧基羧基膦酸基膦酸基Ondetti, 1988.Ondetti, 1988.第38页/共59页Zannad et al. Am J Hypertention 1996;9:633-643.蒙诺降压调脂有效控制主要心血管危险因素70%60%50%40%30%20%10%0%谷峰比T/P 蒙诺 雷米普利 西拉普利 依那普利 赖诺普利 苯那普利 培哚普利 JNC-7 推荐 1-2 次/天 JNC-7

22、 推荐 1 次/天64%51%51%48%40%35%56%蒙诺谷峰比最出色的ACEI，真正一天一次第39页/共59页1818例原发性高血压患者服用蒙诺例原发性高血压患者服用蒙诺20mg qd20mg qd治疗治疗6 6周，治疗前、后周，治疗前、后2424小时动态血压趋势图小时动态血压趋势图Cooper et al,1993.Cooper et al,1993. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 2422 24180180160160140140120120100100808060 60 基线收缩压基线收缩压基

23、线舒张压基线舒张压治疗后收缩压治疗后收缩压治疗后舒张压治疗后舒张压血压血压(mm Hg)(mm Hg)第40页/共59页蒙诺组蒙诺组(63例例) 苯那普利组苯那普利组(61例例)第二周 23.8%(15) 14.8%(9)第四周 36.5%(23) 29.5%(18)第六周 60.3%(38)* 44.3%(27)第八周 71.4%(45)* 54.1%(33)* 两组间比较P0.05, k2=3.319 * 两组间比较P0.01, k2=4. 19上海福辛普利协作组。124名轻中度高血压病人随机口服蒙诺或苯那普利5-20mg/天，治疗8周。降压显效率优于苯那普利第41页/共59页蒙诺，降低血

24、清总胆固醇水平蒙诺，降低血清总胆固醇水平0.500.250.00-0.25-0.50-0.75-1.00较基线的改变较基线的改变(mmol/L)基线3周 双盲12周 洗脱6周安慰剂(n=9)蒙诺10mg/天(n=17)蒙诺治疗：相比安慰剂，p0.05相比基线，p0.01蒙诺对血清总胆固醇的影响第42页/共59页蒙诺，有效降低蒙诺，有效降低PAI-1PAI-1水平水平Fosinopril Versus Amlodipine Comparative Treatments Study.Circulation. 2002;105:457. 151050-5-10-15PAI-1变化 ng/ml蒙诺40

25、mg 20mg氨氯地平5mg 10mgp值趋势 =0.024蒙诺40mg vs. 氨氯地平10mg p=0.029第43页/共59页蒙诺，减慢动脉粥样硬化进程蒙诺，减慢动脉粥样硬化进程Effect of fosinopril sodium on early carotid atherosclerosis in diabetic patients with hypertension. J Med. 1997;28(5-6):371-80.16%12%8%4%0%蒙诺饮食控制第44页/共59页Plaque Hypertension Plaque Hypertension Lowering Lowe

26、ring Lipid Italian Study Lipid Italian Study (PHYLLIS)(PHYLLIS)第45页/共59页PHYLLISPHYLLIS：研究目的 在高血压和高胆固醇血症患者，前瞻性、随机、双盲、双模拟比较转换酶抑制剂福辛普利、降脂药普伐他汀是否比噻嗪类利尿剂能更有效地逆转颈动脉内膜中层增厚。第46页/共59页PHYLLISPHYLLIS：入选对象 意大利1313个中心，入选高血压、高胆固醇血症和颈动脉粥样斑块同时并存患者508508例。 年龄45-7045-70岁 SBP 150-210/DBP 95-115 mmHgSBP 150-210/DBP 95-

27、115 mmHg LDL-C 160-200 mg/dl LDL-C 160-200 mg/dl T Tmax max 1.3-4 mm(1.3-4 mm(斑块定义) )第47页/共59页PHYLLISPHYLLIS：试验设计：试验设计随机双盲，随机双盲，2 2 2 2阶乘阶乘HCTZ 25mgHCTZ 25mg + Fosinopril Placebo + Pravastatin Placebo + Fosinopril Placebo + Pravastatin PlaceboHCTZ Placebo + HCTZ Placebo + Fosinopril 20mgFosinopril 2

28、0mg + Pravastatin Placebo + Pravastatin Placebo HCTZ 25mgHCTZ 25mg + Fosinopril Placebo + + Fosinopril Placebo + Pravastatin 40mgPravastatin 40mgHCTZ Placebo + HCTZ Placebo + Fosinopril 20mgFosinopril 20mg + + Pravastatin 40mgPravastatin 40mg第48页/共59页PHYLLISPHYLLIS：治疗随访 血压控制目标： 140/90 mmHg 如果血压未达标：加

29、服Adalat GITS 30-60mg/d 平均治疗随访32月第49页/共59页PHYLLISPHYLLIS：试验终点主要终点：IMT(IMT(CBMCBMmaxmax) )差值次要终点：颈总动脉和分叉部IMT(MIMT(Mmaxmax) )差值 致死和非致死事件 ABPMABPM 代谢改变第50页/共59页PHYLLISPHYLLIS：蒙诺具有独立的降低：蒙诺具有独立的降低LDLLDL抗动脉抗动脉 粥样硬化作用粥样硬化作用 BP LDL-C 10mg/dl 40mg/dl 40mg/dl HDL-C CBMmax 0.01mm/年年 颈总颈总Mmax 分叉部分叉部Mmax HCTZ Fosin