临床试验知情对策论文

1、关键词临床试验知情同意对策摘要对目前临床试验中存在的知 情同意主体行为失范、 告知与知情过程流于形式、 知情同意书存在缺 陷以及签署欠规范等问题进行分析 , 提出规范知情同意的对策加强教 育与培训 ,规范主体行为 ; 建立监管体系 , 实施三级质控 ; 提高伦理审 查质量 , 完善监督检查 ; 开展试验质量评价 , 制订奖惩措施 ; 完善临床 试验立法 ,实现法制化管理。临床试验以人体为研究对象 , 目的是评价新药、医疗器械、诊断 试剂等的临床应用价值、安全性 , 确定最佳使用方法。试验过程可能会给受试者带来不同程度的不良反应和不便 , 包括 对身体、心理上的影响。保护受试者的权益是临床试验的

2、首要问题 , 而知情同意是主要措 施之一。一、知情同意的现状分析随着科学技术的迅速发展 , 新药物、新 技术层出不穷 ,临床试验的数量不断增加 , 国家的监管力度不断加大 , 规范化要求越来越高 , 并逐步与国际接轨。1999年我国正式颁布了药物临床试验质量管理规范 , 。 明确规定受试者必须在充分了解试验情况、自愿确认同意参加 , 并签署经过伦理委员会审查的知情同意书后 , 才能进入临床试验。尽管按规定我国各临床试验机构都已执行书面知情同意 , 伦理委 员会和管理部门对此环节也进行了监管 , 但在实际工作中仍存在一些 问题。11 主体行为失范。履行告知义务的主体是研究者或其指定的代表 , 向

3、受试者告知的 内容至少包括说明临床试验属于试验性质 ; 试验目的、过程与期限 ; 检查操作的内容与次数 ;可能被分到试验的不同组别 ; 可能承受的风 险与预期的受益 ;可供选用的其它治疗方法 ; 受试者的权利与义务等。但在实际操作中 ,由于 1 研究者和受试者的临床试验知识信息存 在严重不对称 , 受试者对试验知识信息的获得基本上依赖于研究者 , 研究者对试验信息的绝对支配权使他们为了自身需要向受试者传播 对自己有利的信息 , 隐瞒对受试者不利的信息 , 从而影响受试者的决 策;2 自我保护的主观期待使部分研究者将知情同意视作免责手段;3对知情同意的本质和重要性缺乏认识。所以 , 有些研究者不

4、遵守法律规范 , 不完全或不正确履行告知义 务, 如告知不充分、不准确、不通俗易懂、不及时 ,告知对象或告知信 息错误等 , 这些做法与知情同意的本质及功能相去甚远。享受知情同意权的主体原则上为受试者 , 但对无行为能力的受试 者和儿童 , 可以是其法定监护人。有些研究者忽视对具有部分表达自我意愿能力的智障患者和儿 童履行告知义务 , 这不符合伦理原则。有时享受知情同意权的主体也会出现行为失范 , 曾有受试者出于 免费目的 ,隐瞒实际年龄 ,出现不良反应后产生医患纠纷 , 所以, 研究 人员应要求受试者提供实际年龄的证明 , 如身份证等。12 知情同意书存在缺陷。内容不全面、不详细是知情同意书

5、较常见的问题对参加试验的益处叙述多 ,对风险的叙述避重就轻 , 阳性对照药 的风险常被遗漏或过于简单 ,不明确说明可能进入安慰剂组 ; 对受试 者发生与试验药物有关的严重不良事件可获得的治疗、 保险赔偿、 经 济赔偿等细节未详细说明 ;使用过分乐观的词语 , 如对某病有较好的 疗效、毒理学研究显示该药有良好的安全性 ,对受试者产生误导 ; 过多 地阐述研究内容 , 使用较多的专业术语 ,而对受试者的权益告知不充 分。究其原因主要是 1 研究者对临床试验可能发生的不良反应认识 不足 ;2 担心受试者有顾虑而拒绝参加 ;3 申办者担心增加试验经费。知情同意书的另一个问题是由于没有明确规定统一的格式

6、和标 准,知情同意书五花八门 , 一式三联 ,一式两联、甚至一联的都有 ; 有的 缺少受试者和研究者的电话号码栏目。13 告知与知情过程流于形式。 知情同意是医患之间交流沟通的过程 , 而不是形式。如果研究者违背操作规范 , 不遵守充分告知、完全理解、自主选 择的原则 ,给受试者造成伤害 , 且不良行为与伤害后果之间有必然联 系, 即便获得受试者签署的知情同意书 , 也不能免除法律责任。有些研究者将知情同意简单地看成是获得一张签名同意书 , 与受 试者缺少沟通 ,或告知时使用专业术语 ,报喜不报忧 , 对受试者的权益 叙述不够 ,解答问题含糊不清 , 不留下充裕的时间给受试者提问和考 虑,或干

7、脆让其自己阅读 , 然后要求签字。有的研究者不注意方式、 方法,态度生硬 ,告知与知情过程无个体针对性。由于医药知识缺乏 ,面对突如其来的知情同意书 , 受试者难免会 茫然失措, 如果不顾及心理因素 ,急于求成 ,容易引起受试者对知情同 意的反感。因此, 研究者在知情同意过程中 ,应耐心解释受试者的提问 , 告知 其参加试验是自愿的 , 可以拒绝参加或在试验的任何阶段随时退出试 验而不会遭到歧视或报复 ,其医疗待遇与权益不会受到影响 , 以消除 疑虑。14 知情同意书的签署欠规范。 知情同意书的签署主要存在以下问题 1 违背知情同意书签署的 程序。有的研究者先口头说明 , 让受试者进行筛选检查

8、 , 符合入选条件 后再签署。2 不给受试者已签署的知情同意书副本。3 知情与告知主体签字不全。对具有部分行为能力的受试者 , 只有法定监护人签字 , 没有受试 者手印, 或只有手印而没有法定监护人或见证人签字。研究者忘记签字和留下联系电话。4 研究者与受试者签字日期不在同一天。5 对涉及临床试验的新信息 , 研究者常忽视必须再次取得受试者 的同意。出现以上问题主要是研究者对知情同意缺乏认识 , 主观上不重视 , 对保障受试者权益的观念淡薄 , 对和相关法规的深刻内涵没有掌握 , 对知情同意的程序不熟悉。二、对策 21 加强教育与培训 , 规范主体行为。加强对研究人员的职业道德教育 , 开展关

9、注生命、关爱病人主题 教育活动 ,强化以人为本的服务理念。时刻牢记受试者的权益、 安全和健康必须高于对科学和社会利益 遵守赫尔辛基宣言和人体生物医学国际道德指南中规定的原则。加强、相关法律、法规及临床试验前的培训 , 要求管理者、研究 者及稽查、监查人员不断深化对实质和精髓的理解 , 正确理解知情同 意的本质在于维护受试者的健康权益和自主权益 , 而不是逃避责任的 手段。注重培养医务人员的沟通意识和技巧 , 增强语言交流的灵活性和 亲切感 , 充分考虑受试者的心理及感受 , 为其提供表达自我情感的机 会, 充分体现人文关怀。为避免研究人员的随意性 , 应制定操作性较强的知情同意程序 , 并要求

10、研究人员签署承诺和声明 ,以确保行为规范 , 保障受试者权益。加强临床试验相关知识的宣传 , 在医院宣传栏以及报纸、杂志、 电视、网络等媒体普及内容 ,让受试者了解临床试验的科学性 , 正确理 解并监督知情同意书的签署。22建立监管体系 , 实施三级质控。 赫尔辛基宣言、对人体试验中的知情同意和受试者的权益保 障已有明确规定 , 各医疗机构也制定了相关的管理制度、操作规范 , 但实际上并不能完全真正实施。制度经济学表明 , 如果一种机制为了达到某种目标被设计出来却 无法完全实现 , 那么就需要附加一种额外的实施机制。各级主管部门应建立监管体系 , 加强对临床试验质量的监督检查。 国家卫生行政部

11、门和药品监管部门进行宏观监管 , 开展常规检查、 有因检查和跟踪检查。医疗机构应成立质量管理小组 , 对知情同意的执行情况进行现场 检查或向受试者进行电话查询 , 实行机构办公室、专业负责人、专业 质控人员的三级质量控制。检查知情同意过程和知情同意书的签署是否规范 , 对存在问题及 时反馈, 并提出改进措施 , 要求及时整改 , 确保受试者的权益得到保障。23提高伦理审查质量 , 完善监督检查。不可否认 , 我国部分医疗机构的伦理委员会发展较快 ,审查能力 较强。但仍有部分机构伦理委员会缺少医学伦理学专业人士 , 兼职人员 较多, 部分委员缺乏医学伦理学的基本知识和伦理审查经验, 影响伦理审查

12、质量。因此, 必须对伦理委员会委员进行医学伦理学基本知识、伦理审 查原则、国际国内伦理准则和规章等内容的培训 , 及时了解国外医学 伦理的研究成果和进展 , 掌握医药新技术的相关知识 , 加快专业人才 队伍的建设与培养 , 提高伦理委员会的工作实践能力。建立规范性、操作性强的伦理审查程序 , 完善伦理委员会管理制 度, 制定利益冲突的防范和管理机制 , 确保伦理审查工作的独立性和 透明度,提高伦理审查质量 , 杜绝不规范的知情同意书。机构伦理委员会的职责之一是对已批准的研究进行监督和检查 , 及时处理受试者的投诉和不良事件。因此,伦理委员会需要完善针对临床试验的监督检查制度, 重点监督检查受试

13、者的权益保护和知情同意书的签署 , 对违规者执行干预 措施, 必要时取消其研究资格。建立和完善受试者投诉、不良事件处理制度 , 热心接待来访者和 来信,认真听取意见 ,及时给予答复。24 开展试验质量评价 , 制定奖惩措施。临床试验机构的质量管理小组应制定质量评价细则 , 对研究人员 的行为过程、行为结果及受试者的满意度等进行客观、公开、公正的 评价, 管理人员可通过现场检查、问卷调查、电话或信函调查和接待 投诉等方法收集信息 ,坚持实事求是、科学分析的原则 , 将评价结果进 行优劣区分 , 及时与当事人沟通 , 确定改进目标。制定和落实奖惩措施 , 以促进质量改进。25 完善临床试验立法 ,

14、 实现法制化管理。我国执业医师法、 医疗事故处理条例等针对知情同意已 做出了相关法律规定 , 虽对保障受试者的权益也有明确规定 , 但没有 规定相应的法律责任。目前,我国尚无一部系统的关于药物临床试验的管理法律, 对申办者和研究者的行为缺少法律约束力。此方面可以借鉴国外的经验 ,制定临床试验的法律法规 , 以法律 手段保证受试者权益。首先,明确民事法律责任 , 区分合法行为与违法行为的民事法律 责任, 对未经受试者同意 ,或试验中擅自更改试验方案等违法行为所 造成的损害 , 应追究民事责任 ;其次, 侵犯受试者知情权的行为主体应 承担相应的行政责任 , 给予相应的行政处罚 ; 最后,对严重侵犯

15、受试者 知情权、违反人类伦理、严重损害受试者人身的违法行为 , 按刑法的 规定追究责任人的刑事责任。以此实现对临床试验的法制化管理。参考文献 1 田少雷药物临床试验与 北京北京大学医学出版 社,20031072 国家食品药品监督管理局药物临床试验质量管理规范 中华人民共和国国务院公报 ,2004733-463 万慧进人体实验失范 原因分析及对策 医学与哲学人文社会医学版 ,2006,27331-324 中 华人民共和国卫生部涉及人的生物医学研究伦理审查办法试行 中 华人民共和国卫生部公报 ,2007242-465 高秦伟药物临床试验中受 试者知情权的保护 中国处方药 ,2007,66937-3

16、8本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症 肺 炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重症监护病房（intensive care unit ,ICU）内获得的肺炎、

17、呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康护 理（医疗）相关性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

18、【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质 （含肺泡壁即 广义上的肺间质 ） 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率3

19、0次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ； 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美国感染病学会 （ IDSA） 制订了新的社区获得性肺炎治 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数（PaO

20、2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范围 ： 在 90d 内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要

21、应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%70%。

22、呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症

23、。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。 呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡 率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确 诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP

24、约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占 3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同

25、感染, 特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见,33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。

26、 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症,此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约 15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床

27、上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。 胸部X线表现为支气管肺炎， 约1/4呈肺叶或肺段实变 影,很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少,低氧血症,胸部 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特

28、征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。 PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外,可以考虑侵入性检查,包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样 以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml，婴儿和儿童 0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。 24 小时内采血标本 3 次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时， 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高， 重症肺炎时每一位病人都应行血培养， 这对指 导抗生