安全监理表格

1、.1、安全监理工作台账资料一览表序号台账目录分类台账一、安全监理工作体系管理资料1、组织机构；2、职责权限；安全监理工13、工作程序；作职责4、工作制度， 岗位职责。基坑、排架体系、重大危险源特殊类脚手架、2 工 程 安 全 监 塔吊、升降机、理实施细则吊装机械等安全监理实施细则二、安全监理工作资源管理法律法规清有效法律、法规、单规范、标准清单监理设施、设施、设备配置1设备清单、清单资质、资格安全监理人员从专业证书业岗位证书、安全教育卡安全工作文施工过程中与安2全工作相关的文件、通知件、通知三、安全监理工作内部资料管理施工单位安保体安全生产保系组织机构、职责权限、工作程证体系资料1序和制度、外

2、审事故报告资认证证书料事故快报表，事故处理有关文件施工组织设施工方案审批报计 专 项 方审表包括危险源2案，应急救方案。援预案事故应急预案具体内容安全监理主要工作依据总监对项目的安全监理工作安全监理工作组织体系明确现场安负责，确定监理人员，明确全监理人员是否经教育培训，持证工作职责，170 号文件第二上岗条及作业指导书对 5m 以上的深基坑、连续排架面项目部根据本工程的施工特积 100 以上模板及支撑架体、特点编制监理实施细则应包含殊类脚手架等、大型机械设备根据170 号文安全监理具体措施本工程特点应单独编制安全监理实第三条施细则项目部存放的相应法律、法规、标安全监理工作配置有关法准书刊、设施

3、、设备具体实物。安律、法规、规范和标准清单、全监理人员上岗证，项目部全体监设备设施清单、监理部安全理人员上岗前进行安全教育、建立监理工作指导书岗前教育卡市、区安质监总站文件、监理公司上级部门各类通知文件作业文件、业主有关文件通知指导书督促施工单位建立安保体系、何时内审、何时通过外审发证，16 个要督促施工单位建立健全施工素责任人落实情况、 到位情况。（参现场安全生产保证体系： 170照施工现场安全生产保证体系号文第二十条第（四）点，内部培训安全监护员，小型机械操伤亡事故报告制度安全生作人员， DGJ08 9032003 执行）， 产手册施工单位或监理人员一旦发生伤亡事故及时报告上级部门审查地下

4、工程、模板工程、吊装工审核施工单位编制施工组织程、施工有电、特殊类脚手架、塔设计、安全技术措施及高危吊、人货电梯、井架等专项安全方作业安全施工及应急救援预案，明确施工单位上级部门总工审案 170 号文第四条第（五）批后，监理项目部再进行审核点整理文档.序号台账目录分类台账具体内容安全监理对危险性较大工程编制重大危险源计划， 被列入的的计划、对危险性3对危险性危险源方案审批， 实施前交底记较大工程监控记较大工程录，旁站记录、实施后验收，使录、交底记录、旁的工作用时检查每天不少于一次站监理工作资料定期检查定期检查制度，联建立定期检查制度， 检查中发现资料，监隐患、违反强制性标准开具联系4系单、整改

5、单、停理联系单单、整改单、停工单，施工单位工令、处罚单及封/整改单/拒不整改的是否向安全监督部闭资料处罚单门报告5安全监理塔吊、电梯、井架模板、塔吊、人货电梯、井架、机械设备附着式脚手架报验附着式脚手架落地脚手架、 吊篮验收资料资料， A2、 C2；脚手架、 模板支撑等必须报验核落地脚手架安装：查，挂验收合格牌使用情况的记3 610；模板支安录装： 3 6 14监理日记中应明确对高危作业如：排架、吊装塔吊6高危作业检查名监理日记装拆等检查情况在监理日记中称、部位存在的问体现题记录安全监理根据施工现场本月安全生产情7况的评述、本月小结、下月打算月度汇报安全监理月报的安全监理月报上报受监安监资料站

6、每次召开三方会议记录参加人8现场会议各类会议纪要资料员、时间、地点、内容。第一次纪要会议必须向施工单位交底明确监理工作流程及具体内容四、安全监理工作外部资料管理（续表）安全监理主要工作依据安全监理人员对重大危险源的关键工序实施现场跟班监督检查 170 号文第五条第（五）点在日常巡视检查定期安全检查，发现严重违反强制性标准和施工方案，存在安全事故隐患，开具隐患通知单170文第五条第（一） 、（四）点复核施工单位对施工机械安全设施的验收手续170 号文第五条第（四）点对施工过程中高危作业进行巡视检查，每天不少于一次170 号文第五条第（二）点每月向工程受监安监站报告工地安全生产情况 170 号文第

7、六条条第（三）点定期召开由业主、监理、施工三方会议，协调现场具体工作，作业指导书123工程开工到竣工所安全协议涉及到的各项安全协议书，总包协议书复印件，分包协议汇总表专 业 分专业分包、劳务分包、劳务包、资质等级、营分包审查业执照安全生产许资料可证项目部管工程项目部管理人理人员及员名册现场涉及的名册特种作业人员名特种作业册，安全监护，中人员上岗小型机械作业人员证资料名册本工程施工承包单位有几家签订安全协议书，甲、乙双方履行的签盖手续， 协议书中的安全员是否在现场， 协议书应收集留存审查几级资质， 重视的施工范围是否超越相应资质等级， 是否有审查记录特种作业持有效证上岗， 一般有效期为两年， 复

8、核施工单位上岗证汇总表，塔吊人员配备为三人，上下起重指挥两人，司机一人协助建设单位与施工总承包单位签订安全协议书 170 号文第四条（一）点审查专业分包和劳务分包单位资质 170 号文第二十条第（二）点审查特种作业：电工、电焊工、架子工、井架提升工、塔吊司机、起重指挥、爆破工等持证情况 170 号文第四条第（三）点整理文档重大危险被列入的重大危险源作业安4源在施工前安全交全交底资底及验收资料料.根据施工特点列入的重大危险源，督促施工单位有关人员进行针对性交底， 交底人与被交底人履行签字手续（危险源列入安2 1/T 表），实施后进行验收记录，挂验收合格牌后使用督促施工单位做好安全交底工作 170

9、 号文第四条第 （六）点，作业指导书2、施工机械、安全设施验收核查表工程名称编号监理单位：根据本市建设工程安全监理工作要求工程的施工机械、施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将报送给你们，请查收。附件：施工承包单位项目负责人：日 期：监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报整理文档.总监理工程师：安全监理人员：日期：日期：本表式一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。3、安全监理联系单工程名称：编号：安全监理人员（签章）：年月日时分总监理工程师（签章）：整理文档.年月日时分抄报：抄报：4、危险性较大工程施工作业现场巡

10、视检查记录工程名称：编号：巡视的工程现场部位：总承包单位分包单位到达时间日时分离开时间日时分检查的范围、内容、项目发现现场违章及隐患记录专业监理工程师 / 安全监理员日期处理意见：整理文档.现场监理机构（章）：总监理工程师（代表）：年月日5、安全监理专题报告工程名称：编号：致：事由：内容：整理文档.现场监理机构（章）：抄报：总监理工程师（代表）：抄报：年月日6、高危险施工作业安全旁站监理记录表工程名称：编号：日期天气工程地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现情况：（违章与隐患）处置情况：整理文档.备注：（险肇及事故的报告、突发事件的应急处置）施

11、工企业：监理企业：项目经理部：项目监理机构：安全员（签字）：旁站监理人员（签字）：年月日年月日7、工程险肇及事故报告单工程名称：编号：兹于年月日时，在发生的险肇及事故险肇及事故经过：险肇及事故性质：险肇及事故原因：事故人员伤亡：整理文档.事故造成经济损失：事故后采取措施：初步处理意见：附件：险肇及事故调查详细资料。总承包施工单位报告人（签字） ：日期：年月日监理单位收件人（签字） ：日期：年月日8、施工组织设计（专项方案）报审表工程名称：编号：致：我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（专项施工方案） 的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：承包单位（章）项目经理

12、日期整理文档.专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师日 期9、专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底核查汇总表工程名称：施工承包单位：施工机械安全设施备 注安全监理方案审批手续完全交底验收手续验收手续（检查日期）（完整不完整）已未（有无）（有无）总包对分包单位1 进场安全总交底2 地下工程3 模板工程4 吊装工程5 施工用电6 脚手 架整理文档.7 塔式起重机8 施工升降机9 井架、龙门架10 其他机械11 装饰工程12 拆除爆破总监理工程师安全监理人员：日期：年月日日期：年月日10、安全监理日记年月日工程项目名称施工部位施工单位项目负责

13、人气象情况安全监理工作整理文档.施工现场安全状况处理意见安全监理人员：总监理工程师：工程第期（总期）11、安全监理工作月报200年月日至200年月日整理文档.安全监理员：总监理工程师：建设驻地代表：200年月日报出月报目录1、工程概况2、当月风险源、风险点罗列及控制预防措施3、本月存在主要安全问题、隐患及处理情况4、安全监理状况5、施组危险性较大作业、 专项施工方案程序控制6、危险性较大作业现场动态控制情况7、总包及各分包管理状况整理文档.8、环境保护及监理达标情况9、工程现场施工安全控制情况10、文明工地、标准化管理情况11、季节性防护、应急预案及救援情况12、突发事故、事件处理报告13、开

14、具隐患整改通知书和施工合同安全生产责任违约经济扣款通知单情况14、安全资金投入管理民工保险情况15、上月月报、安全例会中提出问题在本月消项情况16、下月工作计划与打算17、其他说明1、工程概况整理文档.2、当月风险源、风险点罗列及控制预防措施3、本月存在主要安全问题、隐患及处理情况4、安全监理状况（人员到位、发现隐患、指令整改、及时消项、巡视旁站、例会制度）5、施组危险性较大作业、 （专项施工方案）程序控制（编制审批程序、专家论证审查、安全技术措施落实）整理文档.6、危险性较大作业现场动态控制情况（基坑、盾构进出洞、地下暗挖、高大模板与脚手架、起重吊装、拆除、潜水作业）（开挖令、浇捣令、拆模令

15、、吊装令、高危作业令）7、总包及各分包管理状况（三类人员资质、持证上岗、安全生产许可、安保体系建立、健全、运行、现场管理）8、环境保护及监测达标情况（同边建筑、构筑物、道路、各类管线、外电防护、文物、绿化、工地围护）9、工程现场施工安全控制情况（大临设施、临时用电、机械设施、施工脚手、危险物品、消防、“三宝四口”、临边防护）整理文档.10、文明工地、标准化管理情况（“七牌二图”、“五小设施”、危险作业告示、警示标志、噪声、扬尘、排水排污、卫生防疫、职业健康）11、季节性防护、应急预案及救援情况（防汛防台、抗暴雨、强对流天气、防暑降温、防冻保温、节假日安排）12、突发事故、事件处理报告（包括；扰

16、民投诉、媒体曝光、信访、上访、回访处理情况）13、开具隐患整改通知书和施工合同安全生产责任违约经济扣款通知单情况整理文档.14、安全资金投入管理、民工保险情况（建设工程施工现场安全生产措施费用落实）15、上月月报、安全例会中提出问题在本月消项情况16、下月工作计划与打算（重点、难点、特点、关键控制点）17 其他说明（问题、困难、要求、反映）12、工程开工 / 复工报审表工程名称：编号：整理文档.致：（监理单位）我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工 / 复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/ 复工指令。附： 1、开工报告2、（证明文件）承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理

17、机构总监理工程师日期13、分包单位资格报审表整理文档.工程名称：编号：致：（监理单位）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附： 1、分包单位资质材料：（安全生产许可证及人员证书复印件）2、分包单位业绩材料。分包工程名称（部位） 工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合计承包单位（章）项目经理日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师日期整理文档.14、监理工程师通知单工程名称：编号致：事由：内容：承包商负责人

18、（签章）年月日时分抄报：抄报：项目监理机构总/ 专业监理工程师日期整理文档.注：可有于安全监理15、监理工程师通知回复单工程名称：编号致：（监理单位）我方接到编号为的监理工程师通知后， 已按要求完成了工作，现报上，请予以复查详细内容：承包单位（章）项目经理日期复查意见：项目监理机构总/ 专业监理工程师日期整理文档.注：对安全监理指令书可用此单回复16、工程暂停令工程名称：编号致：由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：整理文档.项目监理机构总/ 专业监理工程师日期整理文档.17、安全监理现场会议备忘录工程名称会议主题日期：地址：开始时

19、间：结束时间：参监理单位：建设单位：加施工单位：其他人员：人抄送：记录整理人：本次会议备忘录正文共附页。总监理工程师：整理文档.18、危险性较大分部、分项工程安全监理工作计划、实施情况一览表单位工程分部工程分项工程工程进度危险源风险点罗列安全监理计划安全监理实施情况备注整理文档.安全监理人员：年月日总监理工程师：年月日19、危险性较大的分部分项工程安全监理信息汇总表工程名称施工总承包企业专业分包单位日期年月日编号序在监项目分部(专项施工方案)情器材主要合格证和进度工程量线号分项工程名称况况质量检测报告资质证书安全生产许可证节点环境风险1 深基坑支护2 深基坑降水3 深基坑开挖4 水平钢筋砼构件模板支撑系统5 起重吊装6 落地 、升降 、悬挑脚手架7 较高室内脚手和操作平台8 吊蓝9 深沟槽10 桥梁、高架道路11 区间隧道、顶管12 特种设备（盾构机）（架桥机）13 地下暗挖(旁通道 泵房)14 水下、水上高危作业15 拆除