成果汇报2[恢复]

1、守望圈成果汇报减少 PICC感染发生率南通大学附属医院化疗二病区南通大学附属医院化疗二病区 刘小曼刘小曼品管圈组成品管圈组成 部门：肿瘤科2病区组圈时间：2013年05月01日圈名：守望圈指导老师：谢玉娟辅导员：金小红圈长：刘小曼圈员：沈玮玮 朱 佳 单静雯 韩彬彬 龚胜男 陈维佳 管 玲 张 洁圈员简介及分工圈员简介及分工圈成员职称学历年龄本专业时间分工金小红主管护师本科3615年监督、 指导、培训刘小曼主管护师本科339年计划 、 领导、组织 、培训沈玮玮护师本科306年记录、协调、配合其他成员 朱佳护师大专286年资料收集汇编、数据统计单静雯护师本科253年文献查阅、表格设计、资料汇编龚

2、胜男护师本科243年文献翻译、资料收集韩彬彬 护师本科244年记录、整理资料陈维佳护师大专264年会场安排、物品准备、拍照管玲护士大专243年资料收集、通知、数据统计张洁护士大专243年拍照、录像、会场安排4圈名选定圈名选定 圈名选定票数 排名 提议人 选定同心圈72朱佳彩虹圈25沈玮玮星语圈54单静雯守望圈81刘小曼 天使圈63管玲选定规则：每名圈员可选选定规则：每名圈员可选13个自己比较喜欢的圈名，共个自己比较喜欢的圈名，共10名圈员（包名圈员（包括圈长）参与投票，然后根据每个圈名的得票数多少排名，排名第一者括圈长）参与投票，然后根据每个圈名的得票数多少排名，排名第一者选定为我们的圈名选定

3、为我们的圈名5圈名圈名-守望圈守望圈v用我们的双手守护病人用我们的双手守护病人v我们用爱心、诚心、细心、耐心、恒我们用爱心、诚心、细心、耐心、恒心为病人提供最优质的护理服务心为病人提供最优质的护理服务v我们的梦想是给病人带来生命的希望我们的梦想是给病人带来生命的希望圈徽圈徽代表PICC代表医生护士代表病人及家属我们医务人员和病人家属相互守望着导管，用心呵护着导管 成果汇报内容成果汇报内容目标设定目标设定主题设定主题设定选题理由选题理由计划拟定计划拟定现状把握现状把握特性要因特性要因拟定对策拟定对策对策实施对策实施主题设定主题设定小组成员共提出5个需要解决的质量问题v1、减少、减少PICCC感染

4、发生率感染发生率v2、减少化疗药物外渗发生率、减少化疗药物外渗发生率v3、减少住院病人跌倒坠床发生率、减少住院病人跌倒坠床发生率v4、提高住院病人腕带使用率、提高住院病人腕带使用率v5、加强护理文件书写正确率、加强护理文件书写正确率主题设定主题设定v本圈圈员使用头脑风暴法，充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力，采用5,3,1打分标准选定主题。v评分在上级领导重视程度、方案可行性、方案迫切性、圈员能力四个方面进行。评分说明评分说明评价说明分数 上级重视程度可行性迫切性圈员能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决咨询解决选题理由选题理

5、由对医院而言对医院而言 提提供优质护理服供优质护理服务，措施医院务，措施医院护理水平不断护理水平不断提高，有利于提高，有利于医院的发展医院的发展享受安全的优享受安全的优质护理服务，质护理服务，减少患者的住减少患者的住院期间的费用院期间的费用提升护士形象提升护士形象，减轻工作压，减轻工作压力，提高患者力，提高患者满意度满意度患者患者医院医院护士护士评分结果评分结果上级重视程度可行性迫切性圈能力名次综合评定选定减少PICC感染发生率504846281172*减少化疗药物外渗发生率424040282150加强护理文件书写正确率20221824484降低住院病人跌倒坠床发生率21232226392提高

6、腕带使用的规范题产生背景主题产生背景v经外周静脉置人中心静脉导管(PICC)以其操作简单、留置时间长等优点，在临床上广泛应用v国内外有研究报道，深静脉置管导管性败血症发生率为1.027.0，局部皮肤的感染率4.0-45，局部皮肤感染和败血症是PICC的主要并发症v我科2013统计感染发生率为11.6% 相关文献支持相关文献支持v焦静，刘华平PICC相关血行感染的预防及管理中国护理管理，2008，8(1)：67-69v张敏，赵润平中心静脉导管相关性感染的高危因素分析与对策护理实践与研究，2012，9(14)：127-128v红玲，倪杰PICC导管相关性感染的危险因素Lo

7、gistic多元回归分析护理实践与研究，2010，6(10)：7-9v杏迪外周中心静脉置管导管相关性感染的相关因素分析及对策中华医院感染学杂志，2012，22(16)：3497-3498导管相关性感染导管相关性感染v判断标准：判断标准：v导管病原菌定植：指导管尖端，皮下部分或接头导管病原菌定植：指导管尖端，皮下部分或接头处定量半定量培养，确认有微生物生长处定量半定量培养，确认有微生物生长v隧道感染：指导管出口部位沿导管隧道的触痛，隧道感染：指导管出口部位沿导管隧道的触痛，红斑和（或）红斑和（或）2cm的硬结，伴或不伴有血行感的硬结，伴或不伴有血行感染染v出口部位感染：指置管穿刺点出口部位感染：

8、指置管穿刺点2cm内的红斑，硬内的红斑，硬结和（或）触痛，或导管出口部位的渗出物培养结和（或）触痛，或导管出口部位的渗出物培养出微生物，伴或不伴有血行感染出微生物，伴或不伴有血行感染v导管相关血流感染：指除导管外无其他明确的血导管相关血流感染：指除导管外无其他明确的血行感染源，经外周血培养至少行感染源，经外周血培养至少1次结果阳性，同次结果阳性，同时伴有感染的临床表现时伴有感染的临床表现与主题相关的工作流程图与主题相关的工作流程图查看查看PICC患者是否需要置管患者是否需要置管责任护士负责置管责任护士负责置管每周维护一次每周维护一次使用普通使用普通LZZ判断判断结果结果PICC患者入院时患者入

9、院时出院出院否否是是计划拟定计划拟定我们 为了 得到 更精确 的数据 ，将 对策 实施阶段 延长了 数据收集结果分析数据收集结果分析开始时间结束时间缺失项目出口部位感染隧道感染导管定植菌感染导管血流相关性感染其他合计4月23日5月23日12863130累计百分比%40%66.70%86.70%96.70%100%v本圈在现状把握阶段本圈在现状把握阶段,利用检查表张贴于护士站利用检查表张贴于护士站,收集收集4月月23日至日至5月月23日的检查数据日的检查数据.174例例患者，发生患者，发生PICC感染者为感染者为30人次人次.现统计结果现统计结果如下表如下表:改善前柏拉图改善前柏拉图现状把握现状

10、把握-结论结论v根据根据4月月23日至日至5月月23日的检查数据表日的检查数据表明明:出口部位感染、隧道感染、导管定植出口部位感染、隧道感染、导管定植 菌感染等是造成菌感染等是造成PICC感染的主要原因。感染的主要原因。v根据根据80/20法则，最主要原因是出口部法则，最主要原因是出口部位感染、隧道感染、导管定植菌感染因此位感染、隧道感染、导管定植菌感染因此本图将改善重点定为：本图将改善重点定为： 出口部位感染出口部位感染 遂道感染遂道感染 导管定植菌感染导管定植菌感染衡量指标衡量指标v 导管相关性感染发生率导管相关性感染发生率= 某一时段导管相关性感染发生人数某一时段导管相关性感染发生人数

11、同一时段携管总人数同一时段携管总人数目标值设定目标值设定改善前导管相关性感染发生率为改善前导管相关性感染发生率为17.2%设定理由设定理由v依据选题过程中圈能力得分依据选题过程中圈能力得分,本圈能力为本圈能力为56%(评价评价后的分数为后的分数为28分分,占总分占总分50分的分的56%) 48.55%特性要因素（一）特性要因素（一）特性要因素（二）特性要因素（二）特性要因素（三）特性要因素（三）真因检查真因检查v 根据上述要因于根据上述要因于5月月24日至日至5月月30日进行真因检查，结果如下：日进行真因检查，结果如下：对策拟订对策拟订对策实施对策实施对策对策 (n)对策名称对策名称 主要因主

12、要因加强病人健康教育加强病人健康教育贴膜潮湿未及时更换，自我维护欠缺，不按时换药贴膜潮湿未及时更换，自我维护欠缺，不按时换药改善前：改善前：1.健康教育欠个性化健康教育欠个性化2.健康教育内容枯燥健康教育内容枯燥3.出院病人未加强宣教出院病人未加强宣教改善内容：改善内容：1.利用图片，案例，小讲座等多种形式向患者利用图片，案例，小讲座等多种形式向患者讲解导管相关性感染的发生机制及表现，指导讲解导管相关性感染的发生机制及表现，指导患者学会自我观察，自我防护患者学会自我观察，自我防护2.于患者床头放置温馨提示，发放手册于患者床头放置温馨提示，发放手册对策实施：对策实施：1.制作宣教小册子制作宣教小

13、册子2.责任护士根据病人制定个性化健康教育内容责任护士根据病人制定个性化健康教育内容负责人：刘小曼负责人：刘小曼 王小燕王小燕实施时间：实施时间：06.21-06.30 对策效果确认：对策效果确认：对策处置：对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施策继续实施PDA C对策实施对策实施对策对策 (n)对策名称对策名称 主要因主要因加强手卫生加强手卫生换药不规范，置管操作不当换药不规范，置管操作不当改善前：改善前：1.洗手依从性低洗手依从性低2.缺乏正确的洗手知识缺乏正确的洗手知识改善内容：改善内容：1.加强教育培训，严格掌握洗手指征和六

14、部洗加强教育培训，严格掌握洗手指征和六部洗手法手法2.加强考核，人人过关加强考核，人人过关对策实施：对策实施：1.张贴洗手步骤图张贴洗手步骤图2.培训，考核培训，考核3.科室感控加强质控科室感控加强质控负责人：沈玮炜负责人：沈玮炜实施时间：实施时间：07.01-07.10 对策效果确认：对策效果确认：对策处置：对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施策继续实施PDA C31对策实施对策实施对策对策 (n)对策名称对策名称 主要因主要因导管维护流程再造导管维护流程再造换药不规范换药不规范改善前：改善前：1.换药流程无统一化换药流程无统一

15、化2.换药流程欠规范换药流程欠规范改善内容：改善内容：1.环境准备：维护室每日循环风消毒环境准备：维护室每日循环风消毒2次次2.人物准备：洗手，戴口罩和无菌手套人物准备：洗手，戴口罩和无菌手套3.加强评估：穿刺点情况，贴膜有无潮湿加强评估：穿刺点情况，贴膜有无潮湿4.皮肤消毒正确彻底皮肤消毒正确彻底5.正确冲封管正确冲封管对策实施：对策实施：负责人：刘小曼负责人：刘小曼实施时间：实施时间：07.11-07.20 对策效果确认：对策效果确认：对策处置：对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施；策继续实施；上述规范列入标准化流程上述规范列

16、入标准化流程PDA C32对策实施对策实施对策对策 (n)对策名称对策名称 主要因主要因加强加强PICC规范化培训规范化培训换药不规范换药不规范改善前：改善前：1.年轻护士缺乏年轻护士缺乏PICC专业知识专业知识2.换药技术不熟练换药技术不熟练改善内容：改善内容：1.采用授课方式学习采用授课方式学习PICC专科知识专科知识2.学习最新的静疗指南和预防导管相关性感学习最新的静疗指南和预防导管相关性感染的新理念染的新理念3.PICC置管后维护做到人人掌握置管后维护做到人人掌握对策实施：对策实施：1.开展专题讲座开展专题讲座2.理论考核，维护考核，逐一考核人人过关理论考核，维护考核，逐一考核人人过关

17、负责人：刘小曼负责人：刘小曼实施时间：实施时间：07.11-07.20 对策效果确认：对策效果确认：对策处置：对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施策继续实施PDA C对策实施对策实施对策对策 (n)对策名称对策名称 主要因主要因建立回访制度建立回访制度换药时间间歇延长换药时间间歇延长改善前：改善前：1.出院后只回访一次出院后只回访一次2.特殊病人未加强回访特殊病人未加强回访改善内容：改善内容：1.建立建立PICC维护登记本维护登记本2.建立电话随访，每周电话随访，询问病人局建立电话随访，每周电话随访，询问病人局部情况，维护情况部情

18、况，维护情况3特殊病人给予针对性指导，特殊情况上门维特殊病人给予针对性指导，特殊情况上门维护和指导护和指导对策实施：对策实施：负责人：单静雯负责人：单静雯实施时间：实施时间：08.01-08.14 对策效果确认：对策效果确认：对策处置：对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施；策继续实施；PDA C对策实施对策实施对策对策 (n)对策名称对策名称 主要因主要因提高置管技术提高置管技术置管操作不当置管操作不当改善前：改善前：1.责任护士负责操作责任护士负责操作2.技术不能人人过关技术不能人人过关改善内容：改善内容：1.加强解剖知识的培训

19、加强解剖知识的培训2.加强穿刺技能的培训，由院内静疗专家考核加强穿刺技能的培训，由院内静疗专家考核培训合格后发放资格证书，方能操作培训合格后发放资格证书，方能操作对策实施：对策实施：负责人：金小红负责人：金小红实施时间：实施时间：08.15-08.21 对策效果确认：对策效果确认：对策处置：对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施；策继续实施；PDA C对策实施对策实施v 组织圈员学习组织圈员学习PICC维护操作流程并进行考核，合格率维护操作流程并进行考核，合格率达达100%。对策实施对策实施v 向向PICC置管患者讲解出院后置管患者

20、讲解出院后PICC日常护理流程，患日常护理流程，患者及家属知晓率者及家属知晓率100% 。对策实施对策实施v 向向PICC置管患者发放置管患者发放PICC维护手册，以便于患者对维护手册，以便于患者对PICC有更好的认识。有更好的认识。对策实施对策实施对策实施对策实施v 在夏季易出汗时，采用在夏季易出汗时，采用3M透气性贴膜。透气性贴膜。效果确认效果确认 有形成果有形成果1.改善前中后数据项目改善前改善中改善后调查时间04.2305.2305.2406.1406.2108.21资料来源住院病人检查表17.20%11.20%8%效果确认效果确认 有形成果有形成果开始时间结束时间缺失项目出口部位感染

21、隧道感染导管定植菌 感染导管血液相关性感染其他合计6月21日8月21日6542118累计百分比%33.3%61.1%83.3%94.4%100%效果确认效果确认 改善前后柏拉图对比改善前后柏拉图对比53.5%效果确认效果确认 有形成果有形成果 目标达标率：目标达标率：目标达标率目标达标率= =（改善后（改善后- -改善前）改善前）/ /（目标值（目标值- -改善前）改善前）100%100% = =（8-17.28-17.2）/ /（8.85-17.2)8.85-17.2)100%100% =9.2/8.35 =9.2/8.35100%100% =110.18% =110.18% 进步率：进步率

22、：进步率进步率= =（改善前（改善前- -改善后）改善后）/ /改善前改善前100%100% = =（17.2-817.2-8）/17.2/17.2100%100% =9.2/8.35 =9.2/8.35100%100% =53.5% =53.5% 效果确认效果确认 无形成果无形成果项目改善前改善后活动成长总分平均分总分平均分QCC手法656.59092.5团队精神767.6949.41.8脑力开发696.9939.32.4沟通协调696.9959.52.6活动信心666.6959.52.9责任荣誉727.2989.82.6注：由团员 10 人评分，每项每人最高 10 分，最低1分，总分 10

23、0 分。效果确认效果确认 无形成果无形成果标准化标准化类别 流程改善 提升质量 临床路径名称：PICC维护流程标准化编号 QCC-1主管部门：肿化二病区一、目的让护理人员能够规范化的维护PICC,护理管理同质化，提高服务质量。二、使用范围 肿化二病区病房 三、操作流见图四、注意事项评估评估患者病情、年龄、置管时间、导管内置，观察穿刺点周围皮肤有无红肿热痛；准备操作者：洗手戴手套；用物准备；患者准备撕脱敷料0度或180度以穿刺点反向牵拉消毒快速手消毒液洗手，用酒精棉棒消除皮肤表面油脂、贴膜及胶布痕迹，洗三遍酒精（勿接受导管及穿刺点），再三遍碘伏(以穿刺点为中心)更换肝素帽打开肝素帽外包装，生理盐

24、水预冲肝素帽，取下原来肝素帽，酒精棉片消毒接头处至少15min，连接新的肝素帽固定：贴膜无张力自然垂放，高举平抬法固定肝素帽封管：采用脉冲式正压封管，剩下1-2CM时边推注药液边退针至头皮针记录敷料更换时间、导管内置长度五、附则1、实施日期该标准化流程于2014年08月25日正式实施2.修订依据若工作流程有所更改，则本标准随时修正评估评估准备准备撕脱敷料撕脱敷料消毒消毒换肝素帽换肝素帽固定固定封管封管记录记录标准化标准化类别 流程改善 提升质量 临床路径名称：年轻护士规范化培训标准化编号 QCC-2主管部门：肿化二病区一、目的 为使年轻护士（包括轮转护士）熟悉掌握PICC维护流程，能规范操作，提高患者满意度二、内容1.年轻护士到岗按护理部规定，安排进肿瘤病房2.PICC相关理论培训采用理论授课方式，学习PICC专科知识3.PICC维护示范带教老师对年轻护士进行现场维护示范4.PICC维护培训带教老师对年轻护士进行一对一培训，指点5.考核培训结束，进行理论和操作考核，并将成绩记入考核培训表上6.上岗考核合格者上岗，不合格者根据考核情况继续培训三、注意事项无 四、附则1.实施周