修订病毒性心肌炎351

1、病毒性心肌炎病毒性心肌炎viral myocarditis病毒性心肌炎病毒性心肌炎p了解病毒性心肌炎的病因和发病机制了解病毒性心肌炎的病因和发病机制p了解病毒性心肌炎的实验室和其他检查了解病毒性心肌炎的实验室和其他检查p理解病毒性心肌炎的临床表现和治疗要点理解病毒性心肌炎的临床表现和治疗要点p掌握病毒性心肌炎常用护理诊断、措施掌握病毒性心肌炎常用护理诊断、措施 教学要求教学要求 病毒性心肌炎病毒性心肌炎定义：定义： 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 感染性：细菌、感染性：细菌、螺旋体、立克次体、螺旋体、立克次体 非感染性：非感染性： 过敏、变态反应过敏、变态反应 化学、物理因素化学、物理因素 局灶性局

2、灶性 范围范围 弥漫性弥漫性 急性急性 病程病程 亚急性亚急性 慢性慢性 病因病因分类：分类： 引发病毒性心肌炎的常见病毒引发病毒性心肌炎的常见病毒l最常见的病毒有柯莎奇b组2-5型和a组9型病毒。其次是艾柯病毒1、3、5-9、11-14、16、17、19-22、25、29、31、33型及腺病毒，还有流感病毒、脑、心肌炎病毒、风疹病毒、骨髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒、黄热病病毒、狂犬病病毒、天花病毒等。各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎肠肠 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病

3、毒（流感病毒（a和和b型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、风疹、疱疹、麻疹、肝炎、hiv等等 病毒性心肌炎病毒性心肌炎各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎感染感染营养不良、酗酒、妊娠营养不良、酗酒、妊娠劳累、寒冷、过热、缺氧、劳累、寒冷、过热、缺氧、放射线、精神创伤等。放射线、精神创伤等。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎肠肠 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（a和和b型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、风疹、疱疹、麻疹、肝炎、hiv等等 病毒性心肌炎病毒性心肌炎l发病机制： 1

4、、急性或持续性病毒感染所致直接心肌损害； 2、病毒介导免疫损伤； 3、多种致炎细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微血管损伤等。l按免疫发病机制可将病毒性心肌炎病程分三个阶段： 第一阶段、病毒感染阶段，病毒通过呼吸道和消化道入侵； 第二阶段、自身免疫反应阶段，自身反应性t细胞、细胞因子和交叉反应抗体发挥重要作用； 第三阶段、扩张型心肌病阶段。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 心肌细胞坏死、变性和肿胀，间质损害为主者可见心肌纤维及血管周围结缔组织炎性细胞浸润累计瓣膜时可见赘生物，附壁血栓和心包积液。眼观： 心脏不大或轻、中度增大 心肌质软而弛缓 切面微小出血灶病理病理症状：症状：前驱感染：前驱感染：

5、全身症状：全身症状： 50以上的患者以上的患者13周前有上感或肠道感染史周前有上感或肠道感染史发热、咳嗽、心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、发热、咳嗽、心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急气急心衰、心源性休克、阿心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等斯、猝死等90左右的病人以心律失常为主诉就诊左右的病人以心律失常为主诉就诊 病毒性心肌炎病毒性心肌炎临床表现临床表现病毒性心肌炎病毒性心肌炎l临床分型：l1、亚临床型病毒感染后无自觉症状，心电图st-t改变，房早和室早，数周后心电图改变消失或遗留心律失常。l2、轻症自限型病毒感染1-3周后出现轻度心前区不适、心悸，无心脏扩大及心衰表现。心电图示st-t改变、各

6、种前期收缩，ck-mb和心脏ctnt或ctni升高，经治疗可逐渐恢复。l3、隐匿进展性病毒感染后有一过性心肌炎表现，数年后心脏逐渐扩大，表现为扩张型心肌病。l4、急性重症性病毒感染后1-2周内出现胸痛、心悸和气短等症状，伴心动过速、奔马律、心衰甚至心源性休克。病情凶险，可于数日内因泵衰竭或严重心律失常死亡。l5、猝死型多于活动中猝死，死前无心脏病表现；尸检证实急性病毒性心肌炎。体征：体征：视：颈静脉怒张视：颈静脉怒张触：肝肿大、水肿触：肝肿大、水肿叩：心脏增大叩：心脏增大听听：心率：与发热不平行的心动过速：心率：与发热不平行的心动过速 心律：各种心律失常，心律：各种心律失常，室早最常见室早最常

7、见 心音：心尖部心音：心尖部s1，s3、s4，胎心律，胎心律 杂音：有时可闻及杂音：有时可闻及症状：症状： 病毒性心肌炎病毒性心肌炎临床表现临床表现 血常规：血常规：wbc 血清：血清：ast、ldh、ck、ck-mb升高升高 ctnt、ctni升高升高 crp esr 病毒学检查：心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病病毒学检查：心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎实验室检查实验室检查x线检查：心脏可轻、中度增大，可见肺淤血和线检查：心脏可轻、中度增大，可见肺淤血和 肺水肿征象。肺水肿征象。心电图

8、：心电图： st、t改变：改变：st段压低、段压低、t波低平或倒置波低平或倒置 各种心律失常各种心律失常超声心动图：心肌收缩功能异常超声心动图：心肌收缩功能异常 心脏扩大、可见附壁血栓心脏扩大、可见附壁血栓放射性核素心肌显影：对心肌坏死检测率可达放射性核素心肌显影：对心肌坏死检测率可达100磁共振成像：可清晰显示心脏解剖结构和急性心肌水肿的情况磁共振成像：可清晰显示心脏解剖结构和急性心肌水肿的情况心内膜活检：是诊断病毒性心肌炎的金标准心内膜活检：是诊断病毒性心肌炎的金标准 病毒性心肌炎病毒性心肌炎辅助检查辅助检查 症状、体征：感染后出现心脏表现症状、体征：感染后出现心脏表现 检查：心律失常或心

9、电图提示有检查：心律失常或心电图提示有 心肌损伤心肌损伤 病原学依据病原学依据如伴阿如伴阿-斯综合症发作、心衰、心源性休克、心肌心包炎、斯综合症发作、心衰、心源性休克、心肌心包炎、持续性室速，或急性肾衰竭伴低血压等一项或多项表现，可持续性室速，或急性肾衰竭伴低血压等一项或多项表现，可诊断为重症型病毒心肌病。诊断为重症型病毒心肌病。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎诊断诊断一、一般治疗：一、一般治疗： 1）卧床休息，避免劳累 2）给予易消化、富含维生素c和蛋白质的饮食，限制钠盐和水的摄入，禁辛辣刺激冷冻食品，禁烟禁酒 3）给氧 4）改善心肌代谢和心肌保护：使用辅酶q （增加心肌代谢稳定细胞膜）、维生素c

10、（保护心肌）、曲美他嗪，atp（增加心脏收缩功能） 5）抗病毒治疗：干扰素、板蓝根、大青叶，青霉素，更昔洛韦等 6）调节细胞免疫功能：黄芪、胸腺素、转移因子，丙种球蛋白等 7）增加免疫力，定期复查，不适随诊。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎一般治疗：一般治疗：病毒性心肌炎病毒性心肌炎二、重症心肌炎治疗及护理二、重症心肌炎治疗及护理 ：主要是抗心律失常、心衰、心源性休克、栓塞、猝死、改善心肌代谢和心肌保护提高生存质量并发症治疗等心律失常：如胺碘酮，奎尼丁，利多卡因，心律平等心衰治疗：l 早期使用受体阻滞剂和acei，减轻心肌损害，延缓病情，限制钠盐和水的摄入，合理使用利尿剂，如氢氯噻嗪和呋塞米。严格记

11、录尿量，每天体重减轻0.5-1kg，观察水肿消退情况。病情稳定后，在病人能够耐受的情况下，增加受体阻滞剂的剂量。将静息心律控制在55-60次/分。小剂量应用洋地黄制剂，如口服地高辛。 lvef35、nyha心功能iii-iv级、qrs宽度120ms、可行crt治疗，通过双心室同步起搏改善心脏功能。l检测lvef和bnp，bnp有助于心衰诊断和判断预后，血浆高水平bnp预示严重心血管事件，包括猝死病毒性心肌炎病毒性心肌炎l栓塞心律失常和猝死的防治栓塞心律失常和猝死的防治：对阿司匹林无禁忌者应该长期口服拜阿司匹林。fvel30、临床症状预期有较好的愈后的患者可植入icd。l护理措施及观察要点：护理

12、措施及观察要点：l1、绝对卧床休息，取半卧位，减轻回心血量。、绝对卧床休息，取半卧位，减轻回心血量。l2、心电监护，监测血压、心律、心率、心电监护，监测血压、心律、心率l 观察有无异常心电图如：观察有无异常心电图如：l st段改变、室早、房早、室速段改变、室早、房早、室速l 血压低给予多巴胺升压血压低给予多巴胺升压l3、有呼吸困难时给予吸氧，氧流量、有呼吸困难时给予吸氧，氧流量4-6 lmin 症症 状状缓解时可给予缓解时可给予24lmin吸氧吸氧病毒性心肌炎病毒性心肌炎l4、建立双静脉给药通道，正确及时给药，严格、建立双静脉给药通道，正确及时给药，严格控制控制 输液量及输液滴数输液量及输液滴

13、数.l5.有咳嗽咳痰者备好吸痰装置保持呼吸道通畅有咳嗽咳痰者备好吸痰装置保持呼吸道通畅l6.有发热者应给予物理或药物降温有发热者应给予物理或药物降温.l7.备好急救器械处于功能状态，急救药品齐全备好急救器械处于功能状态，急救药品齐全l8.记记24小时出入量，每天测体重一次，观察水肿小时出入量，每天测体重一次，观察水肿 消退情况消退情况l9.监测监测bnp、血气分析、凝血功能及痰培养、病、血气分析、凝血功能及痰培养、病毒血清检查结果毒血清检查结果l10、给予高蛋白富含维生素、给予高蛋白富含维生素c丰富易消化的低钠丰富易消化的低钠饮食，必要时限水。禁辛辣刺激冷冻食品及烟酒。饮食，必要时限水。禁辛辣刺激冷冻食品及烟酒。l11、保持大便通畅，必要时给缓泻剂，避免用力、保持大便通畅，必要时给缓泻剂，避免用力排便排便.l12、给予家庭支持让患者保持情绪稳定、心情舒、给予家庭支持让患者保持情绪稳定、心情舒畅、避免劳累畅、避免劳累.恢复对疾病治愈的信心。恢复对