r—tPA动脉溶栓治疗超时间窗急性脑梗死

1、rtPA动脉溶栓治疗超时间窗急性脑梗死 本文档格式为WORD,若不是word文档,则说明不是原文档。 最新最全的 学术论文 期刊文献 年终总结 年终报告 工作总结 个人总结 述职报告 实习报告 单位总结 【摘要】目的 研究CT灌注指导下r-tPA动脉溶栓治疗69 h时间窗内急性脑梗死的疗效与安全性。方法 前瞻对照研究2008年1月至2010年12月厦门大学附属第一医院神经内科收治的脑梗死患者，将63例发病69 h内CT灌注成像提示存在缺血半暗带的急性脑梗死患者随机（随机数字法）分为A、B两组，A组给予r-tPA动脉接触溶栓，B组给予常规抗血小板等治疗。各组患者在治疗前、治疗后24 h和7 d行

2、NIHSS评分，90 d行mRS及BI评分以评定临床预后；A组患者术前、术后行脑血管DSA检查，判定闭塞血管再通情况；两组患者24 h内均复查颅脑CT，观察是否合并脑出血。结果 A组30例，B组33例；治疗前后比较，NIHSS评分差异24 h时A组差异有统计学意义（P0.05）。结论 CT灌注指导下r-tPA动脉溶栓是治疗69 h时间窗内急性脑梗死的一种安全有效方法。 【关键词】急性脑梗死；动脉溶栓；选择性重组组织型纤溶酶原激活物；CT灌注成像；缺血半暗带；时间窗；血管再通；神经功能 Intra-arterial thrombolysis with r-tPA for the treatmen

3、t of acute cerebral infarction 6 to 9 hours after onset BI Min， TONG Sui-jun， ZHANG Yi-dan，JIANG Bin，CHEN Han-shui，MA Qi-lin. Department of Neurology， Xiamen First Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen 361003， China Corresponding author： MA Qi-lin，Email：qilinmamsn 【Abstract】Objective To d

4、etermine the safety and efficacy of intra-arterial recombinant tissue plasminogen activator（r-tPA） for the treatment of acute cerebral infarction （ACI） in patients under the guidance of computed tomography perfusion-based selection within a 6-9 hour window. Methods Sixty-three ACI patients selected

5、by using computed tomography perfusion imaging （CTPI） identifying thresholds for salvageable penumbra were randomly（random number） assigned to the group treated with intra-arterial thrombolysis with r-tPA （group A， n=30） or to the group managed with conventional anti-platelet aggregation agent （grou

6、p B， n=33） within a 6-9 hour window. The National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） and the modified Rankin Scale score （mRS） and Barthel Index （BI） were used for evaluating therapeutic efficacy. Global brain digital subtraction angiography （DSA） was done pre-and post-treatment to observe th

7、e recanalization of occluded vessels in the group A. All patients were monitored with CT scan within 24 hours to determine the cerebral hemorrhage， an unexpected complication of thrombolysis. Results Compared with pre-treatment， there were significant differences in NIHSS 24 hours after treatment in

8、 the group A and 7 days after treatment in both groups （P0.01）. However， there were no significant differences in NIHSS 24 hours after treatment in the group B. More improvements in NIHSS at 24 hours and 7 days after treatment were observed in the group A than those in group B （P0.05）. Conclusions I

9、ntra-arterial thrombolysis with r-tPA for treatment of acute cerebral infarction was safe and effective within a 6-9 hour window under the guidance of CTPI. 【Key words】Acute cerebral infarction； Intra-arterial thrombolysis； Recombinant tissue plasminogen activator； Computed tomography perfusion imag

10、ing； Ischemic penumbra； Time-window； Vascular recanalization； Neurological function 急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是一种致死率和致残率都很高的常见病，严重威胁人类的生命与生活质量。目前，治疗ACI最有效方法是溶栓治疗，而决定溶栓治疗成败最关键的有两点，一是治疗时间窗，二是是否存在缺血半暗带。本研究通过对发病6-9 h内，CTPI提示存在缺血半暗带的ACI患者实施动脉r-tPA溶栓治疗，探讨动脉内接触溶栓的疗效及安全性。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2008年1月至

11、2010年12月收治入院的脑梗死患者63例， 均符合以下条件：所有病例的临床症状和神经影像检查均符合缺血性脑卒中的诊断标准；发病时间69 h；年龄1880岁；4分NIHSS25分；CTPI提示存在缺血半暗带（CBF比值0.2）；患者或家属签署知情同意书；排除严重心、肝、肾功能不全，凝血功能不良，消化道出血和严重感染性疾病等。将患者随机（随机数字法）分为r-tPA动脉溶栓治疗组（A组）和常规治疗对照组（B组）。两组基线资料见表1，他们在性别、年龄、入院时NIHSS评分、CBF比值，伴发的高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等方面差异无统计学意义（P0.05），两组基线资料具有可比性。 1.2 方法 A组

12、患者在DSA下行局部接触r-tPA溶栓治疗，所选r-tPA为德国勃林格英格翰国际公司生产，商品名爱通立，规格20 mg/支的干粉制剂，剂量530 mg不等。动脉溶栓术后24 h复查头颅CT如无颅内出血，则给予阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，B组采用常规脑梗死治疗方案（阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d抗血小板，阿托伐他汀2040 mg/d调脂稳定斑块）。 1.2.1 动脉内局部溶栓 局麻下行股动脉穿刺全脑血管造影，确定脑动脉闭塞部位，脑动脉循环代偿情况。在6 F引导管的指引和微导丝的协助下把微导管置于血管闭塞部位，实施接触溶栓，对于远端血管分支的闭塞给予非接触性

13、溶栓。A组溶栓药物为r-tPA，首次在5 min内注入5 mg， 每隔5 min复查一次血管造影，一旦血管完全再通即停止注射，如未通再分次追加注入5 mg，但最多不超过30 mg。 1.2.2 疗效观察 神经功能缺损评分：对各组患者入院时和入院治疗后24 h、7 d分别进行NIHSS评分，并计算积分差；治疗后90 d用修正Rankin量表（mRS）和Barthel 指数（BI）评定临床预后，mRS 0级或BI 95为预后良好，mRS 级或BI判为成功再通与否。 1.2.3 安全性评价 如果患者治疗后出现头痛、意识障碍或局灶性神经功能缺损明显下降，则立即复查头颅CT，对于病情稳定患者则在治疗后2

14、4 h复查头颅CT以观察是否合并有脑出血。 1.3 统计学方法 应用SPSS 13.5统计软件，实验数据以均数标准差（xs） 表示。各组治疗前后比较采用配对t检验，两组间计量资料比较采用成组t检验，计数资料比较采用检验，以P0.05为差异具有统计学意义。 2 结果 2.1 临床疗效 与治疗前比较，A组在治疗后24 h和7 d时NIHSS评分显著下降，差异有统计学意义（P0.01），B组在治疗后7 d时NIHSS评分显著下降，差异有统计学意义（P0.01），组间比较显示A组较B组在治疗后24 h、7 d时NIHSS评分下降更显著（P0.01）；治疗后90 d mRS和BI评价临床预后，A组预后良

15、好者明显高于B组，差异有统计学意义（P0.05）。 3 讨论 急性脑梗死早期治疗的目标是及时促使闭塞血管再通，抢救缺血半暗带。20世纪末以来，随着人们对缺血性卒中发病机制、病理生理改变的认识以及神经影像学的迅速发展，溶栓治疗作为缺血性卒中早期治疗的一个重要方法已广泛应用于临床。半暗带的特点是CBF减低， 通常在1014 ml/（100 gmin）以下，但CBV可保持正常或略高， 提示血管调节机制尚保存， 小动脉扩张， 以代偿CBF的减低。而在缺血的中心区， CBF可有更严重的减低，常低于710 ml/（100 gmin）。另一种显示半暗带的方法是利用CBF的相对值， 即缺血区CBF与对侧相同部

16、位CBF数值之比不小于20%。本研究所有病例发病时间均超过6 h，但头颅CT平扫未见明显病灶，CTPI显示CBF比值大于20%，A组患者溶栓治疗后恢复良好，24 h和7 d时NIHSS评分改善明显优于常规治疗对照组，90 d时mRS和BI改善也优于对照组。因此，笔者认为动脉溶栓治疗的时间窗应该个体化，不能机械地限制在6 h内，只要功能影像学检查还提示存在缺血半暗带，溶栓治疗仍可达到缩小梗死灶、改善神经功能的效果。 动脉溶栓的目的是使闭塞的血管再通，国外研究报道动脉溶栓血管再通率约为50%-70%，远高于静脉溶栓的23%30%研究表明，血管再通率与血管闭塞部位及溶栓操作技术有关，大脑中动脉闭塞较

17、颈内动脉、大脑前动脉及椎基底动脉再通率高。本研究A组患者中有11例3级再通，其中8例为大脑中动脉闭塞，1例为大脑后动脉闭塞，1例为颈内动脉闭塞，1例为基底动脉闭塞；而4例0级再通者中有2例为颈内动脉闭塞，2例基底动脉闭塞，这与国内外报道相符。笔者认为，大脑中动脉闭塞血管较易再通，临床症状改善明显，而颈内动脉闭塞血管再通率较低，其原因在于颈内动脉是动脉粥样硬化的常见部位，血栓体积较大且机化，同时大血管阻塞累及区域较大，侧支循环无法有效地建立，故血栓不易被完全溶解。 脑出血是溶栓治疗最常见的并发症，出血的发生与梗死面积大小、血管再通与否有一定相关性，也与治疗时间窗有关。一般来讲，梗死面积大的溶栓后

18、出血转归机率相对较大，开始溶栓时间较晚者继发脑出血的风险也明显增加。有文献报道在起病后6 h内进行动脉溶栓脑出血的发生率为10.9%32%，而在68 h进行溶栓脑出血的发生率可达53%。 参考文献 1呙登俊，李海林，胡智伟，等. CT灌注成像辅助溶栓治疗对不明发病时间脑卒中患者的临床研究J/ CD. 中华危重症医学杂志：电子版，2012，5（5）：290-295. 2毕敏， 马琪林， 童绥君， 等. r-tPA动脉溶栓治疗28例急性椎基底动脉闭塞症的疗效分析 J. 中华急诊医学杂志， 2009，18（4）：435-437. 3Bi M， Ma Q， Zhang S， et al. Local

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20、asurementsJ. Stroke， 2006，37（7）：1771-1777. 5Schaefer PW， Roccatagliata L， Ledezma C， et al. First-pass quantitative CT perfusion identifies thresholds for salvageable penumbra in acute stroke patients treated with intra-arterial therapyJ. AJNR Am J Neuroradiol， 2006，27（1）：20-25. 6Hacke W， Kaste M， B

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