卒中的血压管理

1、脑卒中患者的血压管理赵性泉中国医学科学院北京天坛医院神经内科北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心一、背景一、背景二、脑血管病急性期血压的管理二、脑血管病急性期血压的管理三、脑血管病恢复期血压的管理三、脑血管病恢复期血压的管理一、背景一、背景二、脑血管病急性期血压管理策略三、脑血管病恢复期血压管理策略脑血管病恢复期血压管理策略 背景背景 脑血管病是我国人口致残的主要原因，也是我国目前导致死亡的头号杀手。目前中国的脑血管病（包括高血压脑出血、脑梗死）死亡人数几乎相当于全部发达国家的脑血管病的死亡人口总数。 高血压是脑血管病的最重要的危险因素之一，有70%以上的脑血管病患者是由于高血压造成的，

2、与脑血管病的发病和预后密切相关。因此，给于高血压患者科学的管理对预防脑血管病有着非常重要的现实意义。高血压是最重要的危险因素 脑血管病急性期和恢复期血压控制原则不同 急性期挽救缺血脑组织，改善预后 恢复期 减少复发、靶器官损害 科学管理血压 但是对于脑血管病患者来说，究竟血压控制在什么样的范围内最为理想，目前还没有一个统一的标准。根据多年脑血管病治疗的经验和国内外文献的报道，我们提出如下建议供高血压科医师参考。尚无统一标准一、背景二、脑血管病急性期血压管理策略二、脑血管病急性期血压管理策略三、脑血管病恢复期血压管理策略脑血管病恢复期血压管理策略 脑卒中的血压调控脑卒中的血压调控 按照美国高血压

3、指南（jnc7）脑卒中后血压应当控制在160/100mmhg。 从progress的临床试验结果看出，脑卒中后降压治疗血压180mmhgdbp120mmhg缓慢降压缓慢降压积极降压积极降压不低于原不低于原血压血压80%出血性卒中出血性卒中 有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在脉在130mmhg以下（以下（级证据，级证据，c级推荐）。级推荐）。 刚进行手术后的病人应避免刚进行手术后的病人应避免map大于大于110mmhg。 收缩压收缩压180 mmhg，舒张压，舒张压105 mmhg，暂不，暂不降压，降颅压治疗。降压，降颅压治疗。 收缩压低于收缩压

4、低于90mmhg，应给予升压，应给予升压 。 降压治疗要兼顾基础血压水平，公认161-200/91-110mmhg能明显改善脑出血患者的神经功能的缺损。 首选口服药；延续或重新给抗血压药； 开始的24小时降压幅度控制在15%； 如果静脉给药，最好选用短效药。服药方法急性缺血性脑血管病的血压管理急性缺血性脑血管病的血压管理多数学者一致认为 急性脑梗死急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对较高的水平，保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。 急性脑梗死后血压往往升高，若 180/110mmhg应给予降压治疗，但 要注意降压宜缓慢，待发病1周后病 情平稳时方可将血压维持在 160 /

5、89 mmhg以下。血压和脑血流调节（ bayliss效应）mapmap=dbp+1/3pp在在60140hg时时,脑血管可通过自身调节的机脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供应。制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供应。bp220/120mmhg或或140mmhg(160mmhg?)时,可因毛细血管压过高而引起脑水肿，甚至危及生命。因此应根据平均动脉压进行血压的合理调整。 bayliss效应急性脑梗死、tia频繁发作者如果24小时内迅速降压sbp降低30%和/或dbp降低20% （sbp降低30mmhg和/或dbp降低20mmhg）血压过高或过低降压过快 加重脑组织

6、缺血损伤，预后不良加重脑组织缺血损伤，预后不良正常人动脉压降低10mmhg，cbf减少2-7%有高血压病而无脑血管病 急性脑血管病 主要矛盾高血压脑血液灌注 140/90mmh 缓慢地使血压维持在安全的范围内。年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度 。急性卒中合并心衰/夹层动脉瘤例外老年人 血管基础差、多处动脉粥样硬化的斑块、血管狭窄 ，应特别 惕降压不当造成的脑组织的低灌流，血压控制较其他年龄组保守。sbp210mmhg或dbp110mmhg给予降压药物bp160/90mmhg不给降压药物脱水、镇静脱水、镇静不同年龄组血压管理不同年

7、龄组血压管理 55岁卒中发病时血压容易升高，若180/110mmhg，应予降压治疗 55-64岁，若早期血压200/110mmhg，可缓慢降压，1周后病情平衡后维持在160/89mmhg以下 65-81岁特别慎重低灌注，分水岭梗死，血管狭窄高发，血压210/110mmhg，可非常慎重地缓慢降压 160/90mmhg的急性卒中，尽量不降压治疗；处理高颅压/抬高床头/吸痰/导尿/静处理后，缓慢降压。急性脑梗死溶栓血压要求急性脑梗死溶栓血压要求 既往有高血压的维持血压在160-180/100-105mmhg 既往无高血压患者，血压维持在160-180/90-100mmhg 血压高于185/105mm

8、hg，考虑慎重降压 如何进行降压治疗? 缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌 梗死、心力衰竭、主动脉夹层） 血压调控的方法血压调控的方法短暂的短暂的对症处理对症处理bp 180/95mmhg 不干预血压不干预血压持续的持续的血压超过指南规定的血压超过指南规定的范围，尤其是原有高范围，尤其是原有高血压病血压病抗高血压药抗高血压药 严密监测血压严密监测血压出血 or 缺血脑出血脑出血脑缺血脑缺血24-48h内，内，75%-80%的患的患者血压升高，低于者血压升高，低于5%的的患者出现患者出现sbp220mmhg 舒张压120mmhg map130mmhg 降

9、压方法收缩压收缩压220mmhg舒张压舒张压1-2分钟。分钟。每每10分钟可重复或加倍（最大剂量分钟可重复或加倍（最大剂量300mg)尼卡地平尼卡地平iv，开始，开始5mg/hr，以后每，以后每5分钟增加分钟增加2.5mg/hr，直至理想状态，最大剂量，直至理想状态，最大剂量15mg/hr降压幅度不超过降压幅度不超过10-15%。 收缩压收缩压220mmhg舒张压舒张压120mmhg 舒张压舒张压140mmhg 硝普钠硝普钠0.5 g/kg/min，但需，但需连续监测血压，血压降低不连续监测血压，血压降低不超过超过10-15%。连续监测血压连续监测血压 需溶栓治疗者需溶栓治疗者严格控制在收缩压

10、收缩压185mmhg、或舒张压、或舒张压185mmhg、舒张、舒张压压110mmhg，可给，可给 labetalol 10-20mg, iv1-2分钟。可重复一次或硝酸甘油膏分钟。可重复一次或硝酸甘油膏1-2英寸。英寸。 如果血压降不到理想水平（如果血压降不到理想水平（db 185或或sb 110），不能使用），不能使用rtpa 溶栓过程中和溶栓后严格监测血压，前溶栓过程中和溶栓后严格监测血压，前2小时每小时每15分钟测分钟测1次血压，次血压，随后随后6小时每小时每30分钟测分钟测1次血压，再后次血压，再后16小时每小时测小时每小时测1次血压次血压 labetalol 10-20mg, iv,

11、1-2分钟。每10分 钟可重复或加倍（最大剂量300mg)。尼卡地平iv，开始5mg/hr，以后每5分钟 增加2.5mg/hr，直至理想状态，最大剂 量15mg/hr，降压幅度不超过10-15% 。舒张压舒张压140mmhg 硝普钠0.5 g/kg/min，直至理想水平 收缩压收缩压220mmhg、舒张压舒张压120mmhg labetalol 10-20mg, iv,1-2分钟。每10分钟可重复或加倍（最大剂量300mg)。或开始注射，之后2-8mg/hr。 如果血压不能控制，考虑用硝普钠。收缩压收缩压180-230 mmhg或舒张压或舒张压105-120 mmhg，特殊类型的脑梗死特殊类型

12、的脑梗死 分水岭脑梗死分水岭脑梗死多发颅内外血管狭窄多发颅内外血管狭窄脑组织的灌注不足脑组织的灌注不足加重原有病情加重原有病情诱发新的梗塞诱发新的梗塞慎重降压慎重降压过快过低过快过低一、前言二、脑血管病急性期血压管理策略三、脑血管病恢复期血压管理策略脑血管病恢复期血压管理策略 血压控制与脑卒中长期预后的关系 高血压患者发生脑血管病的机会是血压正常人群的5倍 以上 血压突然升高或忽高忽低,容易使动脉粥样硬化的斑块 破裂,造成动脉硬化斑块脱落导致脑血管栓塞。 脑卒中和高血压的关系 大的多中心临床试验（大的多中心临床试验（hopehope、lifelife、scopescope、anbp2anbp2

13、） 提示不管基础血压的水平如何，血压降低可使脑卒提示不管基础血压的水平如何，血压降低可使脑卒中发生率降低。研究表明，血压降的太低收缩压（中发生率降低。研究表明，血压降的太低收缩压（sbpsbp）130mmhg130mmhg，舒张压（，舒张压（dbpdbp）65mmhg65mmhg有增加脑缺血或有增加脑缺血或梗死的危险性，而梗死的危险性，而sbpsbp在在130-149mmhg130-149mmhg、dbpdbp在在65-65-74mmhg74mmhg时卒中的发生率最低。目前，脑卒中的治疗手段是时卒中的发生率最低。目前，脑卒中的治疗手段是有限的，因此，适宜的血压调控则尤为重要。过度的降压可有限的

14、，因此，适宜的血压调控则尤为重要。过度的降压可因脑血流灌注不足而导致卒中的恶化，此外，应注意卒中类因脑血流灌注不足而导致卒中的恶化，此外，应注意卒中类型、内脏状态、年龄等对降压药的反应的差异。型、内脏状态、年龄等对降压药的反应的差异。 尽早行血管检查尽早行血管检查脑重约为体重的脑重约为体重的2%,而脑耗氧是全身耗氧的而脑耗氧是全身耗氧的10%脑血流量占心输出量的脑血流量占心输出量的10% 脑血管狭窄闭塞脑血管狭窄闭塞 局部血压降低局部血压降低 脑血流减少低于脑血流减少低于 脑组织的灌注域脑组织的灌注域脑功能障碍脑功能障碍挽救濒临死亡挽救濒临死亡的脑细胞！的脑细胞！未进行过系统检查的患者，特别是对是否有颅内外大血管狭窄未进行过系统检查的患者，特别是对是否有颅内外大血管狭窄不明确的患者，应尽早行血管超声波的检查和必要的血管影像不明确的患者，应尽早行血管超声波的检查和必要的血管影像学检查，对于血压的控制力度和目标至关重要。学检查，对于血压的控制力度和目标至关重要。 改变不良生活习惯改变不良生活习惯 对于恢复期的病人需要适当改变不科学的生活方式特别当由于各种原因造成腹