POWERPOINTPRESENTATION昆明医学院PPT课件

1、病历的概念病历的概念 病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，同时也病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，同时也客观、完整、客观、完整、连续不连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过极其结果。断地记录了病人的病情变化及诊疗经过极其结果。 因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案的档案。第1页/共68页现代病历现代病历的的分类分类 纸纸质质病历病历 电子病历电子病历（computer patient recordcomputer patient record，CPR)CPR)，我国正在试点。该病历是未来病历的

2、发展趋势和目标，我国正在试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法律保护问题有待解决。其法律保护问题有待解决。 第2页/共68页病历书写的种类病历书写的种类住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等门诊病历（包括急诊病历）第3页/共68页病历的功能病历的功能 u诊治疾病的原始记录诊治疾病的原始记录u医学科研与教育的基础资料医学科研与教育的基础资料u真实反映医院的服务质量和医疗质量真实反映医院的服务质量和医疗质量u支付凭证支付凭证u法律的可靠证据法律的可靠证据第4页/共68页病历的功能扩展病历的功能扩展u刑事或者民事伤害案件

3、中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据u商业保险理赔的依据商业保险理赔的依据u医保付费凭据医保付费凭据u医疗鉴定依据医疗鉴定依据u医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据第5页/共68页书写病历的规范和依据书写病历的规范和依据以法律、法规为依据以法律、法规为依据 病历书写基本规范病历书写基本规范 医疗护理常规医疗护理常规 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 执业医师法执业医师法第6页/共68页书写病历的规范和依据书写病历的规范和依据专业知识专业知识 专业书籍专业书籍 ： 诊断学诊断学 内科学内科学 外科学外科学 妇产科学妇产科学 儿科学儿科学等等第7页/共68页书写病历

4、的基本要求书写病历的基本要求严肃认真，客观如实严肃认真，客观如实系统完整，条理清楚系统完整，条理清楚语言规范，描述准确语言规范，描述准确字迹清晰，切忌涂改字迹清晰，切忌涂改第8页/共68页病历书写的种类病历书写的种类 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历）第9页/共68页病历书写的内容病历书写的内容姓名姓名 性别性别 出生出生 年年 月月 日日 年龄年龄 婚姻状况婚姻状况职业职业 出生地出生地 省（市）省（市） 县县 民族民族 国籍国籍 身身份证号份证号工作单位及住址工作单位及住址 电话电话 邮

5、编邮编户口地址户口地址 邮编邮编入院日期时间入院日期时间联系人姓名联系人姓名 关系关系 地址地址 电话电话病历书写日期时间病历书写日期时间 病史叙述者：病史叙述者： 住院号住院号第10页/共68页病历书写的内容病历书写的内容病史第11页/共68页 病历书写的内容病历书写的内容第12页/共68页 病历书写的内容病历书写的内容 作为某一系统疾病的诊断向导；作为某一系统疾病的诊断向导； 主诉要有一定的意向性；主诉要有一定的意向性； 应简明扼要，不超过应简明扼要，不超过2020个字或三个主要症个字或三个主要症状；状； 诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些 可被患者感

6、知的体征可作为主诉。可被患者感知的体征可作为主诉。第13页/共68页 病历书写的内容病历书写的内容内容包括：内容包括： 起病情况起病情况：时间、地点、诱因、原因等；：时间、地点、诱因、原因等； 主要症状发生发展的情况主要症状发生发展的情况：按症状发生的先：按症状发生的先后详细后详细描述描述症状的性质、部位、程度、持症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；续时间、缓解或加重的因素等；第14页/共68页 病历书写的内容病历书写的内容伴随症状伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关

7、系，及关系，及有鉴别意义的阴性症状；有鉴别意义的阴性症状； 诊治情况诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间； 一般情况一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。体重。第15页/共68页 病历书写的内容病历书写的内容 现病史的时间应与主诉保持一致；现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；史

8、，无关，则记入既往史； 时间用倒推法，数字前后应一致；时间用倒推法，数字前后应一致； 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。况。第16页/共68页 病历书写的内容病历书写的内容内容：内容： 既往健康状况既往健康状况 急慢性传染病史急慢性传染病史 手术史手术史 外伤史外伤史 药物过敏及过敏性疾病药物过敏及过敏性疾病史史 预防接种史预防接种史第17页/共68页 病历书写的内容病历书写的内容第18页/共68页 病历书写的内容病历书写的内容内容：内容： 社会经历：出生地、迁移情况、移居

9、地、受社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度；教育程度； 职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间；接触情况和时间； 习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。第19页/共68页 病历书写的内容病历书写的内容初潮年龄初潮年龄行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等第20页/共68页 病历书写的内容病历书写的内容第21页/共68页 病历书写的内容病历书

10、写的内容家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，有无女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾病同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。原因及年龄。第22页/共68页病历书写的内容病历书写的内容体格检查第23页/共68页病历书写的内容病历书写的内容体格检查第24页/共68页病历书写的内容病历书写的内容体格检查第25页/共68页病历书写的内容病历书写的内容 实验室及器械检查实验室及器械检查 病历摘要病历摘要 初步诊断：初步诊断： 记录者签名记录者签名第26页/共68页病历书写的内容病历书写的内

11、容临床诊断的内容与格式病因诊断（分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰级） 并发症： 房颤 伴发症： 肠蛔虫第27页/共68页 病历书写基本规范病历书写基本规范 （一）新规定、新要求（一）新规定、新要求1.1.扩大了病历的内涵扩大了病历的内涵u病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。符号、图表、影像、切片等资料的总和。u病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护

12、理等医疗活动获得有关资料，查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。为。u护理记录、手术护理记录归入病历。护理记录、手术护理记录归入病历。u辅助检查报告单：患者姓名、性别、年龄、住院辅助检查报告单：患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名。告日期、报告人员签名。第28页/共68页 病历书写基本规范病历书写基本规范2.2.住院病历住院病历 可用蓝黑墨水、碳素墨水书写可用蓝黑墨水、碳素墨水书写门诊病历（需复写的资料）门诊

13、病历（需复写的资料） 可用蓝或黑色的圆珠笔书写可用蓝或黑色的圆珠笔书写 第29页/共68页 病历书写基本规范病历书写基本规范3.3.书写过程中出现错字时，应当用书写过程中出现错字时，应当用双线划双线划在错字上，不得采用在错字上，不得采用刮刮、粘粘、涂涂等方等方法掩盖或去除原来的字迹。法掩盖或去除原来的字迹。4.4.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。人员签名，并保持原记录清楚、可辨。第30页/共68页 病历书写基本规范病历书写基本规范5.5.特殊检查、特殊治疗、手术

14、、实验性临床医疗特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。负责人签字。 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲在

15、实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录属签署同意书，并及时记录 第31页/共68页 病历书写基本规范病历书写基本规范6.6.抢救记录抢救记录、抢救医嘱抢救医嘱应当在抢救结束后，应当在抢救结束后，6 6小时小时内内据实补记，并加以注明。据实补记，并加以注明。 急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间，急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时间，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时间，要求要求具体到分钟具体到分钟。7.7.医嘱单医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。8.8.入院记录入院记录既往史中增加

16、了既往史中增加了输血史输血史。第32页/共68页 病历书写基本规范病历书写基本规范9.9.2424小时内入出院记录小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。出院诊断、出院医嘱，医师签名等。10.10.2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断

17、、诊疗经过（抢救经诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第33页/共68页 病历书写基本规范病历书写基本规范11.11.手术同意书手术同意书 内容包括术前诊断、手术名称、内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。患者签名、医师签名等。12.12.特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括特殊内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。的并发

18、症及风险、患者签名、医师签名等。第34页/共68页 病历书写基本规范病历书写基本规范（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目1.1.规定患者规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（急诊病历书查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）写就诊时间应

19、当具体到分钟）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。理意见和医师签名等。第35页/共68页 病历书写基本规范病历书写基本规范2.2.入院记录：一般情况一般情况由12项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断。既往史既往史中增加了输血史。辅助检查辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。初步诊断初步诊断，应主次分明再次或多次入院记录再次或多次入

20、院记录：因同一种疾病再次或多次住同一医院时。第36页/共68页 病历书写基本规范病历书写基本规范3.3.规定各项病历记录完成时限、书写责任人：规定各项病历记录完成时限、书写责任人： 入院记录、再次或多次入院记入院记录、再次或多次入院记录由录由经治医师经治医师于患者入院后于患者入院后2424小时内小时内完完成成首次病程记录首次病程记录由由经治医师经治医师或或值班医师值班医师在患者入院在患者入院8 8小时内小时内完成。完成。 主治医师主治医师首次查房记录首次查房记录应当于患者入院应当于患者入院4848小时内小时内完成。完成。 抢救记录抢救记录由由参加抢救的经治医师参加抢救的经治医师在抢救结束后在抢

21、救结束后6 6小时内小时内据实补记；据实补记； 出院记录出院记录由由经治医师经治医师在患者出院在患者出院2424小时内小时内完成；完成；第37页/共68页 病历书写基本规范病历书写基本规范 死亡记录死亡记录由由经治医师经治医师在患者死亡在患者死亡2424小时内小时内完成；完成； 死亡讨论记录死亡讨论记录于患者死亡后于患者死亡后一周一周内完成。内完成。 手术记录手术记录由由术者术者于术后于术后2424小时内完成特殊情况下由小时内完成特殊情况下由第一助手第一助手书写时，但应有书写时，但应有手术者签名；手术者签名； 术后首次病程记录术后首次病程记录应当由应当由手术医师手术医师在患者术后在患者术后即刻

22、即刻书写完成；书写完成；第38页/共68页 病历书写基本规范病历书写基本规范4.4.病程记录、上级医师查房记录间隔时间病程记录、上级医师查房记录间隔时间 病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。第39页/共68页 病历书写基本规范病历书写基本规范病程记录须包括：病程记录须包括：、对疾病诊断治疗的分析；、对疾病诊断治疗的分析；、更改治疗、用药方法的依据；、更改治疗、用药方法的依据；、上级医师查房的意见、指示（不是综

23、合）；、上级医师查房的意见、指示（不是综合）；、更改治疗、用药、方法的结果；、更改治疗、用药、方法的结果；、疾病治疗前后的症状和体证；、疾病治疗前后的症状和体证；第40页/共68页 病历书写基本规范病历书写基本规范、院内外专家会诊记录；、院内外专家会诊记录；、病理报告结果；、病理报告结果；、重要的辅助检查报告结果；、重要的辅助检查报告结果；、伤口愈合情况；、伤口愈合情况；、向家属、单位交待病情的记录、向家属、单位交待病情的记录第41页/共68页 病历书写基本规范病历书写基本规范上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和

24、体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。第42页/共68页 病历书写基本规范病历书写基本规范（三）其他需注意的内容：1.病程记录内容包括：患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改的理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等第43页/共68页 病历书写基本规范病历书写基本规范2.阶段小结阶段小结由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。包括本月病情变化、主要用药名称、剂量及效果

25、，目前病情，下一步诊疗意见。第44页/共68页 病历书写基本规范病历书写基本规范3.3.会诊记录会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录，分别由申请医师和会诊医师书写。第45页/共68页 病历书写基本规范病历书写基本规范4.死亡记录死亡记录内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。第46页/共68页 病历书写基本规范病历书写基本规范5.5.每项医嘱应当只包含一个内容，时间具体到分钟。每项医嘱应当只包含一个内容，时间具体到分钟。第47页/共68页病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题现病史：现病史： 发病时间不具体：发病时间不具

26、体：* * *年（月、天）之前出现年（月、天）之前出现* * *。急腹症。急腹症发病时间应具体到具体日期和时间发病时间应具体到具体日期和时间 主要症状描述欠细致：腹痛部位、性质、持续时间、发主要症状描述欠细致：腹痛部位、性质、持续时间、发作间隔、发作频次、有否诱因、有否转移放射、伴发症状作间隔、发作频次、有否诱因、有否转移放射、伴发症状 记录不全：胃癌患者未记录有否黑便记录不全：胃癌患者未记录有否黑便 第48页/共68页病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题 既往史：描述粗陋：曾行既往史：描述粗陋：曾行“胆囊切除术胆囊切除术”，缺手术时间，医院，因何病手术，缺手术时间，医院，因何病手术 外科

27、情况：胃癌患者缺左锁骨上窝淋巴结是否肿大，缺肛诊检查外科情况：胃癌患者缺左锁骨上窝淋巴结是否肿大，缺肛诊检查 查房记录：查房记录：* * *主任看过病人，同意目前诊断和诊治措施，指示急诊手术。缺诊断名称和手术名称主任看过病人，同意目前诊断和诊治措施，指示急诊手术。缺诊断名称和手术名称 第49页/共68页病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题 没有作出疾病的完整诊断：没有作出疾病的完整诊断： 如：诊断：胃癌。缺胃癌具体部位，是胃底？胃体？胃窦？贲门？如：诊断：胃癌。缺胃癌具体部位，是胃底？胃体？胃窦？贲门？ 第50页/共68页病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题（一）影响病历记录真实性的问

28、题（一）影响病历记录真实性的问题 捏造病史 涂改（二）病历资料不完整的问题（二）病历资料不完整的问题 缺某项病历记录内容 完成各项病历记录不及时 辅助检查报告单未归入病历里第51页/共68页病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题（三）病历记录不规范的问题（三）病历记录不规范的问题 格式不规范： 内容不规范： 文字描述不准确 不同医师间填写的内容不一致 医师、护士间填写内容不一致 缺签名、替别人签名现象 在请假的病历里多项记录自相矛盾第52页/共68页病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题 医生不认真书写医生不认真书写 病程记录内容不负责任病程记录内容不负责任 不重视知情谈话，法律依据不足不

29、重视知情谈话，法律依据不足 医嘱内容不规范。医嘱内容不规范。 操作无相应记录操作无相应记录第53页/共68页病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题工作中确实存在问题。第54页/共68页 处方书写规范处方书写规范医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定

30、 2002，1处方管理办法（试行）处方管理办法（试行） 2004，8抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 2004，8第55页/共68页 处方书写中常见的问题处方书写中常见的问题 缺日期、门诊号、无费别、年龄单位缺日期、门诊号、无费别、年龄单位“岁岁”不不写写 或用或用 “y y”替。替。 正文：字迹潦草难以辨认；正文：字迹潦草难以辨认； 未写通用名或书写不规范；未写通用名或书写不规范； 剂型书写不正确；剂型书写不正确； 用英文缩写时，字母后无省略号用英文缩写时，字母后无省略号“”； 用用“井井”来代表片、粒等；药品使用方法来代表片、粒等；药品使用方法不具不具 体，如：笼统的体，如

31、：笼统的 “外用外用”了之等；了之等； 处方药品及其用法写完后不用斜线等。处方药品及其用法写完后不用斜线等。 第56页/共68页 处方书写中常见的问题处方书写中常见的问题 药师调配、核对、发药栏处只有一个药师药师调配、核对、发药栏处只有一个药师 签名。签名。 麻醉处方：前记中无麻醉处方：前记中无“身份证号码身份证号码”。 诊断病名与药物诊断病名与药物“不对号不对号”。第57页/共68页 规范化处方指南要点规范化处方指南要点合理的治疗程序选择你的个人用药治疗你的病人获得最新信息附录第58页/共68页卫生部对开具处方药品合理性的要求卫生部对开具处方药品合理性的要求适宜的适应证适宜的药物适宜的患者适

32、宜的信息适宜的监测第59页/共68页 于2006年11月27日颁布，由国家卫生部部务会讨论通过，于2007年5月1日起施行。 该办法对规范处方管理，提高处方质量,促进合理用药，保障医疗安全具有相当重要的指导意义。60第60页/共68页 处方书写处方书写应当符合下列规则：应当符合下列规则： （一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方限于一名患者的用药。（二）每张处方限于一名患者的用药。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。第61页/共68页 处方管理办法处方管理办法 （四）（四）药品名称药品名称应当使用规范的中文名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名书写，没有中文名称的可