ICU患者的肺脏保护教学PPT课件

1、ICUICU的工作重点是的工作重点是是重中之重是重中之重约约70%70%工作围绕工作围绕第1页/共82页肺脏功能肺脏功能ICUICU常见肺脏表现常见肺脏表现肺保护措施肺保护措施第2页/共82页 体内唯一一个接受全部心输出血量体内唯一一个接受全部心输出血量, ,也是全身也是全身静脉血必经的静脉血必经的巨型滤器巨型滤器. . 是一个开放的器官是一个开放的器官, , 容易受到内源性和外源容易受到内源性和外源性有害因素的作用而发生性有害因素的作用而发生. . 呼吸功能监测是评估患者病情最快捷的方法，呼吸功能监测是评估患者病情最快捷的方法，尤其是尤其是、. .第3页/共82页酚类中毒，路边车回肺出血！上

2、机一天后变化第4页/共82页第5页/共82页6月14日 术后3天6月17日 术后6天6月18日6月19日第6页/共82页第7页/共82页如何区别？第8页/共82页急性肺水肿急性肺水肿( (床边卧位片床边卧位片) ) 第9页/共82页右侧大量胸积液右侧大量胸积液 第10页/共82页第11页/共82页非心源性肺水肿非心源性肺水肿第12页/共82页第13页/共82页第14页/共82页第15页/共82页第16页/共82页心梗第17页/共82页 弥漫性肺血管微栓塞导致急性肺动脉高压弥漫性肺血管微栓塞导致急性肺动脉高压 大量鲜红色水样痰涌出大量鲜红色水样痰涌出发病当日下午3时胸片次日上午9时胸片，已做血浆

3、置换等积极处理第18页/共82页第19页/共82页 第20页/共82页 A第21页/共82页BA皮下、纵膈气肿第22页/共82页第23页/共82页 高通气压力导致全肺或局部肺叶过度膨胀高通气压力导致全肺或局部肺叶过度膨胀 可导致肺泡可导致肺泡破裂破裂 可能很严重可能很严重 ( (气胸气胸, , 支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘, , 皮下气肿皮下气肿) ) 或微观或微观 低潮气量状态下肺泡反复闭合、打开低潮气量状态下肺泡反复闭合、打开 可导致剪切力作用于肺泡囊管可导致剪切力作用于肺泡囊管, , 上皮细胞损伤和肺泡表面上皮细胞损伤和肺泡表面活性物质减少活性物质减少 机械性拉伸或剪切力损伤，导致炎性介质释

4、放和细胞激活机械性拉伸或剪切力损伤，导致炎性介质释放和细胞激活第24页/共82页 一组常见的、以呼吸困难和缺氧为主要表现的临床急症.循环功能 呼吸功能肺循环肺水肿时循环功能与呼吸功能交集并相互影响最明显肺水肿时循环功能与呼吸功能交集并相互影响最明显第25页/共82页26多种疾病原因导致的严重病理状态之一多种疾病原因导致的严重病理状态之一 最重要的病理生理特征是最重要的病理生理特征是肺泡塌陷肺泡塌陷、肺容积明显减少肺容积明显减少以以致致肺内分流增加肺内分流增加和和氧合明显下降氧合明显下降 大量研究证实：肺开放和肺保护策略是大量研究证实：肺开放和肺保护策略是ARDS机械通气的机械通气的重要治疗措施

5、重要治疗措施小潮气量通气是避免肺泡过度膨胀的重要措施，但有肺小潮气量通气是避免肺泡过度膨胀的重要措施，但有肺泡塌陷的危险泡塌陷的危险呼吸系统压力呼吸系统压力容量曲线容量曲线（Pressure-Volume Curves，P-V曲线）曲线） 是肺开放和肺保护策略的直观图是肺开放和肺保护策略的直观图Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L,Lamy M, Legall JR, Morris A, Spragg R. The American-EuropeanConsensus Conference on ARDS.

6、 Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818824. 第26页/共82页近年来急性病毒性呼吸道传染病患者增加第27页/共82页l 年龄年龄70岁岁l 肥胖肥胖l 有呼吸道疾病有呼吸道疾病l 长期卧床长期卧床l 吸烟吸烟l 麻醉剂麻醉剂l 机械通气机械通气l 高浓度氧高浓度氧l 体外循环体外循环l 手术类型手术类型l 手术持续时间手术持续时间止痛不完善止痛不完善l 呼吸机辅助不当呼吸机辅助不当l 鼻胃管留置过久

7、鼻胃管留置过久l 排痰不充分排痰不充分l 肺膨胀不良肺膨胀不良第28页/共82页手术后，患者不可避免地发生手术后，患者不可避免地发生和和尤以上腹部、胸腔手术为严重尤以上腹部、胸腔手术为严重全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期第29页/共82页分泌物的潴留分泌物的潴留或异物吸入或异物吸入肺表面活性物质失活肺表面活性物质失活全麻后咳嗽反射被抑制全麻后咳嗽反射被抑制纤毛运动障碍纤毛运动障碍切口疼痛切口疼痛术后胃肠胀气术后胃肠胀气第30页/共82页手术：手术：20%-20%-手术：手术：15%-15%-手术

8、：手术：20%-20%-下腹手术：下腹手术： 2%-20% 2%-20%其他手术：其他手术：0.2%-21%0.2%-21%第31页/共82页肺部感染肺部感染肺水肿肺水肿肺不张肺不张肺栓塞肺栓塞呼吸衰竭（呼吸衰竭（ARDSARDS等）等）气胸（间质气肿等）气胸（间质气肿等）第32页/共82页l戒烟、控制职业戒烟、控制职业 或环境污染或环境污染l抗菌药物抗菌药物l粘液促动剂粘液促动剂l支气管扩张剂支气管扩张剂l激素激素l氧疗氧疗l气道湿化或雾化气道湿化或雾化l机械通气机械通气l康复治疗康复治疗第33页/共82页第34页/共82页胆碱能抑制剂胆碱能抑制剂 起效稍慢，但作用时间长起效稍慢，但作用时间

9、长COPDCOPD病人疗效更好病人疗效更好 对老年病人疗效较好对老年病人疗效较好 无快速耐受无快速耐受 副作用小或无副作用小或无第35页/共82页第36页/共82页胆碱能抑制剂胆碱能抑制剂 异丙托溴铵（爱全乐）异丙托溴铵（爱全乐） 氧托溴铵氧托溴铵 噻托溴铵（思力华）噻托溴铵（思力华）第37页/共82页 松弛气道平滑肌松弛气道平滑肌 抑制炎症细胞：抑制炎症细胞：肥大细胞、上皮细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞、肥大细胞、上皮细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞、肺泡巨噬细胞、中性粒细胞、血小板肺泡巨噬细胞、中性粒细胞、血小板 对迟发性哮喘反应和气道高反应的影响对迟发性哮喘反应和气道高反应的影响第38页/共82页

10、 其他作用其他作用代谢作用代谢作用：K K、脂肪、脂肪中枢神经系统中枢神经系统：厌食、抗忧郁厌食、抗忧郁骨骼肌骨骼肌第39页/共82页第40页/共82页 拮抗腺苷受体拮抗腺苷受体 抑制炎性介质抑制炎性介质 抗炎作用抗炎作用 增加儿茶酚胺水平增加儿茶酚胺水平 诱导诱导B B细胞凋亡细胞凋亡 干扰气道平滑肌内钙离子的移动干扰气道平滑肌内钙离子的移动 增加膈肌张力，减少膈肌疲劳增加膈肌张力，减少膈肌疲劳 兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢第41页/共82页减轻气道粘膜炎症、水肿及分泌亢进减轻气道粘膜炎症、水肿及分泌亢进上调上调2 2受体功能受体功能降低气道高反应性降低气道高反应性减少气流受限减少气流受限第42

11、页/共82页 正常气道有少量粘液，对气道粘膜起保护作用，纤毛以正常气道有少量粘液，对气道粘膜起保护作用，纤毛以10-2010-20次次/s/s的速率摆动，将粘液以的速度送至咽喉部的速率摆动，将粘液以的速度送至咽喉部 粘液的稠度与其交联二硫键结构相关，与酸性糖蛋白含量粘液的稠度与其交联二硫键结构相关，与酸性糖蛋白含量成正比，成正比，DNADNA的含量高也与高粘度有关，并抑制内源性蛋的含量高也与高粘度有关，并抑制内源性蛋白水解酶的作用白水解酶的作用使痰液变稀，使痰液变稀，粘度降低粘度降低，易于咳出；或者，易于咳出；或者加速气道粘膜加速气道粘膜纤毛运动纤毛运动，改善痰液转运功能，改善痰液转运功能第4

12、3页/共82页第44页/共82页将呼吸道内吸入的小微粒或其它物质将呼吸道内吸入的小微粒或其它物质, ,由由下呼吸道通过纤毛的波浪运动推向上呼吸道下呼吸道通过纤毛的波浪运动推向上呼吸道, ,经咳嗽动作经咳嗽动作排出排出 第45页/共82页作用机制作用机制 增加水样层厚度增加水样层厚度 降低凝胶层的粘稠度降低凝胶层的粘稠度 加强纤毛运动加强纤毛运动 促使脓痰中促使脓痰中DNADNA断裂断裂 抗炎症，减少抗炎症，减少DNADNA产生产生 直接刺激支气管腺体，使分泌增加，达直接刺激支气管腺体，使分泌增加，达到稀释作用到稀释作用第46页/共82页分类分类 粘液分泌促进剂：粘液分泌促进剂：氯化铵、吐根、碘

13、化钾等氯化铵、吐根、碘化钾等 粘痰溶解促进剂：粘痰溶解促进剂：直接作用：直接断裂粘液多聚体直接作用：直接断裂粘液多聚体：使糖蛋白多肽链中的二硫键断裂，如乙酰半胱氨酸（痰易净）、羧：使糖蛋白多肽链中的二硫键断裂，如乙酰半胱氨酸（痰易净）、羧甲半胱氨酸（强力痰灵）甲半胱氨酸（强力痰灵）：裂解粘稠痰液中的粘蛋白、纤维蛋白和坏死组织，如：裂解粘稠痰液中的粘蛋白、纤维蛋白和坏死组织，如-糜蛋白酶、沙雷糜蛋白酶、沙雷肽酶（达先）肽酶（达先）第47页/共82页分类分类 粘痰溶解促进剂：粘痰溶解促进剂：调节腺体功能，促进纤毛运动调节腺体功能，促进纤毛运动q 溴己新（必嗽平）：溴己新（必嗽平）：促进粘液分泌细胞

14、的溶酶体释放，使粘蛋白纤维分化断裂；刺促进粘液分泌细胞的溶酶体释放，使粘蛋白纤维分化断裂；刺激胆碱受体，腺体分泌增加激胆碱受体，腺体分泌增加q氨溴索（沐舒坦）：氨溴索（沐舒坦）：溴己新的体内有效代谢产物；促进粘液和浆液的溴己新的体内有效代谢产物；促进粘液和浆液的分泌、粘痰的溶解；毒性低；大剂量有降血分泌、粘痰的溶解；毒性低；大剂量有降血UAUA、促尿、促尿UAUA的排出的排出第48页/共82页 粘痰溶解促进剂：粘痰溶解促进剂： 表面活性剂：表面活性剂：如泰洛沙泊，气雾吸入可如泰洛沙泊，气雾吸入可q 降低痰液表面张力降低痰液表面张力q 维持肺泡稳定与末端气道通畅维持肺泡稳定与末端气道通畅q 协助

15、无纤毛区粒子的运送协助无纤毛区粒子的运送q 抗粘着作用，促进痰液运输抗粘着作用，促进痰液运输q 促进吞噬细胞的吞噬作用促进吞噬细胞的吞噬作用第49页/共82页123第50页/共82页4 4 提高抗生素在肺部的浓度沐舒坦与阿莫西林、红霉素、头孢呋辛、利福沐舒坦与阿莫西林、红霉素、头孢呋辛、利福平等抗生素合用，可提高抗生素在肺部的浓度平等抗生素合用，可提高抗生素在肺部的浓度第51页/共82页乙 酰 转 移 酶花花 生生 四四 烯烯 酸酸磷磷 脂脂 酶酶 A2O2NADPHNADPH氧化酶氧化酶O2H2O2. OHOCl 白白 三三 烯烯前前 列列 腺腺 素素血血 栓栓 素素 5第52页/共82页

16、缩短肺部感染的治疗时间缩短肺部感染的治疗时间 减少呼吸机相关性肺损伤的发生率减少呼吸机相关性肺损伤的发生率 防治肺不张的发生防治肺不张的发生 预防预防ARDSARDS的发生的发生 大剂量可治疗痛风大剂量可治疗痛风 抗衰老抗衰老第53页/共82页口服：片剂、糖浆（口服：片剂、糖浆（ICU少用）少用）：针剂（剂量问题）针剂（剂量问题）雾化：针剂雾化：针剂第54页/共82页 有利于痰液的排出，改善症状，缩短住院时间有利于痰液的排出，改善症状，缩短住院时间 NS 20 mlNS 20 ml沐舒坦沐舒坦2-4 ml2-4 ml TidTid或或QidQid 积极拍背积极拍背 可与可与2 2- -激动剂或

17、胆碱能抑制剂合用激动剂或胆碱能抑制剂合用 针剂中含有防腐剂针剂中含有防腐剂，吸入吸入偶可诱发偶可诱发哮喘哮喘严重或不能耐受者慎用或停用吸入治疗严重或不能耐受者慎用或停用吸入治疗第55页/共82页ICU 临床不主张常规雾化吸入治疗临床不主张常规雾化吸入治疗沐舒坦沐舒坦的雾化吸入的雾化吸入第56页/共82页 存在高危因素（如：吸烟史、高龄、基础性肺存在高危因素（如：吸烟史、高龄、基础性肺病以及肥胖等）即使无痰液也应强调术前预防病以及肥胖等）即使无痰液也应强调术前预防性应用沐舒坦。性应用沐舒坦。 一般情况下，沐舒坦术前使用剂量为一般情况下，沐舒坦术前使用剂量为90mg/d90mg/d 存在高危因素，

18、目前临床使用剂量加大。国内存在高危因素，目前临床使用剂量加大。国内外研究显示剂量从外研究显示剂量从使用，使用，1g /d1g /d应应用于合并高危因素的手术患者用于合并高危因素的手术患者第57页/共82页常规剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用常规剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用大剂量（血药浓度达到大剂量（血药浓度达到50-10050-100mol/Lmol/L，即，即），产生抗炎、抗氧化及促进表），产生抗炎、抗氧化及促进表面活性物质生成，并具有明显的剂量依赖性面活性物质生成，并具有明显的剂量依赖性大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展国外医学呼吸系统分册 20032003年 第2323卷 第2 2

19、期第58页/共82页 目的目的 判断胸外科手术时肺部机械性挤压是否造成术侧肺损判断胸外科手术时肺部机械性挤压是否造成术侧肺损伤伤沐舒坦能否通过促进人体合成和分泌沐舒坦能否通过促进人体合成和分泌PSPS保护肺保护肺 患者患者2424例开左胸行食管癌根治术动脉弓上吻合术的患者例开左胸行食管癌根治术动脉弓上吻合术的患者 方法方法实验组术前实验组术前3 3天给予静脉滴注沐舒坦天给予静脉滴注沐舒坦1g/d1g/d，对照组不用，对照组不用任何呼吸药物任何呼吸药物测定支气管肺泡灌洗液中总磷脂，饱和卵磷脂和总蛋测定支气管肺泡灌洗液中总磷脂，饱和卵磷脂和总蛋白量白量（谭黎杰，等. 上海医科大学学报. 2000;

20、27(6):484-7.） 第59页/共82页 对照组中术侧肺手术后SatPC/TP明显下降，而沐舒坦组SatPC/TP无显著改变SatPC：饱和卵磷脂，TPC：总磷脂，TP：总蛋白第60页/共82页 150mg/次，每天2次；对照30mg/次，Bid第61页/共82页 研究表明研究表明: :在胸外科手术患者围手术期使用大剂在胸外科手术患者围手术期使用大剂量盐酸氨溴索量盐酸氨溴索, ,与常规剂量比较与常规剂量比较 稀释痰液作用明显稀释痰液作用明显, ,但在咳痰难易程度比较并没有明显差异但在咳痰难易程度比较并没有明显差异 减少抗生素的使用时间减少抗生素的使用时间, ,与常规剂量比较与常规剂量比较

21、, ,确实具有一确实具有一定的优势定的优势 在降低呼吸系统在降低呼吸系统上上,6.7%,6.7%比比13. 13. 3% ,3% ,并未体现出明显的差异并未体现出明显的差异, ,可能与手术前较充可能与手术前较充分的肺功能估计、以及术后呼吸道的管理、咳痰分的肺功能估计、以及术后呼吸道的管理、咳痰的积极训练有关。的积极训练有关。第62页/共82页是术后最常见和潜在性的肺部并发症，尤其多见于高危患者在胸部及上是术后最常见和潜在性的肺部并发症，尤其多见于高危患者在胸部及上腹部手术后腹部手术后. . 沐舒坦在成人体内能沐舒坦在成人体内能，保护手术时机械损伤造成的，保护手术时机械损伤造成的PSPS下降，下

22、降，具有预防术后肺不张的具有预防术后肺不张的. .第63页/共82页第64页/共82页19%6%1.4%8.6%第65页/共82页52642499欧元第66页/共82页 20092009年年3 3月发表在欧洲胸心血管外科杂志上的月发表在欧洲胸心血管外科杂志上的研究再次证实了研究再次证实了可预防术后肺部并发可预防术后肺部并发症的发生症的发生. . 沐舒坦不仅减少术后肺部并发症的发生沐舒坦不仅减少术后肺部并发症的发生, ,还可减还可减少计划外少计划外ICUICU的天数的天数. .从而缩短住院天数和费用从而缩短住院天数和费用. .第67页/共82页意大利意大利1313个普外中个普外中心心Fegiz.

23、G, et al. Lung, 1991, 169: 69-76 肺不张发生率肺不张发生率(%)接受上腹部手的252252例稳定期COPDCOPD患者围术期随机接受沐舒坦(术前3天，手术当天，手术后2天)1g/d1g/d6 6天、安慰剂第68页/共82页 呼吸道清洁药物：呼吸道清洁药物： 促进粘液分泌药促进粘液分泌药氯化铵氯化铵 粘液溶解药粘液溶解药氨溴索氨溴索( (沐舒坦沐舒坦) ) 雾化吸入湿化气道雾化吸入湿化气道 体位引流体位引流 胸背部拍击胸背部拍击 体液平衡：输液、利尿体液平衡：输液、利尿第69页/共82页浆液、粘液分泌浆液、粘液分泌增加溶胶层厚度增加溶胶层厚度纤毛细胞纤毛细胞肺泡肺

24、泡II型细胞产型细胞产生表面活性物质生表面活性物质抗炎抗炎/抗氧化抗氧化抗生素的抗生素的携带功能携带功能粘液的粘性弹性粘液的粘性弹性粘液纤毛功能粘液纤毛功能无纤毛区无纤毛区自我清洗自我清洗粘着力粘着力病原菌粘附作用病原菌粘附作用巨噬细胞吞噬作用巨噬细胞吞噬作用周边气道开放周边气道开放气道高反应性气道高反应性氨苄、红、噻肟氨苄、红、噻肟肺部浓度肺部浓度调节调节刺激刺激促进促进增强增强具备具备纠正纠正活化活化增进增进降低降低抑制抑制促进促进改善改善降低降低提高提高第70页/共82页第71页/共82页 长期以来长期以来, , 普遍认为细胞内外的水分子是以简单普遍认为细胞内外的水分子是以简单扩散的方式

25、透过脂双层膜。扩散的方式透过脂双层膜。 后来发现某些细胞在低渗溶液中对水的通透性很后来发现某些细胞在低渗溶液中对水的通透性很高高, , 很难以简单扩散来解释。很难以简单扩散来解释。 因此，人们推测因此，人们推测-。某种特殊的机制某种特殊的机制, , 并提出了水通道的概并提出了水通道的概念念第72页/共82页水通道蛋白水通道蛋白(aquaporin,AQP)(aquaporin,AQP) 可从分子水平上揭示了水跨膜转运调节的基本机可从分子水平上揭示了水跨膜转运调节的基本机制。制。 人类人类1111种水通道蛋白大部分存在于肾脏、大脑和种水通道蛋白大部分存在于肾脏、大脑和眼睛中。其中分布于肺组织的水

26、通道蛋白有眼睛中。其中分布于肺组织的水通道蛋白有6 6种种(AQP1(AQP1、AQP3AQP3、AQP4AQP4、AQP5AQP5、AQP8AQP8、AQP9)AQP9)。 AQPAQP在膜中以四聚体形式存在在膜中以四聚体形式存在, ,表达于肺组织的不表达于肺组织的不同部位同部位, ,在肺泡毛细血管间水跨膜转运中发挥作用在肺泡毛细血管间水跨膜转运中发挥作用并参与了某些肺疾病的发病机制。并参与了某些肺疾病的发病机制。第73页/共82页关键：关键：受体兴奋剂吸入剂量大于常规治疗量20倍第74页/共82页 多看病人体表组织充盈特征多看病人体表组织充盈特征 多听肺部体征变化多听肺部体征变化 多阅胸片或多阅胸片或CTCT 勤做勤做B B超超 速度有时比总量更