肠系膜血管缺血性疾病整理后

1、急性肠系膜血管缺血性疾病急性肠系膜血管缺血性疾病（acute mesentericischemia,AMI ）是一种非常凶险的腹部急症，临床以症状、体征分离的绞窄性肠梗阻为主要特征，其病理生理的终点为肠坏死，预后极差，死亡率可高达60%-80%，有很多急性肠系膜血管缺血性疾病患者在手术探查或死亡前才被确诊，而诊断不明和治疗延误仍然是AMI 高死亡率的主要原因。急性肠系膜血管缺血性疾病实际是一组疾病的统称，病因包括：动脉栓塞、动脉和静脉的血栓形成以及非闭塞性肠缺血，具体来说可包含肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、肠系膜上静脉血栓形成和非闭塞性肠系膜缺血四种疾病。最终均导致肠道局部缺血缺氧及

2、不可逆的肠道损伤而危及生命。剧烈腹痛往往是最主要症状，在发病早期多数都有“症状重、体征轻”这一明显特征，但这一特征缺乏特异性，患者早期同时还可出现腹胀、恶心、呕吐、脱水等表现，而最终发生肠管缺血坏死后则均会出现局部或广泛的腹膜炎体征。肠系膜上动脉栓塞 可表现为 典型的 Bergan 三联征： 剧烈腹痛而无相应体征；患有器质性心脏病或心房纤颤、动脉瘤等心血管疾病；胃肠道排空症状（恶心、呕吐、腹泻等）。肠系膜上动脉血栓形成如病变累及血管主干则缺血肠管更广泛，一旦发生肠坏死则死亡率高。 非闭塞性肠系膜缺血往往发生于 心力衰竭 的老年人或严重创伤造成的低血容量休克的患者，患者一般情况较差，如果不能积极

3、纠正全身情况，一旦出现肠坏死则预后不佳 。 肠系膜上静脉血栓形成病情进展相对缓慢，可有腹痛 、呕血、血便等表现 , 经积极治疗后如能形成侧枝循环则预后较好。1. 肠系膜上动脉栓塞疾病简介肠系膜上动脉栓塞(superior mesenteric artery embolism， SMAE)是指栓子进入肠系膜上动脉，发生急性完全性血管闭塞。肠系膜上动脉栓塞可使肠系膜上动脉血供突然减少或消失，导致肠壁肌肉功能障碍，肠急性缺血、坏死，是小肠血运障碍性肠梗阻中 最常见 的一种，约占急性肠系膜血管缺血性疾病的50%。临床上年发病率约为 816/10 万，病情极其凶险，病死率极高，达70% 100%。发病机

4、制肠系膜上动脉栓塞的 栓子主要来源于心脏 ，如心肌梗死 后的壁栓，亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物，风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左心耳、左心房附壁血栓的脱落以及人工瓣膜置换术后形成的血栓脱落等；也有来源于大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块的脱落和脓肿或脓毒血症的细菌栓子等。肠系膜上动脉栓塞的发生也与肠系膜上动脉的解剖结构有关。肠系膜上动脉从腹主动脉分出，其分出角度很小。分出后的走行几乎与腹主动脉平行，与血流的主流方向一致，加之管腔较粗，脱落的栓子易于进入，在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。栓塞多见于结肠中动脉发出部或其下方3-10cm 范围内。多发群体本病男性多于女性，40 60 岁之间多发

5、。多数病人有可形成动脉栓子的心脏病史。 1/3 以上的病人伴有肢体或脑血管栓塞史。症状表现本病发病急骤，突发剧烈腹痛，伴有频繁呕吐。初期时腹痛症状和体征不相符，腹痛剧烈而腹部体征轻微。当病人出现呕吐血性水样物或排出暗红色血便时，腹痛症状反而减轻，但却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征象，肠鸣音弱转之消失。叩诊检查有移动性浊音时，腹腔穿刺可抽出血性渗出液，此时提示肠管已发生梗死。随病程进展病人可出现腹胀、脉数无力、唇绀、指端青紫、皮肤湿凉等周围循环衰竭的征象。诊断鉴别有学者提出本病的高危因素包括年龄 50 岁、瓣膜性心脏病 、心律失常 、近期心肌梗死 ，有血管介入检查或治疗史。根据病人心

6、脏病史或动脉栓塞的病史，突发的剧烈腹痛，而体征轻微，伴有呕吐和暗红色血性便，结合实验室检查 白细胞计数升高，血清酶乳酸脱氢酶 (LDH ) 、碱性磷酸酶 (AKP)、肌酸肌酶 (CK) 等升高 应考虑急性肠系膜上动脉栓塞的可能。（ 1）实验室检查：白细胞计数可见明显升高，多在 (25 40) 109 /L ，并可有血液浓缩和代谢性酸中毒的表现。血清酶学检查可见血清 LDH、 AKP、 CK升高。 D2 二聚体水平有助于肠系膜上动脉栓塞的诊断。实验室检查结果对诊断无特异性，但能反映病情的危重程度，有助于提出疑似诊断和排除诊断。（ 2）腹部平片： X 线检查难以明确有肠缺血的现象。（ 3）彩色超声

7、：多普勒彩色超声检查，可根据血流方向及速度，判断有无栓塞及栓塞的部位，但肠梗阻时，肠管扩张可干扰诊断正确性。（ 4） CT检查：普通 CT检查对急性肠系膜上动脉栓塞诊断无特异性。但CTA对肠系膜血管栓塞诊断的特异性和敏感性可高达到 100%和 73% ，不仅可以观察到肠系膜血管情况，还可反映肠管、腹腔内脏器、周围组织的变化。（ 5）血管造影：选择性肠系膜上动脉造影被认为是诊断的金标准。疾病治疗肠系膜上动脉栓塞的治疗原则是迅速去除血管内的栓子，恢复肠系膜上动脉的血液灌注，包括全身治疗、介入治疗和手术治疗。全身治疗所有肠系膜上动脉栓塞病人的最初治疗原则是循环的复苏及稳定，怀疑有进一步缺血表现的应给

8、予广谱抗生素。对于肠管尚未坏死，动脉造影证实肠系膜上动脉分支栓塞，远端血流仍能充盈的病人可肌注罂粟碱扩张肠系膜血管及解除肠管痉挛，肝素全身抗凝、祛聚保守治疗；同时去除诱发疾病，如治疗心律失常，防止其他部位的栓子脱落，相对缺血的肠管会随着侧支循环的建立而恢复血供。介入治疗 ：手术治疗对于原有 心脏瓣膜疾病 或房颤的病人出现急性 腹痛、恶心、呕吐、白细胞升高和代谢性酸中毒等表现时，应积极施行剖腹探查术。2 肠系膜上动脉血栓形成本病是指动脉本身有一定病变基础，在一定诱因下形成血栓。主要病变基础为动脉硬化 ，其他还有 主动脉瘤 、血栓闭塞性动脉炎、结节性动脉周围炎和风湿性血管炎等。低血容量或心排血量突

9、然降低、脱水、心律不齐 、血管收缩剂或过量利尿药为常见诱因。本病好发于动脉开口部，并常涉及整个肠系膜上动脉，因此病变可涉及全部小肠和右半结肠。如血栓形成较局限，则梗死范围较小。由于发病前肠系膜上动脉已有病变， 因此发病后腹痛的剧烈程度常不如肠系膜上动脉栓塞剧烈。 早期诊断困难。肠系膜上动脉造影常在该动脉起始部 3cm内发现血栓，因有侧支循环形成，故梗阻远端可有不同程度充盈。一旦诊断明确，应立即经导管灌注罂粟碱。外科手术包括血栓动脉内膜剥脱术、血管旁路手术及坏死肠段切除术等。此病预后差，死亡率高达 82%-96%。3 肠系膜上静脉血栓形成疾病概述占全部肠系膜血管缺血性疾患的 5% 15% ，通常

10、累及肠系膜上静脉，而肠系膜下静脉很少受累。该病在临床上表现较为隐袭，诊断往往被延误，大多数病例是在开腹探查时才获得确切诊断。疾病原因肠系膜上静脉血栓形成可分为原发性和继发性两种。随着对遗传性凝血功能障碍诊断以及高凝状态识别能力的增强，特发性病例在本病所占的比例在逐渐缩小，目前约 75%的肠系膜静脉血栓形成可以获得病因诊断。最为常见的原因是遗传性或获得性疾病所导致的高凝状态，如肿瘤、腹腔炎症、手术后 、肝硬化 及门静脉高压 。使用口服避孕药者占年轻女性肠系膜上静脉栓塞病人的9%-18%。临床表现肠系膜上静脉血栓形成的临床表现可分为 急性、亚急性和慢性 3 种 。 急性者发病突然，迅速出现腹膜炎和

11、肠坏死。 亚急性 是指那些 腹痛持续数天或数周而未发生肠坏死的病人。 慢性实际上是一种肝前性门静脉高压症，其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出血、腹水等门静脉高压并发症的处理，肠缺血症不是治疗的关键。大多数病人表现为亚急性过程，不出现肠坏死或曲张静脉出血。但也有病人在长时间腹痛以后出现肠坏死，所以所谓急性和亚急性表现并不能截然分开。不论动脉或静脉血栓形成，肠系膜血管缺血的临床表现都是与体格检查不吻合的腹部疼痛。肠系膜静脉血栓形成的 疼痛多位于中腹部，呈绞痛性质 ，提示病变起源于小肠。症状持续时间差别较大， 75%以上的病人就诊时症状已超过 2 天。常伴有恶心、食欲减退及呕吐。 15%的病人有呕血、

12、便血或黑便，近 1/2 的病人大便潜血检查呈阳性。 由于发病率相对较低且症状缺乏特异性，往往延误诊断。最初的体格检查可以完全正常。病程 后期可出现发热、腹肌紧张和反跳痛 ，提示出现肠坏死。约 1/3 2/3 的病人存在腹膜炎体征。肠腔内或腹腔内的渗出可导致血容量降低以及循环动力学不稳定，收缩压 90mmHg提示预后不良。诊断鉴别通常血液化验对肠系膜上静脉血栓形成的诊断没有帮助，代谢性酸中毒以及血清乳酸水平升高可用来判定存在肠坏死，但往往是疾病晚期的表现。50%-75%的病人腹平片检查正常，仅有 5%的病人表现特殊的肠缺血征象 : 肠腔出现指压征提示肠黏膜缺血，肠壁气肿或门静脉游离气体是肠系膜静

13、脉血栓形成所导致的肠梗死的特征性表现。腹部彩色多普勒超声检查可发现肠系膜静脉血栓，但对于怀疑有肠系膜静脉血栓形成的病例应选用计算机断层扫描 (CT) 。 CT检查可以使 90%的病人获得诊断，但对于早期门静脉内小的血栓的诊断准确性降低。选择性肠系膜血管造影可以显示位于大的静脉内的血栓，或肠系上膜静脉显影延迟。磁共振成像对诊断肠系膜上静脉血栓形成具有较高的敏感性和特异性，但其检查过程较为复杂，普及性差。肠系膜静脉血栓形成的病人可以有浆液血性腹水，这时诊断性腹腔穿刺可能会对诊断有所帮助。 腹腔镜检查中的气腹操作可能增加腹腔内压，减少肠系膜血流量，应避免使用。由于结肠和十二指肠很少被累及，故纤维结肠

14、镜和胃十二指肠镜检查的价值有限。内镜超声检查可以发现肠系膜静脉血栓形成，但由于在检查中造成肠管扩张，最好用于无急性症状的病人。对于肠系膜上静脉血栓形成的病例，CTA是较好的检查方法，不仅可以显示肠系膜血管并确定受累肠管的范围，还可以排除其他导致腹痛的疾病。肠系膜血管造影则应在怀疑有血栓形成倾向病人使用，这种情况下血栓往往位于肠系膜静脉系统中较小的血管中。治疗：手术治疗肠系膜静脉血栓的治疗包括抗凝治疗和抗凝复合手术治疗两种。对急性或亚急性肠系膜缺血的病人， 一经诊断即应马上开始给予肝素治疗 。肠系膜上静脉血栓形成的病人不是都需要手术探查， 但有明确腹膜炎体征的病人须紧急手术。 在术中如果肠系膜静

15、脉血栓形成的诊断得以确立，即应开始抗凝治疗。由于缺血区肠管和正常肠管之间缺乏明确的界限，故对该病实施肠切除的态度应当更加谨慎。为避免切除过多可能存在生机的肠管， 最好采取 24 小时后二次探查的方法。 二次探查对于受累肠管广泛且存在一定肠系膜血流的病人尤其适用。药物治疗如果没有出现肠坏死，肠系膜静脉血栓形成可以不采取手术，而给予药物治疗。不过目前还没有指标能够准确地指示病人肠坏死的危险。对于没有腹膜炎或穿孔的病人，不需要静脉抗生素治疗。但是，在患病早期立即给予肝素抗凝治疗，可以明显提高病人的存活率，降低复发率，即使在手术中应用也在所不惜。全身肝素治疗开始时可给予肝素 5 000U静脉注射，随后持续输注，保持活化部分凝血活酶时间为正常的 2 倍以上 。 即使存在消化道出血的情况，如果出现肠坏死的风险大于消化道出血的风险，也可以给予抗凝治疗。4 非闭塞性肠系膜缺血本病是指临床表现为肠缺血，但无肠系膜动、静脉血流受阻证据，占急性肠系膜血管缺血性疾病的 20%-50%。 起病多与低血容量性休克、 充血性心衰 、主动脉供血不足、头颅损伤、血管收缩剂和洋地黄中毒有关。肠系膜血管血流下降，血管床呈收缩状态。如时间稍长，即使原发因素已经去除，但系膜血管仍持续收缩，肠壁组织仍处于低灌注状态，缺血缺氧，进而导致肠坏死甚至穿孔和腹膜炎。如出现严重腹痛、呕