事故致因理论

1、1 1、事故的定义事故的定义 事故是人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件。 （事故背景、事故特性、事故后果） 事故有生产事故和非生产事故之分，由于生产活动是人类一切其他活动的基础，因此，生产事故是我们着重讨论的对象。 2、事故的基本特征事故的基本特征 事故的特征主要包括：事故的因果性、事故的偶然性、必然性和规律性，事故的潜在性、再现性和预测性。 （1）掌握事故的因果关系，砍断事故因素的因果连锁，能防止事故的发生。 （2）事故的偶然性决定了要完全杜绝事故发生是困难的，其至是不可能的。 （3）事故的必然性中包含着规律性。事故发生的客观规律，可以为

2、防止发生事故提供依据。 3、影响、影响事故发生的主要因素事故发生的主要因素 （1）人：人：人的不安全行为； （2）物：物：物的不安全状态是事故隐患和危险源所在； （3）环境：环境：不安全的环境是引起事故的物质基础； 人的不安全行为、物的不安全状态、环境的恶劣状况人的不安全行为、物的不安全状态、环境的恶劣状况是导致事故发生的直接原因是导致事故发生的直接原因； （4） 管理：管理：管理的缺陷是事故的间接原因，是事故直接原因得以存在的条件； （5） 事故处理事故处理；4 4、对付事故的办法对付事故的办法 通过多年实践，人们总结出对付事故的两种办法即： （1）事故发生后吸取经验，进行预防的方法，有人也

3、叫作“问题出发型”方法。 例如从事故后果查找事故原因，采取措施防止事故重复发生，这是我们所说的传统安全工作方法。 （2）从系统内部出发，研究系统各构成部分存在的联系，检查可能发生事故的危险性及其发生途径，通过重新设计或变更操作来减少或消除危险性，把发生事故的可能降低到最小限度，这种方法是用系统工系统工程程控制事故的方法，有人也叫作“问题发现型”方法。是近20年来发展起来的方法。 为了更好地防止事故发生，不仅要了解对付事故的方法，更需要了解事故原理及其相关的事故模式事故原理及其相关的事故模式理论理论。一、事故理论的发展 事故理论事故理论：是人们对事故机理所作出的逻辑抽象和数学抽象，是描述事故成因

4、、经过和后果的理论。1 1、早期的工业安全理论早期的工业安全理论 1）1919年英国的格林伍德、伍兹英国的格林伍德、伍兹从伤亡事故发生的次数按不同分布进行统计，发现工人中某些人较其他人更容易发生事故； 2）1939年法默法默等人据此提出了事故频发倾向概念； 3）1931年 美国海因里希美国海因里希在工业事故预防中提出了“工业安全理论”。 2 2、 二次大战后的安全理论二次大战后的安全理论 能量意外释放论能量意外释放论 1961年和1966年 吉布森和哈登提出了事故是一种不正常的、或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成事故的直接原因。 同时人们认识到了管理因素管理因素作为背景原因在事故中的重要

5、作用。人的不安全行为、物的不安全状态是管理缺陷的反应。 3 3、 系统安全理论系统安全理论 本世纪50年代以后，工艺复杂武器研制、宇宙开发、核电站建设需要系统理论方法。 按照系统安全的观点，世界上不存在绝对安全事物，任何人类活动都潜伏着危险因素。从人、物、环等因素对系统危险分析确定危险源。系统安全工作包括系统危险源辨识系统危险源辨识、系统安全分析系统安全分析，危险性评价危险性评价及危险控制危险控制等。约翰逊提出系统安全管理的理论和方法体系MORT (Management oversight and risk tree管理疏忽和危险树) 其方法对现代安全管理产生了深远的影响。社会环境 遗遗 传传

6、人的缺点不安全行为不安全状态不安全状态事故伤害安全工作中心：防止人的不安全行为，消除机械或物的不安全状态，中断事故连锁，避免事故发生二、事故因果连锁论1、海因里希连锁论管理起源征兆接触伤害控制不足人的原因、工作方面的原因不安全行为不安全状态人+能量工伤、职业病2、 博德的事故因果连锁管理体系管理失误（核心）现场失误事故伤害损坏目标组织机能领导者的行为在下述方面决策失误或没做决策：政 策目 标权 威责 任职 责注 意 范 围权 限 授 予安技人员的行为在下述方面管理失误或疏忽：行 为责 任权 威规 则指 导主 动 性积 极 性业 务 活 动不安全行为不安全状态伤亡事故无伤害事故损坏事故对人对物3

7、、 亚当斯事故因果连锁4、事故统计分析用因果连锁模型失误失误（管理者、操作者）变化变化不安全行为与不安全条件不安全行为与不安全条件伤害事故伤害事故伤害严重伤害严重死亡死亡多人死亡多人死亡事故事故 损坏轻微损坏轻微彻底毁坏彻底毁坏5、变化观点的事故因果连锁安全管理中，注意以下变化: 1）企业以外的变化及企业内的变化 2）宏观的变化和微观的变化 3）计划内与计划外的变化 4）实际的变化和潜在或可能的变化 5）时间的变化 6）技术上的变化 7）人员的变化 8）劳动组织的变化 9）操作规程的变化 6、事故交叉理论、事故交叉理论 人的不安全行为、物的不安全状态发生于同一时间、同一空间。 人的不安全行为与 物的不安全状态存在着非常复杂的因果关系。人人物物事事故故人的轨迹人的轨迹物的轨迹物的轨迹人的不安全行为人的不安全行为物的不安全状态物的不安全状态事故交叉理论三、伤亡事故预防原则三、伤亡事故预防原则 海因里希认为：事故是由人的不安全行为和物的不安全状态引起的。 针对原因提出以下对策： 1）工程技术方面的改进 2） 说服教育 3）