耳鼻咽喉头颈外科学：耳源性颅内外并发症

1、l中耳乳突的解剖特点：毗邻颅脑大血管中耳乳突的解剖特点：毗邻颅脑大血管l急慢性中耳乳突炎向邻近远处扩散造成急慢性中耳乳突炎向邻近远处扩散造成的并发症的并发症l并发症的部位有颅内颅外和颞骨本身并发症的部位有颅内颅外和颞骨本身l发展的趋势：大大减少减轻发展的趋势：大大减少减轻l危害：轻者留有不同程度后遗症，重者危害：轻者留有不同程度后遗症，重者危及生命危及生命l脓液引流不畅：胆脂瘤、肉芽脓痂堵塞脓液引流不畅：胆脂瘤、肉芽脓痂堵塞l骨质破坏：胆脂瘤居多，偶有结核骨质破坏：胆脂瘤居多，偶有结核l乳突积脓急性发作乳突积脓急性发作l抵抗力差：糖尿病、白血病、结核等抵抗力差：糖尿病、白血病、结核等l致病菌毒

2、力强：绿脓杆菌、产气杆菌等致病菌毒力强：绿脓杆菌、产气杆菌等l破坏或缺损的骨壁破坏或缺损的骨壁l解剖通道解剖通道l血液途径：中耳粘膜血管、乳突导血血液途径：中耳粘膜血管、乳突导血 管等管等l颅内：硬膜外脓肿、脑膜炎、脑脓肿、颅内：硬膜外脓肿、脑膜炎、脑脓肿、 乙状窦血栓性静脉炎等乙状窦血栓性静脉炎等 l颅外：耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德颅外：耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德 （Bezold)脓肿、岩锥体锥尖部炎、脓肿、岩锥体锥尖部炎、 迷路炎、周围性面瘫等迷路炎、周围性面瘫等l必须有急慢性中耳炎的症状和体征必须有急慢性中耳炎的症状和体征l乳突区红肿压痛、颈部隆起乳突区红肿压痛、颈部隆起l急性感染的

3、全身症状急性感染的全身症状l颅内感染症状颅内感染症状l放射诊断：放射诊断：CT、MRI等等l乳突根治术：清除病灶，开放引流乳突根治术：清除病灶，开放引流l抗生素：及时、足量、适当、联合等抗生素：及时、足量、适当、联合等l全身支持：补液、输血或血浆、氨基酸等全身支持：补液、输血或血浆、氨基酸等l脓肿的处理：穿刺、冲洗、引流、脓肿切除脓肿的处理：穿刺、冲洗、引流、脓肿切除l对症治疗对症治疗:脱水等脱水等l颅骨骨板与硬脑膜之间的脓液积聚颅骨骨板与硬脑膜之间的脓液积聚l在颅内并发症中比较多见在颅内并发症中比较多见l部分隐匿，手术中发现部分隐匿，手术中发现l乙状窦周围脓肿是其中的一种乙状窦周围脓肿是其中

4、的一种l顶骨内板下方梭形低顶骨内板下方梭形低密度区，周围强化密度区，周围强化（硬膜外脓肿）（硬膜外脓肿）l颞叶后部肾形病灶，颞叶后部肾形病灶，周围水肿明显（颞叶周围水肿明显（颞叶脓肿）脓肿）l增强增强CT检查检查l中耳乳突炎症急性发作中耳乳突炎症急性发作l炎症经缺损的破坏的骨质比较多见炎症经缺损的破坏的骨质比较多见l血栓性静脉炎侵及颅内血栓性静脉炎侵及颅内l化脓性迷路炎、岩锥炎也可引起化脓性迷路炎、岩锥炎也可引起l硬脑膜：充血、肿胀、增厚、渗出、硬脑膜：充血、肿胀、增厚、渗出、 炎性细胞浸润等炎性细胞浸润等l肉芽组织包绕可包裹化、长期可机肉芽组织包绕可包裹化、长期可机 化化l脓肿扩散可引起硬脑

5、膜下脓肿、脑膜炎、脓肿扩散可引起硬脑膜下脓肿、脑膜炎、 脑脓肿脑脓肿l视脓肿大小而定视脓肿大小而定l较小者可无症状或仅轻微头痛等较小者可无症状或仅轻微头痛等l较大者可有明显头胀痛，同侧为主甚或较大者可有明显头胀痛，同侧为主甚或有脑膜刺激征有脑膜刺激征l脓肿位于岩尖区：可有三叉神经、外展脓肿位于岩尖区：可有三叉神经、外展神经、面瘫等症状神经、面瘫等症状l乳突探查开放术：乳突探查开放术：确诊后应尽早手术，确诊后应尽早手术， 清除骨破坏区，暴露清除骨破坏区，暴露 脑膜，彻底开放引流脑膜，彻底开放引流l抗炎处理：抗炎处理：l是中耳炎症扩散引起的是中耳炎症扩散引起的l是弥漫性的蛛网膜、软脑膜化脓性炎症是

6、弥漫性的蛛网膜、软脑膜化脓性炎症l局限于软脑膜蛛网膜之间的脓肿又称硬局限于软脑膜蛛网膜之间的脓肿又称硬膜下脓肿膜下脓肿l增强增强CT可见脑膜线可见脑膜线状强化状强化lMRI T1WI像像l硬脑膜高信号硬脑膜高信号l上述各种途径都有可能上述各种途径都有可能l直接侵及软脑膜、蛛网膜直接侵及软脑膜、蛛网膜l也可通过化脓性迷路炎、岩锥炎、乙状也可通过化脓性迷路炎、岩锥炎、乙状窦血栓性静脉炎等间接引起窦血栓性静脉炎等间接引起l全身中毒症状：全身中毒症状：寒战、高热、脉频等寒战、高热、脉频等l颅高压症状：颅高压症状：剧烈头痛、喷射呕吐等，严重剧烈头痛、喷射呕吐等，严重 者可出现脑疝神经麻痹，晚期者可出现脑

7、疝神经麻痹，晚期 出现潮式呼吸出现潮式呼吸l脑膜刺激症状：脑膜刺激症状：颈项强直、角弓反张等颈项强直、角弓反张等l脑脊液改变：脑脊液改变：混浊、细胞数增多混浊、细胞数增多l流行性脑膜炎流行性脑膜炎:脑脊液细菌培脑脊液细菌培养脑膜炎双球菌养脑膜炎双球菌l结核性脑膜炎：结核性脑膜炎：结核菌结核菌流行性脑膜炎流行性脑膜炎l有流行季节，流行地区有流行季节，流行地区l 皮肤粘膜可出现瘀斑、皮肤粘膜可出现瘀斑、瘀点瘀点l 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌l与中耳炎无关与中耳炎无关l 高热、脉速、发展快高热、脉速、发展快结核性脑膜炎结核性脑膜炎l可伴有全身其他地方结可伴有全身其他地方结核病灶，如肺、骨核病灶，如肺、

8、骨l可有结核性中耳炎可有结核性中耳炎l低热、盗汗消瘦或高热低热、盗汗消瘦或高热l脑脊液可找到结核菌脑脊液可找到结核菌l多为儿童或青年，进展多为儿童或青年，进展慢慢l鞍上池多发高密度不规鞍上池多发高密度不规则钙化（后遗改变）则钙化（后遗改变）l结核性脑膜炎伴结核瘤结核性脑膜炎伴结核瘤l足量有效的广谱抗生素足量有效的广谱抗生素l全身情况允许的情况下手术全身情况允许的情况下手术l支持对症处理支持对症处理l概念：脑白质内局限性脓液积聚概念：脑白质内局限性脓液积聚l大多数的脑脓肿是耳源性的，约大多数的脑脓肿是耳源性的，约80l小脑脓肿基本是耳源性的小脑脓肿基本是耳源性的l细菌种类：细菌种类：杆菌以绿脓杆

9、菌、变性杆菌为主，杆菌以绿脓杆菌、变性杆菌为主，球菌以金葡菌、溶血性链球菌常见球菌以金葡菌、溶血性链球菌常见l与前述基本相同类同与前述基本相同类同l多先出现硬膜外脓肿等再进一步侵入脑多先出现硬膜外脓肿等再进一步侵入脑组织，组织，l小脑脓肿途径：小脑脓肿途径：乙状窦周围感染，迷路炎向乙状窦周围感染，迷路炎向内耳、内淋巴囊扩散内耳、内淋巴囊扩散l少数血源性播散少数血源性播散l局限脑炎期局限脑炎期l化脓期化脓期l包膜形成期包膜形成期l脑组织弥漫性充血、水肿、炎性细胞浸脑组织弥漫性充血、水肿、炎性细胞浸润，斑点状出血，部分脑组织软化、坏润，斑点状出血，部分脑组织软化、坏死、出现小的液化区。死、出现小的

10、液化区。l病变局限，液化区融合形成大的液病变局限，液化区融合形成大的液化腔即脓肿，脓肿与周围脑组织无化腔即脓肿，脓肿与周围脑组织无明确的界限。明确的界限。l脓腔周围肉芽组织、成纤维细胞、神经脓腔周围肉芽组织、成纤维细胞、神经胶质细胞形成包膜，周围水肿逐渐减轻胶质细胞形成包膜，周围水肿逐渐减轻l脑脓肿增大可形成颅内高压，严重者出脑脓肿增大可形成颅内高压，严重者出现脑疝，危及生命现脑疝，危及生命l向脑室、蛛网膜下腔破溃可形成严重的向脑室、蛛网膜下腔破溃可形成严重的脑室炎脑膜炎脑室炎脑膜炎l压迫正中孔、外测孔或大脑导水管引起压迫正中孔、外测孔或大脑导水管引起脑脊液循环障碍，发生脑积水脑脊液循环障碍，

11、发生脑积水l右颞叶后部、顶叶圆形低密度区，边缘薄壁环，周围右颞叶后部、顶叶圆形低密度区，边缘薄壁环，周围水肿，增强后密度环强化水肿，增强后密度环强化l初期（起病期）初期（起病期）l潜伏期潜伏期l显症期：显症期：l终末期终末期l约数天，可有畏寒、发热、头痛、呕约数天，可有畏寒、发热、头痛、呕吐等早期局限性脑炎脑膜炎症状，脑吐等早期局限性脑炎脑膜炎症状，脑脊液细胞数可增加脊液细胞数可增加l有时与慢性中耳炎急性发作相混淆有时与慢性中耳炎急性发作相混淆l数天到数周不等数天到数周不等l相当于局限化脓期，多无明显症状，或相当于局限化脓期，多无明显症状，或有轻度头痛、纳差、精神抑郁有轻度头痛、纳差、精神抑郁

12、l脑脊液检查则正常脑脊液检查则正常l时间长短不一，系脑脓肿扩大期时间长短不一，系脑脓肿扩大期l感染症状：低热或高热，但缓脉精神萎感染症状：低热或高热，但缓脉精神萎靡、嗜睡等靡、嗜睡等l颅高压症状：始于患侧，可至枕额部，颅高压症状：始于患侧，可至枕额部，剧痛，喷射性呕吐剧痛，喷射性呕吐l视乳头水肿：视神经鞘内液体回流受阻视乳头水肿：视神经鞘内液体回流受阻及眼静脉回流受阻及眼静脉回流受阻l可有可无，可早可晚可有可无，可早可晚l颞叶脓肿：对侧肢瘫，失语，同侧偏盲颞叶脓肿：对侧肢瘫，失语，同侧偏盲l小脑脓肿：中枢性眼震，共济失调，同小脑脓肿：中枢性眼震，共济失调，同侧肌张力减退等侧肌张力减退等l左小脑

13、类圆型低密度区，增强后周壁明显强化左小脑类圆型低密度区，增强后周壁明显强化l渐深昏迷死亡渐深昏迷死亡l脓肿破溃，爆发性脑室炎、脑膜炎、脓肿破溃，爆发性脑室炎、脑膜炎、脑疝脑疝l颞叶脓肿颞叶脓肿小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝l小脑脓肿小脑脓肿枕骨大孔疝枕骨大孔疝 l颅脑颅脑CT和和MRIl中耳乳突炎性病变中耳乳突炎性病变l诊断性穿刺：很少进行诊断性穿刺：很少进行l腰椎穿刺：慎！腰椎穿刺：慎！l不一定有典型症状不一定有典型症状l局灶症状也可不出现或晚期局灶症状也可不出现或晚期l头痛日渐剧烈，夜间加重，镇痛头痛日渐剧烈，夜间加重，镇痛多无效多无效l脑囊虫病，多房大囊，脑囊虫病，多房大囊，囊壁强化囊壁强化l

14、脑梗死，左额叶等密脑梗死，左额叶等密度、左顶叶低密度病度、左顶叶低密度病灶，增强后明显灶，增强后明显l右基底节区血肿，增右基底节区血肿，增强明显强明显l脑星形细胞瘤脑星形细胞瘤l右额叶高密度肿右额叶高密度肿块增强明显均一块增强明显均一l手术治疗：清除中耳乳突病灶，穿刺引流手术治疗：清除中耳乳突病灶，穿刺引流（耳科医生）（耳科医生）l病情严重：先神经外科颅骨钻孔穿刺引流病情严重：先神经外科颅骨钻孔穿刺引流或切开引流，脑脓肿治愈后再耳科手术或切开引流，脑脓肿治愈后再耳科手术l抗生素抗生素l支持、对症支持、对症l若误诊，死亡率很高若误诊，死亡率很高l偶有癫痫、精神障碍的报道偶有癫痫、精神障碍的报道l

15、中耳疾病去除，复发率低中耳疾病去除，复发率低l概念：乙状窦伴有血栓形成的静脉炎概念：乙状窦伴有血栓形成的静脉炎l感染途径感染途径:1、骨质破坏直接感染、骨质破坏直接感染 2、中耳乳突小的血栓性静脉炎扩散、中耳乳突小的血栓性静脉炎扩散 至乙状窦至乙状窦l病理：窦壁炎性改变甚至脓肿形成病理：窦壁炎性改变甚至脓肿形成 窦壁增窦壁增 厚增粗血栓形成上下扩散栓子脱厚增粗血栓形成上下扩散栓子脱 落脓毒血症甚至脑脓肿等落脓毒血症甚至脑脓肿等 l全身症状：脓毒血症全身症状：脓毒血症 发热特点：畏寒、高热、大汗，数发热特点：畏寒、高热、大汗，数 小时缓解，每日小时缓解，每日12次次 小儿可有稽留热，腹泻、抽搐小

16、儿可有稽留热，腹泻、抽搐 大量抗生素症状可不典型大量抗生素症状可不典型l局部症状：同侧耳痛枕痛，局部症状：同侧耳痛枕痛， 乳突皮肤轻度水肿、压痛乳突皮肤轻度水肿、压痛 同侧颈部可扪及条索状物同侧颈部可扪及条索状物l带细菌栓子远处脱落带细菌栓子远处脱落l心、肝、肾、肺、关节等，出现相心、肝、肾、肺、关节等，出现相应症状应症状l个别病人以转移性脓肿先内科就诊，个别病人以转移性脓肿先内科就诊，久治不愈方耳科检查发现久治不愈方耳科检查发现l白细胞数明显升高，多形核细胞白细胞数明显升高，多形核细胞l血红蛋白、红血球减少血红蛋白、红血球减少l寒战高热时血培养细菌阳性寒战高热时血培养细菌阳性l压迫健侧颈内静

17、脉，腰穿脑脊液压力迅压迫健侧颈内静脉，腰穿脑脊液压力迅速升高速升高l压迫患侧，略升高或变化不明显压迫患侧，略升高或变化不明显l阳性：阳性：提示患侧颈内静脉阻塞提示患侧颈内静脉阻塞l阴性：阴性：不能排除，血栓阻塞颈静脉球可靠不能排除，血栓阻塞颈静脉球可靠l两通道：乙状窦颈静脉球颈内静脉两通道：乙状窦颈静脉球颈内静脉 乙状窦横窦海绵窦岩下窦颈乙状窦横窦海绵窦岩下窦颈 静脉球颈内静脉静脉球颈内静脉l中耳乳突急慢性炎、尤其胆脂瘤中耳乳突急慢性炎、尤其胆脂瘤l周期性畏寒、发热周期性畏寒、发热l血管造影有助诊断血管造影有助诊断l需与疟疾、伤寒鉴别需与疟疾、伤寒鉴别l尽早乳突切开探查尽早乳突切开探查l必要时

18、切开乙状窦必要时切开乙状窦l颈内静脉结扎的问题：术后不见好转，颈内静脉结扎的问题：术后不见好转，转移脓肿形成转移脓肿形成l支持，输血等支持，输血等l原因：乳突骨质破坏、缺损原因：乳突骨质破坏、缺损l儿童、胆脂瘤患者多见儿童、胆脂瘤患者多见l治疗：乳突根治治疗：乳突根治 鼓室成形术鼓室成形术 抗生素抗生素l原因：原因：乳突内侧骨质破坏，脓液流入胸锁乳乳突内侧骨质破坏，脓液流入胸锁乳突肌下形成的颈部脓肿突肌下形成的颈部脓肿l临床表现同侧颈痛，活动受限，压痛临床表现同侧颈痛，活动受限，压痛l穿刺可确诊穿刺可确诊lMouret脓肿：脓肿：沿二腹肌沟项咽旁间隙扩散沿二腹肌沟项咽旁间隙扩散l沿动脉鞘向下发

19、展可引起纵隔脓肿沿动脉鞘向下发展可引起纵隔脓肿l乳突探查清除病因乳突探查清除病因l切开引流：胸锁乳突肌前缘切开引流：胸锁乳突肌前缘l 分类：局限性迷路炎分类：局限性迷路炎 浆液性迷路炎浆液性迷路炎 化脓性迷路炎化脓性迷路炎l又称又称迷路瘘管迷路瘘管，多为胆脂瘤破坏骨质引起，多为胆脂瘤破坏骨质引起l病理特点病理特点：外半规管多见，局限迷路骨质，：外半规管多见，局限迷路骨质，与外淋巴不相通，膜迷路尚无明显炎性变化与外淋巴不相通，膜迷路尚无明显炎性变化l临床表现临床表现： 眩晕，快相向患侧眩晕，快相向患侧 听力损失情况：与中耳炎一致，多为传导性聋听力损失情况：与中耳炎一致，多为传导性聋 瘘管实验阳性瘘管实验阳性 前庭功能检查：正常或亢进前庭功能检查：正常或亢进 ，用冷热空气，用冷热空气 l原因：继发局限性迷路炎；经前庭窗、原因：继发局限性迷路炎；经前庭窗、 蜗窗；手术引起蜗窗；手术引起l病理：膜迷路充血、毛细血管渗透增加病理：膜迷路充血、毛细血管渗透增加 浆液纤维素性渗出物、淋巴细胞浆液纤维素性渗出物、淋巴细胞 浸润，严重者影响内淋巴系统浸润，严重者影响内淋巴系统 l眩晕：快相患侧，瘘管实验阳性眩晕：快相患侧，瘘管实验阳性l不等程度耳鸣、听力下降不等程度耳鸣、听力下