车辆基本资料栏

1、行政院環境保護署廢機動車輛回收管制聯單聯單編號：92收車日期：年月日xxxxxxx申車主姓名或公司（行號）名稱：鄰請人 身分證字號（或統一編號） ： 基本 戶籍地址：縣區鄉里路資市市鎮村街段巷弄號樓之料欄 聯絡電話：住： ( )-()公：( )-()行動電話： ()車車輛種類：汽車機車輛基牌照號碼：廠牌：出廠日期：排氣量：cc本資 引擎號碼：( 無引擎號碼，請填寫車身號碼。)料廢棄物：廢輪胎個數：廢鉛蓄電池個數：欄( 請勾選所附文件並依指示浮貼於申請表之背面) ：檢 1. 身分證正反面 ( 護照 ) 影本或營利事業登記證 ( 法人登記證書 ) 影本一份。附 2. 車籍證明文件影本一份。文件 3

2、. 存摺封面影本一份（勾選以支票領取獎勵金者免付）。 4. 其他。切 本申請人聲明放棄廢機動車輛所有權 ，所檢附之文件皆與正本相符，若有不實造假情事願接受結相關法律之處分，絕無異議，特此切結聲明。聲明身分證字號： 欄 切結人：車籍證明文件及切結聲明欄業經審查與上列所述之資料相符，另車牌狀態已勾選確認完妥，特此聲明。第一聯車主回收獎勵金申請聯（白色）。第三聯審核單回收(清回除收商清除簽商名蓋欄章) 1. 汽車獎勵金新台幣參仟元整。確認狀態：已將車主之車牌拆卸交還車主；並經車主確認。收車時已無車牌懸掛於車體。其他。收車人簽名：2. 機車獎勵金新台幣壹仟元整。位存查聯(藍色)。* 上列獎勵金申請類

3、1、 2 項僅能選擇一項，獎勵對象為廢車登記名義人。類 撥款方式：別 1. 電匯 ( 須黏貼存摺封面影本於第一聯背面，並自獎勵金內扣除千分之四印花稅) 。及銀行 ( 郵局 ) 別：分行別：帳號：金額 2. 支票 ( 採禁背劃線支票開立，並依車主指定之支票寄送地址掛號郵寄) 。車主指定支票寄送地址：* 採電匯撥款便利、安全且匯入立即孳息，車主無需在家等候支票掛號信，請多加利用。茲向行政院環境保護署申請上述廢機動車輛回收獎勵金，領訖。領據欄車主簽名欄：（郵寄前應先簽名或蓋章）聯單有效期限：九十二年十二月三十一日止。第五聯車主存查聯(綠色)。請將第一聯獎勵金申請聯以掛號方式 郵寄台北郵政3257 號

4、信箱，郵遞區號100。回收清除商簽名欄處，應請回收商蓋妥【登記回收清除廢車專用章】，如未蓋妥專用章，視為無效，廢車車主無法申請獎勵金。行政院環境保護署廢機動車輛回收管制聯單聯單編號：92收車日期：年月日xxxxxxx申車主姓名或公司（行號）名稱：鄰請人 身分證字號（或統一編號） ： 基本 戶籍地址：縣區鄉里路資市市鎮村街段巷弄號樓之料欄 聯絡電話：住： ( )-()公：( )-()行動電話： ()車車輛種類：汽車機車輛基牌照號碼：廠牌：出廠日期：排氣量：cc本資 引擎號碼：( 無引擎號碼，請填寫車身號碼。)料廢棄物：廢輪胎個數：廢鉛蓄電池個數：欄( 請勾選所附文件並依指示浮貼於申請表之背面)

5、：檢 1. 身分證正反面 ( 護照 ) 影本或營利事業登記證 ( 法人登記證書 ) 影本一份。附 2. 車籍證明文件影本一份。文件 3. 存摺封面影本一份（勾選以支票領取獎勵金者免付）。 4. 其他。切 本申請人聲明放棄廢機動車輛所有權 ，所檢附之文件皆與正本相符，若有不實造假情事願接受結相關法律之處分，絕無異議，特此切結聲明。聲明身分證字號： 欄 切結人：車籍證明文件及切結聲明欄業經審查與上列所述之資料相符，另車牌狀態已勾選確認完妥，特此聲明。第一聯車主回收獎勵金申請聯（白色）。第三聯審核單回收清除商簽名欄(回收清除商蓋章)確認狀態：已將車主之車牌拆卸交還車主；並經車主確認。收車時已無車牌懸

6、掛於車體。其他。位存查聯(藍色)。收車人簽名： 1. 汽車獎勵金新台幣參仟元整。2.機車獎勵金新台幣壹仟元整。* 上列獎勵金申請類 1、 2 項僅能選擇一項，獎勵對象為廢車登記名義人。類 撥款方式：別 1. 電匯 ( 須黏貼存摺封面影本於第一聯背面，並自獎勵金內扣除千分之四印花稅) 。及銀行 ( 郵局 ) 別：分行別：帳號：金額 2. 支票 ( 採禁背劃線支票開立，並依車主指定之支票寄送地址掛號郵寄) 。車主指定支票寄送地址：* 採電匯撥款便利、安全且匯入立即孳息，車主無需在家等候支票掛號信，請多加利用。聯單有效期限：九十二年十二月三十一日止。請將第一聯獎勵金申請聯以掛號方式 郵寄台北郵政32

7、57 號信箱，郵遞區號100。回收清除商簽名欄處，應請回收商蓋妥【登記回收清除廢車專用章】，如未蓋妥專用章，視為無效，廢車車主無法申請獎勵金。第五聯車主存查聯(綠色)。行政院環境保護署廢機動車輛回收管制聯單聯單編號：92收車日期：年月日xxxxxxx申車主姓名或公司（行號）名稱：鄰請人 身分證字號（或統一編號） ： 基本 戶籍地址：縣區鄉里路資市市鎮村街段巷弄號樓之料欄 聯絡電話：住： ( )-()公：( )-()行動電話： ()車車輛種類：汽車機車輛基牌照號碼：廠牌：出廠日期：排氣量：cc本資 引擎號碼：( 無引擎號碼，請填寫車身號碼。)料廢棄物：廢輪胎個數：廢鉛蓄電池個數：欄( 請勾選所附

8、文件並依指示浮貼於申請表之背面) ：檢 1. 身分證正反面 ( 護照 ) 影本或營利事業登記證 ( 法人登記證書 ) 影本一份。附 2. 車籍證明文件影本一份。文件 3. 存摺封面影本一份（勾選以支票領取獎勵金者免付）。 4. 其他。切 本申請人聲明放棄廢機動車輛所有權 ，所檢附之文件皆與正本相符，若有不實造假情事願接受結相關法律之處分，絕無異議，特此切結聲明。聲明身分證字號： 欄 切結人：車籍證明文件及切結聲明欄業經審查與上列所述之資料相符，另車牌狀態已勾選確認完妥，特此聲明。回(確認狀態：收已將車主之車牌拆卸交還車主；並清回收除經車主確認。清商除收車時已無車牌懸掛於車體。簽商名蓋其他。欄章

9、 收車時已無車牌懸掛於車體。)收車人簽名： 1. 汽車獎勵金新台幣參仟元整。2.機車獎勵金新台幣壹仟元整。* 上列獎勵金申請類 1、 2 項僅能選擇一項，獎勵對象為廢車登記名義人。類撥款方式： 1. 電匯 ( 須黏貼存摺封面影本於第一聯背面，並自獎勵金內扣除千分之四印花稅) 。別及銀行 ( 郵局) 別：分行別：帳號：金 2. 支票 ( 採禁背劃線支票開立，並依車主指定之支票寄送地址掛號郵寄) 。額車主指定支票寄送地址：* 採電匯撥款便利、安全且匯入立即孳息，車主無需在家等候支票掛號信，請多加利用。聯單有效期限：九十二年十二月三十一日止。請將第一聯獎勵金申請聯以掛號方式 郵寄台北郵政3257 號

10、信箱，郵遞區號100。回收清除商簽名欄處，應請回收商蓋妥【登記回收清除廢車專用章】，如未蓋妥專用章，視為無效，廢車車主無法申請獎勵金。第一聯車主回收獎勵金申請聯（白色）。第三聯審核單位存查聯(藍色)。第五聯車主存查聯(綠色)。行政院環境保護署廢機動車輛回收管制聯單聯單編號：92收車日期：年月日xxxxxxx申車主姓名或公司（行號）名稱：鄰請人 身分證字號（或統一編號） ： 基本 戶籍地址：縣區鄉里路資市市鎮村街段巷弄號樓之料欄 聯絡電話：住： ( )-()公：( )-()行動電話： ()車車輛種類：汽車機車輛基牌照號碼：廠牌：出廠日期：排氣量：cc本資 引擎號碼：( 無引擎號碼，請填寫車身號碼

11、。)料廢棄物：廢輪胎個數：廢鉛蓄電池個數：欄( 請勾選所附文件並依指示浮貼於申請表之背面) ：檢 1. 身分證正反面 ( 護照 ) 影本或營利事業登記證 ( 法人登記證書 ) 影本一份。附 2. 車籍證明文件影本一份。文件 3. 存摺封面影本一份（勾選以支票領取獎勵金者免付）。 4. 其他。切 本申請人聲明放棄廢機動車輛所有權 ，所檢附之文件皆與正本相符，若有不實造假情事願接受結相關法律之處分，絕無異議，特此切結聲明。聲明身分證字號： 欄 切結人：車籍證明文件及切結聲明欄業經審查與上列所述之資料相符，另車牌狀態已勾選確認完妥，特此聲明。回(確認狀態：收已將車主之車牌拆卸交還車主；並清回收除經車

12、主確認。清商除收車時已無車牌懸掛於車體。簽商名蓋其他。章欄) 收車時已無車牌懸掛於車體。收車人簽名： 1. 汽車獎勵金新台幣參仟元整。2.機車獎勵金新台幣壹仟元整。* 上列獎勵金申請類 1、 2 項僅能選擇一項，獎勵對象為廢車登記名義人。類撥款方式： 1. 電匯 ( 須黏貼存摺封面影本於第一聯背面，並自獎勵金內扣除千分之四印花稅) 。別及 銀行(郵局)別：分行別：帳號：金 2. 支票 ( 採禁背劃線支票開立，並依車主指定之支票寄送地址掛號郵寄) 。額車主指定支票寄送地址：* 採電匯撥款便利、安全且匯入立即孳息，車主無需在家等候支票掛號信，請多加利用。聯單有效期限：九十二年十二月三十一日止。請將

13、第一聯獎勵金申請聯以掛號方式 郵寄台北郵政3257 號信箱，郵遞區號100。回收清除商簽名欄處，應請回收商蓋妥【登記回收清除廢車專用章】，如未蓋妥專用章，視為無效，廢車車主無法申請獎勵金。第一聯車主回收獎勵金申請聯（白色）。第三聯審核單位存查聯(藍色)。第五聯車主存查聯(綠色)。行政院環境保護署廢機動車輛回收管制聯單聯單編號：92收車日期：年月日xxxxxxx申車主姓名或公司（行號）名稱：鄰請人 身分證字號（或統一編號） ： 基本 戶籍地址：縣區鄉里路資市市鎮村街段巷弄號樓之料欄 聯絡電話：住： ( )-()公：( )-()行動電話： ()車車輛種類：汽車機車輛基牌照號碼：廠牌：出廠日期：排氣

14、量：cc本資 引擎號碼：( 無引擎號碼，請填寫車身號碼。)料廢棄物：廢輪胎個數：廢鉛蓄電池個數：欄( 請勾選所附文件並依指示浮貼於申請表之背面) ：檢 1. 身分證正反面 ( 護照 ) 影本或營利事業登記證 ( 法人登記證書 ) 影本一份。附 2. 車籍證明文件影本一份。文件 3. 存摺封面影本一份（勾選以支票領取獎勵金者免付）。 4. 其他。切 本申請人聲明放棄廢機動車輛所有權 ，所檢附之文件皆與正本相符，若有不實造假情事願接受結相關法律之處分，絕無異議，特此切結聲明。聲明身分證字號： 欄 切結人：車籍證明文件及切結聲明欄業經審查與上列所述之資料相符，另車牌狀態已勾選確認完妥，特此聲明。回(確認狀態：收已將車主之車牌拆卸交還車主；並清回收除經車主確認。清商除收車時已無車牌懸掛於車體。簽商名蓋其他。欄章)收車人簽名： 1. 汽車獎勵金新台幣參仟元整。2. 機車獎勵金新台幣壹仟元整。* 上列獎勵金申請類 1、 2 項僅能選擇一項，獎勵對象為廢車登記名義人。類撥款方式： 1. 電匯 ( 須黏貼存摺封面影本於第一聯背面，並自獎勵金內扣除千分之四印花稅) 。別及 銀行(郵局)別：分行別：帳號：金 2. 支票 ( 採禁背劃線支票開立，並依