妊娠期高血压疾病诊治指南2015刘岚

1、 妊娠期高血压疾病的诊治指南妊娠期高血压疾病的诊治指南妊娠期高血压疾病的诊断和妊娠期高血压疾病的诊断和分类分类 妊娠期高血压疾病分为： （1）妊娠期高血压（孕20周后新发血压140/90mmHg，无蛋白尿，产后12周内恢复正常） （2）子痫前期-子痫 （3）慢性高血压（任何原因）；持续到产后12周以后 （4）慢性高血压并发子痫前期。诊断及分类解读子痫前期诊断解读子痫前期诊断不再依赖是否有蛋白尿或者蛋白尿的严重程度来诊断子痫前期，在没有蛋白尿的病例中，出现高血压同时伴有以下表现，仍可诊断为子痫前期：（1）血小板减少（血小板计数100109/L）；（2）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）

2、；（3）肾功能损害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或为正常值2倍以上）；（4）肺水肿；（5）新发生的脑功能或视觉障碍。 尿蛋白的诊断标准有3个 n尿蛋白定量尿蛋白定量300mg/24h n尿蛋白尿蛋白/肌酐肌酐0.3 尽量使用24h尿蛋白定量，如果没有足够时间，建议采用尿蛋白/肌酐比值n尿蛋白定性尿蛋白定性1+（仅用于定量方法不可用时）（仅用于定量方法不可用时） 解读尿蛋白的诊断标准解读尿蛋白的诊断标准解读子痫前期和重度子痫前期的概念解读子痫前期和重度子痫前期的概念 指南建议将子痫前期分为 无严重表现的子痫前期（preeclampsia without severe features） 伴有严

3、重表现的子痫前期（preeclampsia with severe features）。 子痫前期分为“轻度”或“重度”并不科学，因为子痫前期是渐进的过程，“轻度子痫前期” 只能代表诊断时的状态，如果继续妊娠，将转为重度子痫前期。 最近的研究发现，尿蛋白与妊娠结局的关系并不大 大量蛋白尿（5g/24h ）不作为“子痫前期的严重表现”的诊断标准。子痫前期的严重表现子痫前期的严重表现表现表现 收缩压收缩压160mmHg或舒张压或舒张压110mmHg（卧床休息（卧床休息,两次血压两次血压测量间隔至少测量间隔至少4h）；）； 血小板减少（血小板血小板减少（血小板100109 / L）；）； 肝功能损害

4、（血清转氨酶水平为正常值肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）；倍以上）； 持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状；持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状； 肾功能损害（血肌酐升高大于肾功能损害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或为正常值或为正常值2倍以上）；倍以上）；少尿、尿蛋白大于少尿、尿蛋白大于2.0克克/24小时小时 肺水肿；心力衰竭肺水肿；心力衰竭 新发生的脑功能或视觉障碍。新发生的脑功能或视觉障碍。 低蛋白血症伴腹水或胸水低蛋白血症伴腹水或胸水 孕孕34周前发病周前发病 胎儿生长受限或羊水过少胎儿生长受限或羊水过少 、胎盘早剥、死胎、胎盘早剥、死胎blindnesspu

5、lmonary edemaHELLPSubcapsularhematoma of liverDICEclampsiahemorrhage of brain Kidney failure placental abruption FGRcardiac failure病生理变化病生理变化子痫的临床特征子痫的临床特征子痫前期出现痉挛性和强直性抽搐可发生于产前、产时、产后母亲死亡率高抽搐特点：面部抽搐接着全身抽搐、强直，持续1分钟左右，面色青紫、呼吸暂停，意识丧失辅助检查辅助检查1妊娠期高血压应定期进行以下常规检查：(1)血常规；(2)尿常规；(3)肝功能；(4)血脂；(5)肾功能；(6)心电图；(7)

6、B超。2子痫前期、子痫视病情发展和诊治需要应酌情增加以下有关的检查项目：(1)眼底检查；(2)凝血功能；(3)血电解质；(4)超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；(5)动脉血气分析；(6)心脏彩超及心功能测定；(7)B超检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数；(8)必要时行头颅CT或MRI检查。子痫前期的预防子痫前期的预防 （1）抗凝药物治疗；（2）补充维生素C和维生素E；（3）补充钙剂；（4）其他营养干预措施抗凝药物及抗氧化剂预防子痫前期抗凝药物及抗氧化剂预防子痫前期指南推荐，对于有早发子痫前期且早于34孕周早产史，或多次子痫前期病史的妇女，推荐在早孕12W开始每日给予低剂量阿司匹林

7、（60-80mg），至28W停止。不推荐使用维生素C、E预防子痫前期。补充钙剂及其他干预措施补充钙剂及其他干预措施指南建议，对于基础钙摄入量不足的孕妇可以通过补充钙剂（1.5-2g）来预防子痫前期。不建议限制孕期食盐的摄入量来预防子痫前期不建议卧床休息或限制其他体力活动来预防子痫前期及其并发症。处理处理治疗目的: 预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围产期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则: 休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。个体化治疗个体化治疗(1)妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。(2)子痫前期：镇静、解痉，有指征地降压、利尿

8、，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。(3)子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠。(4)妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。(5)慢性高血压并发子痫前期：兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。降压治疗降压治疗持续血压160/110mmHg的轻度妊娠高血压或子痫前期患者，不建议使用降压药治疗。子痫前期伴随重度高血压的患者（持续血压160/110mmHg）,建议降压治疗。没有严重表现的妊娠高血压或子痫前期患者，不需要严格卧床休息。终止妊娠时机终止妊娠时机 指南建议:没有严重表现或没有分娩指征的轻度妊娠期高血压或子痫前期患者，孕周37周，可在母胎监测下行期待治疗。没有严重表现的轻度妊娠高血压

9、或子痫前期患者，孕周37周时，建议终止妊娠，而不要继续行期待治疗。有严重表现的子痫前期患者终止妊娠时机的选择有严重表现的子痫前期患者终止妊娠时机的选择 指南建议，34周的重度子痫前期患者，应终止妊娠；或者无论孕周大小，在母胎状况不稳定的病例中，建议一旦孕妇状况稳定后，立即终止妊娠。34周而母胎情况均稳定的重度子痫前期患者，如果有母胎ICU条件的保障，可以继续妊娠。重度子痫前期进行期待治疗的患者，孕周34周时，建议给予糖皮质激素促进胎肺成熟。胎儿无存活力的子痫前期胎儿无存活力的子痫前期 指南建议，重度子痫前期如胎儿尚没有存活能力时，在孕妇情况稳定后应考虑终止妊娠。不建议进行期待治 疗。重度子痫前

10、期小于23-24孕周时行期待治疗胎儿存活率很低。因此，在胎儿尚无存活能力的重度子痫前期，建议母体情况稳定后立即终止妊娠 解读解读 重度子痫前期期待治疗的患者，一般均推荐34孕周应终止妊娠。34孕周之前，母亲和胎儿病情的恶化通常是终止妊娠的原因。 终止妊娠的母体指征：反复重度高血压；重度子痫前期症状的反复发作；进行性肾功能不全（血肌酐1.1mg/dL或在没有其他肾疾病存在的情况下血肌酐浓度是正常的2倍)；持续性血小板减少或HELLP综合征；肺水肿；子痫；疑似胎盘早剥；临产或胎膜早破。 终止妊娠的胎儿指征：34孕周；严重FGR（超声评估,胎儿体重5个百分位）；持续性羊水过少（MVP50px）；BP

11、P评分 4/10（两次间隔至少6h）；脐动脉多普勒舒张末期反流；反复变异减速或晚期减速；死胎。终止妊娠的时间小结终止妊娠的时间小结妊娠高血压妊娠高血压或无严重表现的子痫前期或无严重表现的子痫前期 ：37周周伴有严重表现的子痫前期伴有严重表现的子痫前期 ：34周周慢性高血压慢性高血压: 38周周慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 ：34或或37周（取决周（取决于是否有严重表现）于是否有严重表现）分娩方式的选择分娩方式的选择 指南指出，子痫前期患者并不是剖宫产的指征，分娩方式应根据孕周、胎先露、宫颈成熟度和母胎状况决定。如病情稳定，经阴道分娩是子痫前期理想的分娩方式，但可能会延长孕周，若进行引产，可能会增加剖宫产率。 硫酸镁的使用硫酸镁的使用 血压160/110mmHg的子痫前期患者，而且不伴有临床症状时，不建议使用硫酸镁来预防子痫发作。 而子痫患者建议静脉给予硫酸镁。 重度子痫前期患者，产时和产后需要使用硫酸镁， 子痫前期行剖宫产时，术中持续性静脉滴注硫酸镁，以预防子痫发生 尽管不建议对无严重表现子痫前期患者常规使用硫酸镁，但出