冠心病的优化治疗PPT课件

1、2021-10-271优化治疗的意义优化治疗的意义为患者提供最合理的治疗减少不必要的脏器损害寻找最好的效/价比第1页/共61页2021-10-272第2页/共61页2021-10-273循证医学证据循证医学证据 减少AP患者死亡率和IM的临床研究均来自他汀、B受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物治疗RITA RITA 、CABRICABRI、 BARIBARI、ARTSARTS、 ERACI-II SOS,ERACI-II SOS, PCI,CABGPCI,CABG未降低死亡和未降低死亡和MIMI第3页/共61页2021-10-274稳定性心绞痛稳定性心绞痛保守治疗？PCI？CABG?第4页/共

2、61页2021-10-275第5页/共61页2021-10-276 首先进行危险分层首先进行危险分层 系统的药物治疗系统的药物治疗 方案应个体化和最优化方案应个体化和最优化 高危患者、保守失败时考虑高危患者、保守失败时考虑PCIPCI或或CABGCABG 工作和体能需求工作和体能需求 PCIPCI或或CABG CABG 不愿忍受心绞痛者不愿忍受心绞痛者PCIPCI或或CABGCABG 易损斑块易损斑块 首选首选 PCIPCI或或CABGCABG 稳定型心绞痛的处理建议第6页/共61页2021-10-277AACS的问题第7页/共61页2021-10-278GRACE研究：仅半数患者接受了血运重

3、建术Fox et al. Eur Heart J 2006第8页/共61页2021-10-279 即使造影发现明显病变的患者中，即使造影发现明显病变的患者中，10%20%因各种原因未行因各种原因未行 PCI 治疗治疗 造影发现三支病变的患者中，造影发现三支病变的患者中，25 %因各种原因未行因各种原因未行 PCI 治疗治疗Fox et al. Eur Heart J 2006第9页/共61页2021-10-2710CPACS ( (中国急性冠脉综合征临床路径研究中国急性冠脉综合征临床路径研究) )967PCI81CABG1775药物治疗63%34%3%2823 ACS患者1731ACS患者76

4、4PCI68CABG899药物治疗52%44%4%3级医院1092ACS患者203PCI13CABG876药物治疗80%19%1%2级医院Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.1197502004-2005年，年，18个省个省51个中心个中心STEMI 43%NSTEMI 57%第10页/共61页2021-10-2711 CPACSCPACS显示：显示：约约2/3 ACS 2/3 ACS 中、高危中、高危患者未行血运重建治疗患者未行血运重建治疗高润霖等. 中国ACS登记研究CPACSG

5、RACE危险评分危险评分n=968n=995n=1010更应积极重视对他们的治疗！接受介入治疗的比例：接受介入治疗的比例：STEMI为为52.7%NSTEACS为为39%CABG为为3-5%治疗药物中：治疗药物中：阿司匹林超过阿司匹林超过95%氯吡格雷在三级医院为氯吡格雷在三级医院为63%，在二级医院为，在二级医院为36.5%。第11页/共61页2021-10-2712CPACS 最终接受介入治疗的比例 NSTEACS为39% STEMI为52.7% CABG仅为3-5% 治疗药物中 阿司匹林使用率超过95% 氯吡格雷在三级医院63% 在二级医院为36.5%。第12页/共61页2021-10-

6、2713LMLM病变的优化治疗病变的优化治疗第13页/共61页2021-10-271420072007年年ESCESC的的PCIPCI指南指南 缺乏其他血运重建方法的情况下 BMS时代，LM病变PCI为IIb（证据等级C） DES时代，LM病变PCI为IIa类（证据等级C） 存在多支血管弥漫性病变不适合CABG，仍可行PCI治疗第14页/共61页2021-10-27152007年年ACC/AHA指南指南 将将适合适合CABGCABG的的LMLM病变为病变为PCIPCI的的类适应症（证据等级类适应症（证据等级C C） 将不适合将不适合CABGCABG的的LMLM病变病变PCIPCI为为aa类适应

7、症（证据等级类适应症（证据等级B B）第15页/共61页2021-10-2716第16页/共61页2021-10-2717不同病变部位不同病变部位PCIPCI比较比较第17页/共61页2021-10-2718LMLM分布分布 开口 体部 前三叉 Lee 42 20 60 Valg 25 26 70 Price - - 94 Chieffo - - 80 Park 55 34 206 CLQ 128 106 384 总% 14.5 13 72.5第18页/共61页2021-10-2719第19页/共61页2021-10-2720LMLM优化治疗优化治疗第20页/共61页2021-10-2721L

8、M LM 开口病变开口病变6969岁，岁， M M， hp23hp23年，年， DM12DM12年年心原性性休克心原性性休克ACSACSBp 66/42mmHgHR136bpm第21页/共61页2021-10-2722第22页/共61页2021-10-2723第23页/共61页2021-10-2724第24页/共61页2021-10-2725高危患者 88岁 F DM 25Y HP 40Y AP 12y UAP 1M Ch LDL, TG 均高第25页/共61页2021-10-2726第26页/共61页2021-10-2727第27页/共61页2021-10-2728Saint Lukes M

9、id America Heart InstituteUniversity of Missouri-Kansas CityKansas City, Missouri第28页/共61页2021-10-2729第29页/共61页2021-10-2730术后管理优化原则术后管理优化原则第30页/共61页2021-10-2731高危PCI成功后的围手术期管理 氯吡咯雷氯吡咯雷150mg qd 30天天 低分子肝素：低分子肝素：1 周周 SP0.3/d IIB/IIIA 36小时小时 控制危险因素控制危险因素第31页/共61页2021-10-2732中低危患者 氯吡咯雷氯吡咯雷75mg qd 30天天 A

10、SP0.1/d控制危险因素控制危险因素第32页/共61页2021-10-2733药物支架时代药物支架时代 DES/BMS存在差异 缺乏为缺乏为DES的抗的抗PL治疗方案的研究治疗方案的研究 既往研究中缺少亚洲和中国人样本既往研究中缺少亚洲和中国人样本第33页/共61页2021-10-2734PCI后患者Clpd 75mg Clpd 75mg 30d 30d 后后泰嘉泰嘉 50mg (IM) 氯吡咯雷 75mg (IM)氯吡咯雷 75mg (NM)R*随访12月第34页/共61页2021-10-2735第一终点第一终点无事件存活无事件存活1.00.00.98.96.94.920 03030606

11、09090120120150150180180术后天术后天75IM75IM50IM50IM210210240240270270300300330330360360.9075NM75NM96.796.7%94.3%94.3%92.3%92.3%第35页/共61页2021-10-2736第二终点第二终点1.00.00.97.94.91.880 0303060609090120120150150180180无事件存活无事件存活手术后天手术后天75IM75IM50IM50IM210210240240270270300300330330360360.8575NM75NM.8287.5%87.5%92.3

12、%92.3%83.5%83.5%第36页/共61页2021-10-2737费用/效果分析单项支出大幅减少单项支出大幅减少 62.6%62.6%！第37页/共61页2021-10-2738对比剂的优化应用对比剂的优化应用第38页/共61页2021-10-2739第39页/共61页2021-10-2740中重度CKD 病人CIN 的发生率 , CARE 研究Solomon et al, Circulation, online June 2007第40页/共61页2021-10-2741亚组分析：糖尿病 碘克沙醇更优 碘美普尔更优 血清肌酐第41页/共61页2021-10-2742CARE与 NEP

13、HRIC 比较0.0270.160.30.070.3给药后给药后Scr (mg/dL)P 值值*威视派克威视派克-320 组组(N=92)典比乐典比乐-370 组组(N=78)变量变量CARE 研究，北美研究，北美25个中心个中心NEPHRIC 研究，欧洲研究，欧洲17个中心个中心0.0010.130.20.551.0给药后给药后Scr (mg/dL)P 值值*威视派克威视派克-320 组组(N=64)欧乃派克欧乃派克- 350 组组(N=65)变量变量在合并糖尿病的肾损害患者在合并糖尿病的肾损害患者CARE 研究，北美研究，北美2525个中心个中心第42页/共61页2021-10-2743C

14、IN CIN 的预防措施识别危险病人识别危险病人-CIN-CIN风险评分风险评分 保证病人充分水化保证病人充分水化药物的预防作用药物的预防作用不同对比剂不同对比剂CINCIN发生率发生率第43页/共61页2021-10-2744Trivedi HS, et al. Nephron Clin Pract 2003;93:c29-c34.051015202530354045对比剂诱发肾病对比剂诱发肾病发病率发病率 % %盐水静脉水化盐水静脉水化 口服补液水化口服补液水化第44页/共61页2021-10-2745女性、糖尿病女性、糖尿病及对比剂用量及对比剂用量250 mL250 mL的患者的患者使用

15、等渗液水化使用等渗液水化治疗获益最大治疗获益最大第45页/共61页2021-10-2746对比剂选择的结论 威视派克的肾毒性低于欧乃派威视派克的肾毒性低于欧乃派克（克（NEPHRICNEPHRIC研究）研究） 威视派克的肾毒性低于海赛显威视派克的肾毒性低于海赛显（RECOVERRECOVER研究）研究） 使用典比乐后使用典比乐后CINCIN的发生率不的发生率不高于威视派克（高于威视派克（CARECARE研究）研究） 等渗对比剂优于所有低渗对比等渗对比剂优于所有低渗对比剂的结论值得商榷，未来需要剂的结论值得商榷，未来需要更多的头对头的临床研究证实更多的头对头的临床研究证实第46页/共61页202

16、1-10-2747弥漫病变的治疗弥漫病变的治疗药物保守体外球囊反波准分子激光心肌血管化冲击波疗法药物曲美他嗪万爽利第47页/共61页2021-10-2748 治疗床治疗床 震波探头震波探头 超声探测器超声探测器心电图监测器心电图监测器控制控制面板面板超声系统超声系统 第48页/共61页2021-10-2749短期效果短期效果局部血管扩张局部血管扩张长期效果长期效果血管再生血管再生第49页/共61页2021-10-2750第50页/共61页2021-10-2751第51页/共61页2021-10-2752激光心肌血运重建术第52页/共61页2021-10-2753TMR / PTMR第53页/共

17、61页2021-10-2754作用机理作用机理经通道直接供血经通道直接供血通道周围新生血管供血通道周围新生血管供血通道与冠脉直接交通通道与冠脉直接交通打通了心肌内窦状隙的交通打通了心肌内窦状隙的交通打断了缺血区的神经和安慰作用打断了缺血区的神经和安慰作用第54页/共61页2021-10-2755心肌血管成形术反应图第55页/共61页2021-10-2756原理 血管形成血流增加 隧道关闭 后血流仍维持第56页/共61页2021-10-2757电镜下结果形成的隧道腔血细胞第57页/共61页2021-10-2758结结 语语治疗手段越来越多，各种方法均有其优缺点稳定心绞痛原则不首选PCI除非药物不能控制选PCI患者不愿意忍