急性心力衰竭-9

1、急性心力衰竭急性心力衰竭 (Acute heart falure) 诊诊 治治(acute heart failure，AHF) 急性心脏病变急性心脏病变 心排血量心排血量骤降骤降 组织组织灌注不足灌注不足和和 急性急性肺（体）淤血肺（体）淤血综合征综合征急性心力衰竭急性心力衰竭 急性左心衰竭急性左心衰竭 急性右心衰竭：急性右心衰竭： 见于急性右室梗死见于急性右室梗死 或大块肺栓塞或大块肺栓塞分分 类类急性左心衰竭急性左心衰竭 (acute left-sided ventricular heart failure) 病因病因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治

2、疗治疗 急性急性弥漫性弥漫性心肌病变心肌病变 CHDCHD（AMI AMI 乳头肌功能不全或腱索断裂）乳头肌功能不全或腱索断裂） 心脏负荷过重心脏负荷过重（血压急剧升高血压急剧升高 SIESIE瓣膜穿孔瓣膜穿孔） 二尖瓣二尖瓣重度狭窄重度狭窄 诱因：诱因：过度劳累过度劳累 感染感染 严重心律失常严重心律失常 输液过多过快输液过多过快（潜在心脏器质性病变）（潜在心脏器质性病变）病病 因因 急性心肌损害或负荷过重急性心肌损害或负荷过重 心室收缩心室收缩/ /舒张功能障碍舒张功能障碍 LVEDPLVEDP LALA压升高压升高 肺静脉压升高肺静脉压升高 肺毛细血管压力（肺毛细血管压力（PCWPPCW

3、P） 3030mmHg mmHg 急性肺水肿急性肺水肿 呼吸困难呼吸困难 咳嗽咳嗽 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 发发 病病 机机 制制临临 床床 表表 现现（1 1）急性肺水肿急性肺水肿(acute pulmonary edema)典型症状：典型症状： 频频咳频频咳嗽嗽 严重呼吸困难严重呼吸困难 咳白或粉红色泡沫咳白或粉红色泡沫痰痰 极度烦躁不极度烦躁不安安临临 床床 表表 现现（2 2）体征体征 (1) ： 呼吸急促，呼吸急促，30 40次次/min 端坐位端坐位 面色灰白、皮肤湿冷面色灰白、皮肤湿冷 发绀发绀 两肺满布湿啰音或哮鸣音两肺满布湿啰音或哮鸣音临临 床床 表表 现现（3 3）体征体

4、征 (2)： 原有心脏病的体征原有心脏病的体征 心尖部心尖部S1减弱减弱 心尖部心尖部S3奔马律（奔马律（gallop） P2亢进或分裂亢进或分裂临临 床床 表表 现现（4 4）心源性休克心源性休克 (cardiogenic shock) 收缩压收缩压90mmHg 原血压原血压30%30% 神志模糊神志模糊 表情淡漠表情淡漠 反应迟钝反应迟钝 大汗淋漓大汗淋漓 皮肤湿冷皮肤湿冷 面色苍白面色苍白 脉搏细速脉搏细速 尿量减少尿量减少 450pg/ml450pg/ml 心源性阳性预测价值心源性阳性预测价值90%90% ( (心肌受刺激心肌受刺激BNPBNP前体在蛋白酶作用下前体在蛋白酶作用下 列解

5、为列解为NT-proBNPNT-proBNP和生物活性激素和生物活性激素BNP BNP 前者前者t1/2t1/2是是1-2h1-2h，后者，后者20min)20min)急性左心衰与急性心肌梗死急性左心衰与急性心肌梗死(acute myocardial infarction)(acute myocardial infarction) 急性急性大面积大面积心肌梗死引起心肌梗死引起AHFAHF 老年人老年人症状可不典型症状可不典型 突发呼吸困难为首发症状突发呼吸困难为首发症状 ECGECG及心肌心肌酶及心肌心肌酶 对鉴别至关重要对鉴别至关重要急性心肌梗死心功能分级急性心肌梗死心功能分级Killip

6、分级：分级： I 级：级： 无无AHF II 级：级： HR100bpm 啰音啰音50% III 级：急性肺水肿级：急性肺水肿 IV 级：心源性休克级：心源性休克 病毒性病毒性心肌炎心肌炎：感染史：感染史 呼吸困难、心悸、水肿呼吸困难、心悸、水肿 甚至阿甚至阿- -斯征、斯征、HFHF或休克或休克 扩张型扩张型心肌病心肌病 感染、劳累、心律失常等诱发感染、劳累、心律失常等诱发 心脏体征（附加心音心脏体征（附加心音 体循环淤血）体循环淤血） 辅助检查辅助检查急性左心衰与其他急性心肌病变急性左心衰与其他急性心肌病变(myocarditis, dilated cardiomyopathy) 诊诊 断

7、断 症状：症状：极度呼吸困难极度呼吸困难 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 体征：体征：奔马律奔马律（gallopgallop） 两肺两肺满布满布湿啰音或哮鸣音湿啰音或哮鸣音 排除其他疾病：支气管哮喘排除其他疾病：支气管哮喘 儿童或青少年儿童或青少年发病发病 反复发作史反复发作史 两肺布满两肺布满哮鸣音哮鸣音 （高音调（高音调 乐鸣性乐鸣性 ） 缓解缓解后体征消失后体征消失 支气管舒张试验支气管舒张试验阳性阳性 （FEV1FEV1吸入支气管扩张剂前后吸入支气管扩张剂前后呼气量呼气量） forced expiratory volume in one second 与支气管哮喘鉴别与支气管哮喘鉴别（bro

8、nchial asthma） 急性急性致命性致命性心肺血管病心肺血管病 位于肺血管疾病首位位于肺血管疾病首位 心血管病次于心血管病次于CHDCHD和高血压和高血压 病死率高病死率高（未经治疗30%，治疗后2%8% ） 位于肿瘤和位于肿瘤和MIMI之后，第之后，第3 3位位 快速快速作出正确诊断十分重要作出正确诊断十分重要 与急性肺栓塞鉴别与急性肺栓塞鉴别 (acute pulmonary embolism) 下肢下肢静脉血栓静脉血栓占占72%72%93% 93% 呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛 咯血咯血 可可晕厥晕厥 气短气短 紫绀紫绀 肺部闻及干、湿啰音肺部闻及干、湿啰音与急性肺栓塞鉴别与急性肺

9、栓塞鉴别 (acute pulmonary embolism) ECG ECG 右室负荷重右室负荷重 S S Q Q T T 胸片胸片 楔形影楔形影 UCG UCG 右室大右室大 肺动脉血栓肺动脉血栓 血气（血气（POPO2 2 及及PCO2PCO2均下降）均下降） 肺动脉肺动脉6464排排CTCT及肺动脉造影及肺动脉造影 其他：其他：D D2 2聚体聚体 ECTECT（放射性稀疏）（放射性稀疏） 与急性肺栓塞鉴别与急性肺栓塞鉴别 (acute pulmonary embolism) 原原心肺功能正常心肺功能正常患者患者 由于肺外或肺内严重疾病由于肺外或肺内严重疾病 肺毛细血管炎性损伤肺毛细血

10、管炎性损伤通透性通透性 肺水肿和进行性缺氧性呼衰肺水肿和进行性缺氧性呼衰 临床：进行性呼吸困难临床：进行性呼吸困难 难治性难治性低氧低氧血症血症与急性呼吸窘迫综合征鉴别与急性呼吸窘迫综合征鉴别 （acute respiratory distress syndromeacute respiratory distress syndrome，ARDSARDS）急急 性性 左左 心心 衰衰 治治 疗疗原则：原则： 抢救急性肺水肿抢救急性肺水肿 治疗原发病治疗原发病 去除诱因去除诱因 体位体位：半卧位或坐位：半卧位或坐位 双腿下垂双腿下垂 吸氧吸氧：6-86-8L/minL/min 50-70%50-7

11、0%酒精酒精 或有机硅消泡剂或有机硅消泡剂 抢抢 救救 措措 施施（1 1）镇静镇静：吗啡：吗啡(morphine)(morphine) 作用：作用： 中枢性中枢性交感交感抑制抑制扩张血管扩张血管 降低降低呼吸中枢呼吸中枢兴奋性兴奋性 R R 松弛松弛支气管支气管平滑肌：改善通气平滑肌：改善通气 镇静镇静：降低耗氧量：降低耗氧量 注意：注意：低血压低血压 老年老年 意识障碍意识障碍 慢性肺部疾病慢性肺部疾病抢抢 救救 措措 施施（2） 利尿剂利尿剂(duretics)(duretics) 快速利尿、扩张静脉快速利尿、扩张静脉 速尿速尿(furosemide)(furosemide) 20-40

12、mg iv 20-40mg iv 托拉塞米托拉塞米(torasemide)(torasemide) AMI AMI 慎用慎用抢抢 救救 措措 施施 （3）血管扩张剂血管扩张剂(Vasodilator agents)(Vasodilator agents)硝普钠硝普钠(Sod.nitroprusside) 伴伴高血压高血压者首选者首选 低血压或休克者与低血压或休克者与多巴胺多巴胺联用联用 小小剂量剂量起始起始（10g/min) （50100g/min) 避光避光 6 6-8h-8h更换更换抢抢 救救 措措 施施 （4）硝酸甘油硝酸甘油（Nitroglycerin） 尤其是急性心肌梗死所致尤其是急

13、性心肌梗死所致 间歇给药，每天要有间歇给药，每天要有8-128-12h h空白期空白期 小剂量起始小剂量起始（510g/min) （50100g/min) 抢抢 救救 措措 施施 （5）硝酸甘油硝酸甘油（Nitroglycerin） 尤其是急性心肌梗死所致尤其是急性心肌梗死所致 间歇给药（间歇给药（8-128-12h h空白期）空白期） 小剂量起始小剂量起始（510g/min) （50100g/min) 洋地黄洋地黄(digitalis）- 毛花甙丙毛花甙丙(lanatoside C,(lanatoside C,西地兰西地兰) ) 适应证：适应证：ALHFALHF尤其伴快速房颤尤其伴快速房颤

14、慎用：慎用：AMI 24hAMI 24h内尽量避免应用内尽量避免应用 禁用：单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律禁用：单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律 剂量：剂量：0.20.4mg/1020ml iv 510min 0.20.4mg/1020ml iv 510min 抢抢 救救 措措 施施 （6）氨茶碱氨茶碱（aminophylline） 作用：解除支气管痉挛作用：解除支气管痉挛 减轻呼吸困难减轻呼吸困难 正性肌力正性肌力 扩张血管和利尿扩张血管和利尿 剂量：剂量：0.25/10ml iv 10min 0.25/10ml iv 10min 抢抢 救救 措措 施施 （7）糖皮质激素糖皮质激素（glucocorticoids） 地塞米松地塞米松（dexamethasone） 适应证：经以上处理适应证：经以上处理 仍效差者仍效差者 作用：降作用：降外周血管外周血管阻力阻力 解解支气管支气管痉挛痉挛 剂量：剂量：10mg/250ml 10mg/250ml ivgtt ivgtt抢抢 救救 措措 施施 （8） 其他疗法其他疗法 主动脉内气囊反搏主动脉内气囊反搏( (IABP） （intra-aortic balloon pump） 适应证：重症适应证：重症 尤尤AMIAMI合并休克者合并休克者抢抢 救救 措措 施施 （9） 镇静镇静 吸氧吸氧 氨茶碱氨茶碱 强心强心 利尿利尿