初级药师专业实践能力课件临床药物治疗学内分泌及代谢性疾病的药物治疗

1、初级药师考试辅导 专业实践能力临床药物治疗学内分泌及代谢性疾病的药物治疗一、甲状腺功能亢进症二、糖尿病三、骨质疏松症四、痛风一、甲状腺功能亢进症（一）抗甲状腺药物作用机制硫脲类抑制甲状腺激素的合成；碘及碘化剂抑制甲状腺激素的释放、合成、减少腺体血供，使甲状腺变硬变小，有利于手术。用于甲亢危象、甲亢手术之前。受体阻断剂缓解甲亢症状，普萘洛尔还可抑制t4向t3转化。（二）治疗药物的选用1.硫脲类 包括：丙硫氧嘧啶（ptu）、甲巯咪唑（mmi）和卡比马唑等。优点：口服用药易接受，不会引起腺体损伤。缺点：疗程长、依从性差、儿童用药需家长和医师的严密监护、复发率较高、不良反应危险性大。剂量：ptu300

2、400mgd，分34次服用；mmi3040mgd，每日1次或每日3次服用。儿童与成人服法相同，单剂量需调整。比较：甲状腺危象或严重甲亢宜选用ptu，因其可阻断外周组织t4向t3转化，较mmi起效更为迅速。 mmi可每天给药1次，依从性好。且mmi药效更强，所需剂量更小，不良反应较ptu低。故ptu不耐受或其他临床不适用ptu的情况下可选用mmi。妊娠、哺乳期妇女选用ptu（ptu几乎不透过胎盘屏障，也不经乳汁排泌）采用最小有效剂量、不宜哺乳；儿童甲亢的治疗应选用mmi。补充考点：用药注意事项与患者教育（1）抗甲状腺药物在白细胞数偏低、肝功能异常等情况下慎用。结节性甲状腺肿合并甲亢者、甲状腺癌患

3、者禁用。（2）甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶的药物相互作用：与抗凝药合用可增强抗凝作用。治疗哺乳期妇女甲亢首选a.碘化钾b.丙硫氧嘧啶c.甲巯咪唑d.放射性131ie.碳酸锂  正确答案b抗甲状腺药中，能诱发甲亢的是a.甲硫氧嘧啶b.卡比马唑c.普荼洛尔d.甲巯咪唑e.碘化钾  正确答案e配伍选择题a.515mgb.1560mgc.3045mg d.50100mge.300450mg1.甲巯咪唑的初治剂量是一日  正确答案c2.丙硫氧嘧啶的一日剂量为  正确答案e抗甲状腺药治疗甲状腺功能亢进症的疗程中，最必须避免的a.感染b

4、.递减药量c.精神因素等应激d.分阶段用药e.间断服药  正确答案e答案解析抗甲状腺药治疗的疗程较长。初治阶段约12个月，甲状腺功能逐渐恢复；减药阶段约需23个月，递减剂量不宜过快，以保持甲状腺功能正常和稳定性。恢复至正常后，则改为维持量，维持阶段为期约11.5年；在不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至23年或更长。在整个疗程中，务求避免间断服药。二、糖尿病（一）糖尿病的病因及发病机制糖尿病临床特点1型糖尿病2型糖尿病胰岛素分泌缺乏，必须依赖胰岛素维持生命。胰岛素分泌减少或外周胰岛素抵抗。· 30岁前最常见；· 患者消瘦；· 病情重、急；

5、· 易出现急性并发症。· 有家族遗传病史；· 多数人肥胖或超重；· 起病隐匿、缓慢；· 易出现糖尿病慢性并发症临床特点急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒2.低血糖症3.高渗性非酮体高血糖症4.非酮症高渗昏迷慢性并发症1.大血管病变2.微血管病变3.神经系统损害4.糖尿病足病（1）任意时间血糖11.1mmol/l（200mg/dl）；（2）空腹（禁食时间大于8h）血糖7.0mmol/l（126mg/dl）；（3）75g葡萄糖负荷后2h血糖11.1mmol/l（200mg/dl）。（二）糖尿病的治疗原则糖尿病的综合性的治疗“综合性”的第一层含义是：糖尿

6、病的治疗是包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗。“综合性"的第二层含义是：降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗。（三）常用口服降糖药的治疗机制噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）· 罗格列酮、吡格列酮· 赛格列酮、恩格列酮磺酰脲类胰岛素促泌剂低血糖；血液系统：粒细胞减少、血小板减少症。第一代· 甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代· 格列本脲、格列吡嗪、· 格列齐特、格列喹酮第三代· 格列美脲非磺脲类胰岛素促泌剂· 瑞格列奈、那格列奈双胍类· 二甲双胍、苯乙双胍· 酮尿、

7、乳酸血症-葡萄糖苷酶抑制剂· 阿卡波糖、伏格列波糖· 腹胀、排气增加、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响。（四）糖尿病的治疗药物的选择糖尿病治疗药物的选择1型糖尿病的药物治疗首选胰岛素治疗；可与-糖苷酶抑制剂、双胍类降糖药联合2型糖尿病的药物治疗选择口服降糖药。（1）肥胖型糖尿病患者首选二甲双胍（2）2型非肥胖型糖尿病患者应用促胰岛素分泌剂（磺酰脲类降糖药“格列”和“格列奈”类）（3）单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，首选-葡萄糖苷酶抑制剂。（4）餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类（“格列酮”）。（5）糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮（不走肾）。（6）

8、2型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童；药物胰岛素治疗；糖尿病合并妊娠需使用胰岛素控制血糖。妊娠糖尿病多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖。糖尿病合并妊娠的治疗易发生乳酸性酸中毒的是a.维格列汀b.阿卡波糖c.罗格列酮d.二甲双胍e.利拉鲁肽  正确答案d配伍选择题a.二甲双胍b.比格列酮c.胰岛素d.阿卡波糖e.格列喹酮1.餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高的2型糖尿病患者首选  正确答案b2.单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高的2型糖尿病患者首选  正确答案d3.2型肥胖型糖

9、尿病患者首选  正确答案a4.糖尿病合并肾病者首选  正确答案e三、骨质疏松症骨质疏松症临床特点绝经后骨质疏松症（型） 一般发生在女性绝经后510年内；老年性骨质疏松症（型） 一般指老年人70岁后发生的op；特发性骨质疏松疼痛、脊柱变形、脆性骨折药物治疗1.药物包括：促进骨矿化剂：钙制剂、维生素d；骨吸收抑制剂：双膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调节剂、降钙素；骨形成刺激剂：甲状旁腺素、氟制剂；药物治疗不同病因所致骨质疏松的治疗：（1）老年性骨质疏松“三联药物”治疗钙制剂+维生素d+骨吸收抑制剂（双膦酸盐）（2）绝经后骨质疏松激素替代治疗钙制剂+维生素d

10、+雌激素（或雌激素受体调节剂）（3）肾上腺糖皮质激素所致的骨质疏松钙制剂+维生素d+双膦酸盐（同老年性骨质疏松）（4）备用方案：钙制剂+vd+鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素能明显缓解骨痛（5）抗癫痫药所致op：治疗时需长期口服维生素d1.羟乙膦酸钠【适应证】用于骨质疏松症、绝经后和增龄性骨质疏松症、高钙血症和变形性骨炎。【注意事项】（1）若出现皮肤瘙痒、皮疹等过敏症状时应停止用药。（2）肾功能减退者慎用。（3）服药2小时内，避免食用高钙食品（例如牛奶或奶制品）以及含矿物质的维生素或抗酸药。（4）本品需间隙、周期服药，服药2周后需停药11周为1周期，然后又重新开始第二周期。长期大剂量（按体重一日1020

11、mgkg）应用可引起骨矿化障碍，导致骨软化和骨折。（5）可能影响骨生长，曾有长期服用引起佝偻病样症状的报告，儿童应慎用。老年患者用药适量减量。（6）体内钙和维生素d不足者用药后可引起低钙血症；（7）有症状性食管反流症、裂孔疝者服药后易出现食管黏膜刺激征。2.阿仑膦酸钠【适应证】（1）适用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症，以预防髋部和脊柱骨折。（2）适用于治疗男性骨质疏松症以预防髋部和脊椎骨折。【注意事项】（1）轻、中度肾功能减退者慎用；（2）有消化不良、吞咽困难、上消化道疾病的患者慎用有食管黏膜刺激征；（3）孕妇及哺乳期妇女、儿童均不宜使用；（4）咖啡、橘子汁可使本品的生物利用度降低约60%，在服

12、药2小时内，不宜服用钙剂、牛奶、咖啡、橘子汁等；（5）服用30分钟内及当日首次进食前，避免躺卧，以防引起食管不良反应（食管炎、食管溃疡、糜烂、食管狭窄）。3.降钙素【适应证】（1）骨质疏松症早期和晚期绝经后骨质疏松，为防止骨质进行性丢失，应根据个体的需要给予足量的钙和维生素d。（2）变形性骨炎。（3）高钙血症和高钙血症危象。（4）痛性神经营养不良症。【注意事项】（1）妊娠和哺乳妇女不宜使用。（2）部分患者在用药中会出现抗体而对治疗产生抵抗性。（3）鼻炎可加强鼻喷剂的吸收。（4）鼻喷剂的全身不良反应少于针剂。（5）可疑对本品或蛋白质过敏者，用药前需做皮试。【禁忌证】对本品过敏者、14岁以下儿童禁

13、用。3.雌激素类雌激素类药物包括雌激素（et）和雌、孕激素（ept）补充疗法。预防和治疗绝经妇女骨质疏松药物。适用于60岁以前围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经症状（如潮热、出汗等）及泌尿生殖道萎缩症状的妇女。最低有效剂量、个体化、重监测。非人类降钙素最主要不良反应是a.眩晕b.可发生抗体和过敏性皮疹c.过敏性皮疹d.注射后面部、手部潮红e.高钙血症  正确答案b骨吸收抑制剂为a.钙制剂b.双膦酸盐c.氟制剂d.维生素de.甲状旁腺素  正确答案b已被批准用于早绝经女性op防治的是a.阿伦膦酸钠b.依替膦酸二钠c.利塞膦酸盐d.唑来膦酸盐e.雷洛昔芬

14、60; 正确答案a四、痛风（一）治疗原则1.急性痛风性关节炎的治疗2.高血尿酸治疗3.非药物治疗4.抗痛风治疗是终生的。5.无症状的高尿血症不一定需要治疗。1.急性痛风性关节炎的治疗原则目的：控制关节炎的症状（红、肿、痛）。常用药：非甾体抗炎药（阿司匹林及水杨酸钠禁用）秋水仙碱糖皮质激素（上述两类药效果差或不宜用时可考虑用）2.高血尿酸治疗时机：痛风性关节炎症状基本控制后23周开始采取降血尿酸措施。目的：预防急性关节炎复发，预防关节骨破坏，预防肾结石形成。药物：别嘌醇（抑制尿酸生成）苯溴马隆及丙磺舒（促使尿酸肾排出）痛风临床特点男性420mol/l（7.0mg/dl）女性360mol

15、/l（6.0mg/dl）关节炎、痛风石、痛风性肾病治疗（一）一般治疗（1）物理治疗；（2）碱化尿液 ：碳酸氢钠3g/日、枸橼酸钠3g/日，维持尿液ph6.5，防止发生肾结石。痛风治疗（二）药物治疗1.痛风急性发作期止疼、抗炎、不降酸！（1）首选秋水仙碱（2）对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等nsaids；（3）糖皮质激素，用于上述药物治疗无效或不能使用时，可短程使用糖皮质激素。痛风治疗（二）药物治疗2.发作间歇期、慢性痛风、痛风性肾病期降尿酸！（1）促进尿酸排泄苯溴马隆丙磺舒 已有尿酸结石形成，或尿中尿酸540mol/24h（9.0g/24h）不宜使用。（2）抑制尿酸生成别嘌醇非布索坦（二）降酸治疗的目标1.时机：合并心血管或代谢性疾病危险因素者，男性420mol/l、女性360mol/l即应开始降尿酸治疗；无心血管或代谢性疾病的危险因素者，建议生活方式指导（低嘌呤饮食等），若血尿酸水平超过540mol/l（9.0mg/dl）应开始降尿酸药物治疗。急性症状缓解（2周）后方可开始降尿酸治疗。2.目标：血尿酸应长期控制在360mol/l（6.0mg/dl）以下，对于有痛风发作的患者，尿酸需控制在300mol/l（5.0mg/dl）以下。3.“三别”急性期别用别嘌醇、丙磺舒、阿司匹林开车时别用别嘌醇高嘌呤食物别吃肉、酒对有剧痛的急性痛风首选a.塞来昔布b.尼美舒利c.吲