美国肝病学会慢性乙型肝炎最新建议ppt课件

1、 解放军302医院 罗生强2001年 最初的乙肝指点。2003年9月更新指点。2004年3月发表。建议根据的循证质量分级 级随机对照实验 1级非随机的对照实验 2级队列或病例对照分析研讨 3级多系列结果明显的非对照实验 级知名专家意见，记述性流行病学研讨 内容包括：内容包括： 简简 介介 乙型肝炎的流行病学乙型肝炎的流行病学 慢性慢性HBV感染的术语和自然史感染的术语和自然史 慢性慢性HBV感染者的评价和处置感染者的评价和处置 乙型肝炎的预防和指点乙型肝炎的预防和指点 HCC的定期筛查的定期筛查 慢性乙型肝炎的治疗慢性乙型肝炎的治疗重点引见：重点引见： 最新的文献综述最新的文献综述 更新指点建

2、议治疗更新指点建议治疗部分部分慢性乙型肝炎治疗慢性乙型肝炎治疗 的近期文献摘要的近期文献摘要拉米夫定拉米夫定 同意用于儿童同意用于儿童 286例例217岁儿童随机岁儿童随机分为拉米夫定分为拉米夫定3mg/kg/d 至至100mg或或空白对照组。空白对照组。HBeAg血清转换率，拉米血清转换率，拉米夫定组及对照组分别为夫定组及对照组分别为22和和13P=0.06，而，而HBeAg阴转率分别为阴转率分别为26和和15 P= 0.03。治疗一年时，。治疗一年时，拉米夫定变异为拉米夫定变异为19。 HBeAg血清转换的耐久性血清转换的耐久性 拉米夫定拉米夫定治疗期间治疗期间HBeAg血清转换的患者，在

3、停血清转换的患者，在停顿治疗后，顿治疗后，3877耐久应对。三年耐久应对。三年总反跳率为总反跳率为3654，大部分在停药，大部分在停药后第一年出现。后第一年出现。 拉米夫定耐药拉米夫定耐药 疗程延伸，发生拉米疗程延伸，发生拉米夫定耐药的危险随之添加。在亚洲的一夫定耐药的危险随之添加。在亚洲的一项研讨中，治疗后项研讨中，治疗后1年、年、2年、年、3年、年、4年年和和5年基因型耐药的发生率分别为年基因型耐药的发生率分别为14、38、49、66和和69。 针对拉米夫定耐药 选择： 继续拉米夫定治疗； 停顿治疗监测肝炎复发与否； 加或改用其他抗病毒药，如阿德福韦。 无肝硬化，免疫功能正常的患者，可在严

4、密监测 下停用拉米夫定； 肝硬化或免疫抑制的患者在停用拉米夫定前，应 改用阿德福韦。 阿德福韦阿德福韦 一种单磷酸腺苷磷酸核苷酸一种单磷酸腺苷磷酸核苷酸类似物，类似物， 抑制抑制HBV的逆转录酶和的逆转录酶和DNA聚合酶活性。聚合酶活性。 对野毒株对野毒株HBV有效，有效， 对对LAM耐药耐药HBV变异株亦有变异株亦有效。效。 HBeAg阳性患者阳性患者 HBeAg阴性患者阴性患者 拉米夫定耐药的患者拉米夫定耐药的患者 分组分组例数例数 组织学改组织学改善善(%)DNA Log c/ml DNA 4 102 ALT正常正常% HBeAg转阴转阴% HBeAg转换转换% 变异变异 （1） 30m

5、g173594.76395527140（2） 10mg 172533.52214824120（3）安慰剂安慰剂 170250.55016116P 0.0010.0010.0010.0010.049ADV治疗治疗HBeAg (+)慢乙肝慢乙肝515例例48周周 分组分组例数例数 组织学改善组织学改善(%)DNA Log c/ml DNA 4 102 ALT正常正常% （1） 10mg 123643.195172（2）安慰剂安慰剂 61331.35029P 0.0010.0010.0010.001ADV治疗治疗HBeAg (-)慢乙肝慢乙肝184例例48周周ADV治疗拉米夫定耐药的慢乙肝治疗拉米夫

6、定耐药的慢乙肝把拉米夫定耐药的病人分成三组把拉米夫定耐药的病人分成三组LAM，LAMADV，ADV治疗。治疗。ADV两组均出现明显的两组均出现明显的DNA下降下降(p0.001)，ALT复常率明显高于单用拉米夫定组复常率明显高于单用拉米夫定组(p0.005)。在在48周时，拉米夫定组未出现周时，拉米夫定组未出现eAg和和eAb的转的转换，而合用组和单用换，而合用组和单用ADV组组eAg阴转阴转率分别为率分别为17%和和16%，eAb阳性者为阳性者为6%和和11%。 10mg/d治疗1年无肾毒性血Cr0.5 mg/dl根底程度 30mg/d为8 每天10mg/d出现肾毒性见于： 代偿期CHB治疗

7、2年 2.5% 肝移植治疗1年 12% 失代偿期肝硬化治疗1年28% u10mg/d。肾功能不全者给药时间延伸 u最正确疗程不清，根据LAM阅历HBeAg转换后继续3-6月 u停药后易复发，对HBeAg(-)患者、LAM耐药者、失代偿期肝硬化、移植后肝炎复发者均需长期治疗 用1年无耐药 有报告：用药2年2/79例2.5%发生突变YMDD基序下游天冬硫氨苏氨酸 rtN236T，耐药株对LAM和ETV敏感 接受免疫抑制治疗或细胞毒化疗的接受免疫抑制治疗或细胞毒化疗的乙肝病毒感染者的抗病毒预防乙肝病毒感染者的抗病毒预防 2050%的的HBV感染者在进感染者在进展免疫抑制或肿瘤化疗，尤其是运展免疫抑制

8、或肿瘤化疗，尤其是运用激素时，出现用激素时，出现HBV复制的再激活复制的再激活伴肝炎发病，少数出现失代偿肝病。伴肝炎发病，少数出现失代偿肝病。拉米夫定能减少肝炎复发的时机及拉米夫定能减少肝炎复发的时机及严重程度并提高生存率。严重程度并提高生存率。慢性慢性HBV感染监测建议：感染监测建议： HBeAg阳性，阳性，ALT升高的代偿性肝病患者，升高的代偿性肝病患者，在开场治疗在开场治疗 前，应察看前，应察看36月以发现月以发现HBeAg到抗到抗 HBe的血清自然的血清自然 转换转换 。 2. 符合慢性乙肝规范的患者血清符合慢性乙肝规范的患者血清HBVDNA105cp/mL， 和转氨酶继续或延续升高应

9、行肝活检，和转氨酶继续或延续升高应行肝活检，进一步评价进一步评价 。3. 非活动性非活动性HBsAg携带形状的患者应每隔携带形状的患者应每隔612个月定期监个月定期监 测肝功。由于肝病在多年的静止期后能够测肝功。由于肝病在多年的静止期后能够出现活动。出现活动。慢性乙型肝炎治疗建议慢性乙型肝炎治疗建议 治疗对象及治疗方治疗对象及治疗方法见表法见表1和表和表2。表表1. 三个获准治疗慢性乙肝药物的比较三个获准治疗慢性乙肝药物的比较 -干扰素干扰素 拉米夫定拉米夫定 阿德福韦阿德福韦适应症适应症HBeAg+、ALT正常 不适合 不适合 不适合HBeAg+、慢性肝炎 适合 适合 适合HBeAg-、慢性

10、肝炎 适合 适合 适合疗程疗程HBeAg+、慢性肝炎 4-6月 1年 1年HBeAg-、慢性肝炎 1年 1年 1年用法用法 皮下注射 口服 口服副作用副作用 较多 可忽略 潜在肾毒性耐药耐药 1年、20% 1年、无 5年、70% 2年、3%费用费用* 高 低 中*根据一年的治疗表表2 . 慢性乙型肝炎治疗建议慢性乙型肝炎治疗建议 表表3 治疗治疗HBeAg(+)慢性乙型肝炎的应对比较慢性乙型肝炎的应对比较- 干扰素干扰素 - 拉米夫定拉米夫定 阿德福韦阿德福韦 12-24周周 对照对照 52周周 对照对照 48周周 对照对照-HBV DNA转阴转阴* 37% 17% 44% 16% 21 0H

11、BeAg转阴转阴 33% 12% 17-32% 6-11% 24 11HBeAg血清转换血清转换 相差相差18% 16-18% 4-6% 12 6HBsAg转阴转阴 7.8% 1.8% 1% 0 0 0ALT复常复常 相差相差23% 41-72% 7-24% 48% 16%组织学改善组织学改善 49-56% 23-25% 53% 25%应对耐久性应对耐久性 8090 5058 无数据无数据-*干扰素和拉米夫定杂交法和干扰素和拉米夫定杂交法和bDNA法，阿德福韦法，阿德福韦PCR法法 表表4 治疗治疗HBeAg(-)慢性乙型肝炎的应对比较慢性乙型肝炎的应对比较- 干扰素干扰素- 拉米夫定拉米夫定

12、 阿德福韦阿德福韦 6-12月月 对照对照 52周周 对照对照 48周周 对照对照-HBV DNA转阴转阴 60-70% 10-20% 60-70% 无数据无数据 51%* 0 ( 40-60%)* ALT复常复常 60-70% 10-20% 60-70% 无数据无数据 72% 29% 组织学改善组织学改善 无数据无数据 无数据无数据 60% 无数据无数据 64% 33% 应对耐久性应对耐久性 20-25% 10% 10% -* PCR法法4. HBeAg阳性慢性乙肝患者阳性慢性乙肝患者A: ALT升高超越正常升高超越正常2倍以上或肝活检中倍以上或肝活检中/重度肝炎重度肝炎 这些患者应该思索治

13、疗。代偿性肝病患者治疗前这些患者应该思索治疗。代偿性肝病患者治疗前先察看先察看3 6个月，以明确个月，以明确HBeAg血清转换能否是自然产生。血清转换能否是自然产生。治疗能使治疗能使 病毒学、生化及组织学应对病毒学、生化及组织学应对，也能改善临床，也能改善临床结果结果 3。初始治疗可用。初始治疗可用-干扰素、拉米夫定或阿德干扰素、拉米夫定或阿德福韦，其福韦，其 疗效类似。疗效类似。B: ALT继续正常或轻度升高正常继续正常或轻度升高正常2倍倍 这些患者不予治疗这些患者不予治疗。ALT有动摇或轻度升有动摇或轻度升高者，应高者，应 行肝活检，中行肝活检，中/重度坏死炎症者应开场治疗。重度坏死炎症者

14、应开场治疗。C: ALT升高超越正常升高超越正常2倍以上的患儿倍以上的患儿 如如ALT继续升高在此程度继续升高在此程度6个月以上，应思索治疗个月以上，应思索治疗，-干扰素和拉米夫定均被同意用于儿童慢性干扰素和拉米夫定均被同意用于儿童慢性乙肝的治疗。乙肝的治疗。5. HBeAg阴性慢性乙肝患者 血清HBVDNA105cp/ml,ALT升高超越正常2倍或肝活检 中/重度肝炎，应思索治疗。初始治疗可用-干扰 素，拉米夫定或阿德福韦阿德福韦，-干扰素和拉米 夫定1。如需求长期治疗，-干扰素或阿德福韦更 适宜。6. 既往对-干扰素无应对的患者 假设符合上述规范，可予拉米夫定或阿德福韦再治疗。7. 拉米夫

15、定治疗期间出现 HBVDNA“突破(Breakthrough infection)，或肝病恶化,或失代偿肝硬化或肝移植后复发性 乙肝，或需求同时运用免疫抑制治疗，可加阿德福韦治疗 2。8. 代偿期肝硬化患者 最好用拉米夫定或阿德福韦治疗。-干扰素相关的肝炎 病情反复有导致肝功失代偿的危险。9. 失代偿期肝硬化患者 可思索拉米夫定治疗3，虽然目前尚未评价阿德 福韦对这类患者的治疗情况，但可作为拉米夫定的一种候 选药，服用阿德福韦，应亲密监测肾功能，每13月检 查血尿素氮及肌酐。治疗应与移植中心协调。-干扰素 不能用于失代偿期肝硬化3。10. 非活动性HBsAg携带形状的患者 不需抗病毒治疗。用法

16、及剂量用法及剂量11. -干扰素用于皮下注射干扰素用于皮下注射A: -干扰素干扰素:成人引荐剂量是成人引荐剂量是5百百万万MU，每日一次或，每日一次或 10MU每周三次每周三次。B: -干扰素干扰素:儿童引荐剂量是儿童引荐剂量是6MU/m2,每周三次每周三次。C: HBeAg(+)慢性乙肝患者的引慢性乙肝患者的引荐疗程是荐疗程是16周周。D: HBeAg()慢性乙肝患者的慢性乙肝患者的引荐疗程是引荐疗程是12月月 3。12. 拉米夫定用于口服A: 成人肾功能正常，无重叠HIV感染者，拉米夫定的引荐剂量是100mg,每 日一次。B: 儿童拉米夫定的引荐剂量是3mg/kg/d，最大量100mg/d

17、。C: HBeAg(+)慢性乙肝患者的引荐疗程至少为1年。当出现HBeAg 血清转换后2个月内至少两次结果，维持治疗36个月，以减少停 药后反跳；未出现HBeAg血清转换者，需求继续治疗。拉米夫定耐药变 异后出现病情反复者，只需对患者仍有效根据临床判别，ALT程度， HBVDNA，仍需继续治疗。D: HBeAg()慢性乙肝患者的引荐疗程是1年以上，但尚未明确最正确的疗 程3。E: 同时感染HIV患者，拉米夫定的引荐剂量是150mg每日二次，与其他抗 逆转录病毒药物一同运用。13. 阿德福韦用于口服A: 成人肾功能正常者，阿德福韦的引荐剂量是10mg每日一 次。B: HBeAg(+)慢性乙肝患者的引荐疗程至少为1年。长疗程治 疗的益处及危害尚不明。C: HBeAg()慢性乙肝患者的引荐疗程是1年以上。耐久应 答能够需求长疗程，但最正确疗程及长疗程治疗的益处及危 害尚不明。D: 拉米夫定耐药变异株的引荐疗程尚不清。需求长期治疗， 尤其是失代偿期肝硬化或移植后感染。对代偿性肝病，不 需在改用阿德福韦后继续拉米夫定治疗，但建议