王泰林肝病证治

1、王氏将肝病治法归纳为三十种。如肝气证治，分为疏肝理气、疏肝通络、柔肝、缓肝、培土泻木、泄肝和胃、泄肝、抑肝八法。述八法，既有区别，又相联系。疏肝理气法针对肝气郁滞，故以散气为主。疏肝通络法，以散瘀活血为主。柔肝法，重在养阴补肾。缓肝法，注意甘缓培中。以上四法，前二法针对实证，后二法针对肝虚。至于培土泻木、泄肝和胃二法，虽均为木病及土，一为木强土弱，一为木旺胃逆。泄肝、抑肝之法，一是肝气犯心，是肝气犯肺。其肝风证治，分为熄风和阳、熄风潜阳、培土宁风、养肝、暖土以御寒风五法。熄风和阳与熄风潜阳二法，均是针对阴虚阳亢、肝风内动而确立的治法，只不过和阳之法较潜阳之法为轻，前者重在凉肝，后者重在养阴。培

2、土宁风、暖土御寒风之法，均适应于虚风，前者重在养中焦气阴，后者侧重于补益中阳。养肝法，适用于肝血虚之风动，故重在养肝血而非养阴。其肝火证治，分为清肝、泻肝、清金制木、泻子、补母、化肝等六法，其中清肝、泻肝之法，针对肝火实证。清金制木、泻子、补母之法，适用于肝火影响他脏。化肝法侧重于治疗肝经郁火。除此之外，王氏还有温肝、补肝、镇肝、敛肝、平肝、散肝、搜肝之法，其用药各有不同。如补肝法药用制首乌、菟丝子、枸杞子、枣仁、山萸肉、黑脂麻、沙苑蒺藜等，镇肝法药用石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、金箔、青铅、代赭石、磁石等，敛肝法药用乌梅、白芍、木瓜等，平肝法药用金铃子、蒺藜、钩藤、橘叶等，散肝法药用逍遥散（柴胡

3、、白芍、当归、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷），搜肝法药用天麻、羌活、独活、薄荷、蔓荆子、防风、荆芥、僵蚕、蝉蜕、白附子等。对于肝虚之人，王氏又提出补肝阴法、补肝阳法、补肝血法、补肝气法。补肝阴法药用地黄、白芍、乌梅等，补肝阳法药用肉桂、川椒、苁蓉等，补肝血法药用当归、续断、川芎、牛膝等，补肝气法药用天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝等。王泰林肝病证治王泰林，字旭高，晚号退思居士，清·江苏无锡人，生活于嘉庆三年至同治元年(公元1798-1862年)。王氏自幼天资聪颖，及长，从其舅父高锦庭学医。高氏是外科名家，又精通内科。王氏从其学，尽得其传。自悬壶后，初以外科名于当地，后专于内科

4、。因其医术精湛，医德高尚，名播遐迩，从学者甚众。 王氏著有退思集类方歌注，医方证治汇编歌诀，增订医方歌诀，医方歌括，薛氏湿热论歌诀，西溪书屋夜话录，以上6种经后人编辑合刊，称为王旭高医书六种；另有医学刍言王旭高医案环溪草堂医案传世。 其代表著作是西溪书屋夜话录，最能反映其学术思想。惟西溪书屋夜话录一书曾有历经变故，残缺过半，仅存“肝病证治”篇，其内容为治肝30法，是王氏临床治疗肝病的经验总结。历来探讨肝病的辨证论治的医学文献，以王氏此篇最为详尽。 王氏认为，肝之为病最多而杂，他说：“大凡杂证多肝病，图治还须随证观。杂证之中，肝病十居六七。”因此，王氏特别重视对肝病的辨治。其辨治肝病有一个纲领，

5、即以肝气、肝风、肝火为纲。其云：“肝气、肝风、肝火，三者同出而异名，其中侮脾乘胃，冲心犯肺，挟寒挟痰，本虚标实，种种不同，故肝病最杂，而治法最广。” 一、肝气证治 王氏认为，肝气之为病，多缘于郁怒伤肝，木失条达，气机郁滞。初病则多自郁于本经，而为胀为痛；郁久则易于导致络脉瘀阻；而侮脾、犯胃、冲心、犯肺，或虚实夹杂，种种不同，皆是临床常见的肝气变证。若能了然于胸，自可应对自如。 1疏肝理气法 王氏云： “如肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝。香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属。兼寒，加吴萸；兼热，加丹皮、山栀；兼痰，加半夏、茯苓。”疏肝理气法是临床上常用的治疗肝气为病的首选治法，适用于肝气为病

6、的初起，因郁怒伤肝，气机阻滞所致的胁肋或胀或痛。可伴见精神抑郁，闷闷不乐，胸闷太息，脉弦或沉弦。发病前可有情志刺激因素。若肝病日久，病不全在气分，而为情志因素所诱发或致加重者，本法仍然适用。王氏于本法所选用诸药，以辛香调气为主，符合内经“肝欲散，急食辛以散之”之旨。他如局方香苏散、验方香郁散、景岳全书柴胡疏肝散等均可酌情选用。 2疏肝通络法 王氏云：“如疏肝不应，营气痹窒，络脉瘀阻，宜兼通血络。如旋覆、新绛、归须、桃仁、泽兰叶等。” 肝主疏泄，又主藏血。月于气郁结，可致血行不畅，络脉瘀阻。叶天士曾有名言：“初病气结在经，病久血伤人络。”气郁日久，可致血瘀，症见胁肋刺痛，痛处不移，或可扪及症块，

7、舌黯，可有瘀斑，脉涩，或沉涩。王氏此法从张仲景金匮旋覆花汤变化而出，见血瘀络阻征象，用之无疑。但王氏立此法的初衷，是于初投疏肝理气法不效而后用之。可见，初病肝气也可应用此法，即将疏肝通络与疏肝理气合用于肝气自郁于本经之症。夫气为血之帅，气病之初，即血郁随之。明了此理，此法方可用之无疑。 3柔肝法 王氏云： “如肝气胀甚，疏之更甚者，当柔肝。当归、杞子、柏子仁、牛膝。兼热，加天冬、生地；兼寒，加苁蓉、肉桂。” 肝为风木之脏，其性升发，而主藏血，故其体阴而用阳。若在素体阴虚血亏之人，肝阴不足，肝气偏燥，肝失濡养，疏泄失职，肝气郁结，愈郁愈燥。此等肝气之为病，以胁肋胀甚为特征。若单以疏肝理气法治之，

8、辛香温燥，更伤阴血，故疏之其胀更甚。故改用柔肝方法。所谓柔肝者，柔以制刚之义。肝为刚脏，赖阴血以滋养，而肝阴以肾阴为化源，所谓乙癸同源者是也。故柔肝法选用善能滋水涵木的当归、杞子、柏子仁、牛膝。若兼有热象，如出现烦热口干，可加天冬、生地以滋阴清热；若兼见下元虚寒，则加苁蓉、肉桂以温补下元。 4缓肝法 王氏云：“如肝气胀甚而中气虚者，当缓肝。炙甘草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦。” 本法适用于肝气胀甚而中气素虚之症。肝气郁结而胀甚，可见胁肋胀急不可舒，中气虚则可见倦怠少气，食少纳呆，腹胀便溏，舌淡苔白，脉虚软，按之无力。夫见肝之病，知肝传脾，当先实脾。今脾气先虚，肝气更急。治宜先扶中气，故用甘味药。

9、法宗素问·脏气法时论“肝苦急，急食甘以缓之”，亦即难经·十四难“损其肝者缓其中”之义。 5培土泻木法 王氏云：“肝气乘脾，脘腹胀痛，六君子汤加吴茱萸、白芍、木香”。 本法适用于月于气乘脾之证。即所谓土虚木贼，木乘土位，故胀痛见于脘腹。可伴见嗳气不舒，食少纳呆；或腹痛即泻，泻后痛减；或心烦易怒，怒则痛作；脉弦，苔白。此证常由情志因素所诱发，或因情志变动而加重。治宜健脾土之虚，泻肝木之郁。健脾用六君；疏肝用吴茱萸、白芍、木香。用药恰到好处。6泄肝和胃法 王氏云：“肝气乘胃，脘痛呕酸，二陈加左金丸，或白蔻、金铃子。” 本法适用于肝气郁结，郁而化火，横逆犯胃。胃受木乘，失其和降，发

10、为脘痛呕酸，或兼中脘灼热，嗳气频频，心烦急躁，口苦口渴，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦或弦数。治宜泄肝和胃。此证病位在胃，病机在肝，泄肝和胃，缺一不可。复胃脘之和降，选用二陈汤，此为基础；。泻肝之火横逆用左金丸辛开苦降，内有吴茱萸，善能泻肝木之实，黄连苦寒，泻心火之要药，用于此，乃实则泻其子之义。若证偏于气滞，呕逆较甚者，治宜二陈扬加白蔻、金铃子，白蔻理气机而定呕，金铃子泻肝火而止痛。足见王氏选药特点是少而精。 7泻肝法 王氏云： “如肝气上冲于心，热厥心痛。宜泻肝。金铃、延胡、吴萸、川连。兼寒，去川连，加椒、桂；或再加白芍。盖苦、辛、酸三者，为泻肝之主法也。” 此所谓肿气上冲于心，实指心下而言，即

11、剑突之下，相当于胃脘部。症见胃脘部位突然发生剧烈疼痛，痛甚而致手足厥冷，甚至冷汗淋漓，伴见恶心呕吐，吐出青黄色酸苦水液和食物。痛、厥两症是本病的特征性症候。其痛之发生，突然而剧烈，呈绞痛，或钻顶样剧痛，多为阵发性发作；其厥是由痛剧而致，手足厥冷，甚至冷汗淋漓。因其厥冷发生的原因并非因阳气虚衰，而是肝胆气火冲逆。治宜理气镇痛。本证的本质是热郁火逆，若兼见寒象，即成寒热错杂之证，于上方酌加温通之晶，如川椒、桂枝温散寒凝，加白芍取酸以泻木之义。此证之用药特点不离苦、辛、酸之味，苦以降肝火之逆，辛以开肝气之邢，酸以平肝之妄动。故曰：苦、辛、酸三者，为泻肝之主法。 8抑肝法 王氏云：“肝气上冲于肺，猝得

12、胁痛，暴上气而喘，宜抑肝，如吴茱萸炒桑皮、苏梗、杏仁、橘红之属。” 本法适用于因肝气暴盛，上逆犯肺，猝然发生上气而喘，胸闷憋气，伴见胁肋疼痛之证。肝属木而主升发，肺属金而司肃降，正常情况下，肝气得肺气之肃降而不致太过，方能得其柔和之常。若因暴怒伤肝，肝气暴涨，肺金制约无权，肝气无制而上逆，直犯肺金，使肺失肃降，肺气上逆而作喘。其发甚暴，其势甚猛，必兼胁痛。是其特点。本证常有明显的情志因素可追寻。王氏选用吴茱萸炒桑皮既能肃肺，又能平肝，苏梗、杏仁、橘红均为肃降肺气、下气平喘之品，诸药合用，复肺气之肃降，以制肝气之上逆。故曰“抑肝法”。 二、肝火证治 肝火之证，多由气郁日久，郁久化火。有虚实两端，

13、实火责之阳亢，虚火本于阴亏。疗肝火证，除了要分清虚实之外，还应考虑肝和其他脏腑的关系，才能取得较好的效果： 1清肝法 王氏云：“清肝，如羚羊角、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草。” 清肝法适用于肝火上炎，症见面红目赤，耳鸣或聋，口苦咽干，头晕目眩，心烦易怒，夜寐梦多。脉弦数，舌红苔黄。本证为肝火逆冲于上，发散于外，内无湿热结滞，而阴血未伤，为肝火实证。此为无形之火热上炎，非清不足以息其焰，故可直清而愈。 2泻肝法 王氏云：“泻肝，如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类。” 本法适用于肝火壅盛于三焦，内有湿热结滞，为肝火重证。症见目赤肿痛，耳聋肿痛，面赤鼻衄，头晕头痛，心烦急躁，恶梦纷纭，-甚

14、则狂躁痉厥，上下出血等。脉弦滑数，；按之 有力，舌红，苔黄腻垢厚。此为肝经实火挟湿热结聚之实邪，故治宜苦寒直折，通利二便，使湿热之邪由二便排出。若肝火上炎之较重者，用上法清之而不愈者，也可易以本法治之。 3制肝法 王氏云：“肝火上炎，清之不已，当制肝，乃清金以制木火亢逆也。如沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明。” 本法又名清金制木法。肝火上炎之证，用清肝法当愈。若清之不愈，当责之火盛伤阴。所渭“寒之不寒，是无水也”。阴伤则肺失清肃，不能制约肝木，则肝火益盛，甚则木火刑金。症见口干咽燥，阵阵呛咳，痰粘难咯，痰中带血，或咯血，胸胁胀痛，五心烦热，形瘦颧红。脉弦细而数，舌红少苔或无苔。本证

15、多见于素体肺阴不足之患者。治宜大队养阴清肺之品，清润肺阴以制木火之亢逆，故名制肝。 4泻子法 王氏云：“如肝火实者，兼泻心。如甘草、黄连，乃：实则泻其子也。” 本法适用于一切肝火实证，但并非单独应用，而是作为一种辅助治法和清肝法或泻肝法协同应用，以增强疗效。肝火盛者，往往导致心火亢盛，出现木火同盛的症候。此时治疗应在清泻肝火的同时，兼以清泻心火，以收佳效。故曰“实则泻其子”。王氏举出黄连、甘草为例，是示人以法。 5补母法 王氏云：“如水亏而肝火盛，清之不应，当益肾水，乃虚则补母之法。如六味丸、大补阴丸之类，亦乙癸同源之义也。” 肾水不足，则水不涵木，肝阴必亏，阴不制阳，则肝火亢盛，此为阴亏于下

16、而火盛于上。此等之火虽盛而清之不应，所谓“寒之不寒，是无水也”。治宜“壮水之主，以治阳光”。此为肝阴本虚，当遵“虚则补其母”之旨而滋肾水，滋水涵木，治其源也。乙癸同源之义，于此可见。 6化肝法 王氏云： “景岳治郁怒伤肝，气逆动火，烦热胁痛，胀满动血等证，用青皮、陈皮、丹皮、山栀、芍药、泽泻、贝母，方名化肝煎，是清化肝经之郁火也。” 化肝之法为张介宾所创制。适用于郁怒伤肝·，气郁化火，火盛动血，症见胁肋胀满，甚或疼痛，心烦急躁，或见诸般出血之证。脉弦舌红苔黄。此证多由情志不遂，郁闷气恼所诱发，有明显的情志因素可察。其方以疏肝解郁，理气活血，清热化痰之品相配伍，气分血分兼顾，化解肝经之

17、郁火，故名化肝。三、肝风证治 所谓肝风，是指肝阳化风，内生之风也，即内经所谓“诸风掉眩，皆属于肝”。王氏认为，“肝风-证，虽多上冒巅顶，亦能旁走四肢。上冒者，阳亢居多；旁走者，血虚为多”。明确指出了肝风证临床上的两大格局。二者病机有异，阳亢生风，即“内风多从火出”之类，血虚生风是血虚不濡，筋脉失养所致。故二者治法的侧重也有所不同。 1息风和阳法 王氏云：“如肝风初起，头目昏眩，用息风和阳法。羚羊角、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白蒺藜。即凉肝也。” 此为肝风初起，风从火出，风阳上扰清空，主症为头目昏眩，可伴见口苦咽干，心烦易怒，夜寐梦多，舌红，苔薄黄而干，脉弦数，按之有力。此证多属肝阳上亢，气火有余

18、，热象明显。故用凉肝之法，清其肝热，其阳自和，故曰“息风和阳法”。 2息风潜阳法 王氏云：“如息风和阳不效，当以息风潜阳。如牡蛎、生地、女贞子、元参、白芍、菊花、阿胶。即滋肝是也。”肝风初起，用凉肝法治之不效，说明病情并非单纯的阳亢于上。 “寒之不寒，是无水也”，当属肝阴不足，而致肝阳上亢。此乃本虚标实，非单纯凉肝所能奏效。治宜滋肝肾之阴，潜亢上之阳。本法用生地、女贞子、元参、白芍、阿胶等大队滋阴药滋养肝肾之阴为主，取乙癸同源、肝肾同治之义，佐以菊花、牡蛎以潜阳息风，是标本兼颐之治法。临床见证，除头目眩晕为主症外，可伴见形瘦颧红、腰膝酸软、耳呜咽干、舌红少苔、脉弦细而劲等脉证。 3培土宁风法

19、王氏云：“肝风上逆，中虚纳少，宜滋阳明，泄厥阴。如人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹。即培土宁风法，亦即缓肝法也。” 土虚则木无以植。若中焦脾胃一虚，气血之化源不足，则肝亦失其所养而生虚风。临床既可见头目眩晕、耳鸣、行走飘忽等肝风症候，又可见纳呆食少、倦怠乏力、大便不调等脾胃不足的症候。此证实属由脾胃气阴不足而致的眩晕。治宜培土为主，佐以息风，即所谓“滋阳明、泄厥阴”。又名缓肝法者，以其治在中焦，“损其肝者缓其中”是也。 4养肝法 王氏云：“如肝风走于四肢经络牵掣而麻者，宜养血息风。生地、归身、杞子、牛膝，天麻、制首乌、三角胡麻。” 肝藏血而主筋。若肝之阴血不足，筋脉失其所养，则可出现肢体麻木

20、、筋脉牵掣等证，并可伴见眩晕、心悸等血虚症候，舌红少苔，脉弦细。治宜养血息风，濡养筋脉。以肝体阴而主藏血，故名养肝法。 5暖土以御寒风 王氏云：“如金匮近效白术附子汤，治风虚，头重眩苦极，不知食味。是暖大以御寒风之法。此非治肝，实补中也。” 本法适用于中焦阳虚，寒饮中阻所致的头重眩晕，不思饮食等症。由于患者脾胃阳虚，不能温运水湿，寒饮凝聚，浊阴上犯，而致头重眩晕，此为主症，故列入月下风沦治；中虚运化无权，故全然不思饮食，此虽为兼症，却由此而知其病机之关键在于中焦；因其有寒饮凝聚，故可推测其证当有呕吐痰涎等寒饮中阻之症。其舌当淡而白滑，其脉当沉弦，或沉迟而弦滑。治用金匮白术附子汤(白术、附子、甘草、生姜、大枣)温中散寒，健脾化饮。治在中焦，故曰：“实补中也。” 四、其他治肝法 王氏治肝30法中，除肝气8法、肝火6法、肝风5法外，还有补肝、镇肝、敛肝、平肝、散肝、搜肝、补肝阴、补肝阳、补肝血、补肝气等11法。兹简述如下： 1补肝法 制首乌、菟丝子、杞子、枣仁、萸肉、芝麻、沙苑蒺藜。此为补肝体而设。凡肝虚证皆可用之。若肝之阴阳气血之虚明显者，可依下法用药。 2补肝阴法 地黄、白芍、乌梅。此补肾与酸甘化阴合用之法。 3补肝阳法 肉