腹腔镜胆囊切除术复杂情况的处理

1、腹腔镜胆囊切除术复杂情况的处理 【摘要】 目的 总结贲门周围血管离断术的治疗经验。方法 回顾性分析我院1994年1月2002年10月贲门周围血管离断术患者50例。结果 术后大部分患者静脉曲张有不同程度改善，脾功能亢进表现消除，住院期间死亡4例，术后近期再出血率为6.0%。结论 贲门周围血管离断术对防治门静脉高压食管胃底静脉曲张出血占有重要地位，肝功能A级或B级者，择期手术的病死率低，并发症少；对肝功能C级患者应谨慎选择，不提倡对急性大出血患者行急诊贲门周围血管离断术。 【关键词】 高血压；门静脉；治疗；贲门周围血管离断术 门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂是上消化道出血的常见病因，且来势迅猛

2、，病死率高。自1984年同济医科大学裘法祖教授等首倡推广贲门血管离断术治疗门静脉高压症后，此术式在国内广为开展。笔者1994年1月2002年10月采用此术式治疗门静脉高压症患者50例，获得较好的效果。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组病例共50例，男39例，女11例；年龄最大70岁，最小24岁，平均43岁。其中，41例为乙型肝炎后肝硬化所致肝内型门静脉高压症，9例为酒精性肝硬化。术前肝功能按Child分级：A级16例，B级27例，C级7例。术前行X线钡餐或纤维胃镜检查均证实为不同程度食管下段静脉曲张：轻度8例，中度30例，重度12例。全组患者均有不同程度的脾脏功能亢进，主要表

3、现为充血性脾肿大和血细胞减少。既往发生1次大出血者29例，2次以上出血者22例。大出血量8001600ml不等。急诊手术12例，择期手术38例。 1.2 手术方法 均选用脾切除加贲门周围血管离断术式。采用左上腹L形切口，此切口有利于巨脾切除及术野显露，便于操作，缩短手术时间。进腹后，常规先切除肿大脾脏，再行彻底的贲门周围血管离断。完全离断包括食管下端至少6cm和上半胃周围血管，如胃短静脉、胃网膜左静脉、胃冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支和异位高位食管支、胃后静脉和左膈下静脉，以及与上述静脉伴行的同名动脉和迷走神经干。尤其注意离断胃冠状静脉的高位食管支和异位高位食管支。最后以细丝线间断缝合胃大

4、小弯前后壁的浆膜，使之浆膜化。 2 结果 2.1 近期效果 术后34周行食管钡餐或纤维胃镜，食管下段静脉曲张有不同程度改善。术后近期(2个月内)仅3例有再出血，近期再出血率6.0%，其中1例因反复呕血诱发肝肾衰竭、肝性脑病，治疗无效死亡；2例以黑便为主者经非手术治疗治愈出院。 2.2 并发症及病死率 本组共死亡4例。1例为上述死于再出血者；1例因出现胃瘘合并弥漫性腹膜炎,于术后第10天死亡；1例因膈下感染导致多器官功能衰竭于术后第9天死亡；1例术后腹水进行性加重，于第11天并发肝肾综合征，6天后死亡。本组手术死亡率8.0%（4/50）。急诊手术者死亡3例，择期手术者死亡1例，死亡率分别为25.

5、0%(3/12)和2.6%(1/38)。死亡患者中，Child分级B级1例，C级3例。术后伤口愈合不良3例，并发胸腔积液6例，少量腹水7例，均经保守治疗后痊愈，无一例并发胃瘫。 2.3 远期效果 本组46例病例全部随访1年以上。死亡3例，其中2例分别在术后1年4个月和3年6个月死于再发大出血，1例并发顽固性腹水，术后4年9个月死于肝功能衰竭。2例出现少量黑便，经保守治疗痊愈。即远期再出血率为8.7(4/46)。 3 讨论 3.1 术式评价 治疗门静脉高压症的手术方法较多，目前主要有断流术和分流术。断流术在治疗门静脉高压症上消化道出血中的作用和地位经过近几十年的临床实践和研究，已得到了充分肯定。

6、断流术既能保持门静脉向肝血流，又具有止血率高、创伤小及术后肝性脑病发生率低的优点1。断流术的方法很多，裘法祖教授主张贲门周围血管离断术，认为此术式最佳，手术范围不大，止血作用确切，并发症少，再出血率低(7%13%)，但要求做到“彻底”和“完全”的断流2。 本组50例患者行贲门周围血管离断术后，近期再出血率为6.0（3/50），远期再出血率为8.7%（4/46），达到理想的效果。手术4例近期死亡患者中3例为急诊手术者，3例Child分级为C级，提示选择患者时需注意手术时机及患者情况。由于胃镜下硬化剂和套扎止血治疗的普及和技术熟练度提高，目前认为，对于门静脉高压症并发急性食管静脉曲张出血患者，不提

7、倡行急诊手术，只有在保守治疗（包括三腔二囊管）无效、内镜下止血治疗无效情况下考虑实行3。 3.2 手术要点 贲门周围血管离断术中高位食管支、异位高位食管支的离断是否完全和彻底是手术成败的关键。解剖上该支位于贲门右侧上34cm处进入食管肌层，但少数病例达68cm，因此我们认为食管游离至少6cm，避免该支遗留。 3.3 手术危险性评估 为提高门静脉高压症外科治疗效果，除适当选择术式和正确选择手术时机外，术前肝功能状况极为重要4。本组肝功能A级16例，无一例死亡，B级27例死亡1例，C级7例死亡3例，其差别有极显著意义。因此，临床上应根据患者的肝功能状况来制定治疗方案。原则上应以肝功能状况属A、B级做择期手术为佳；急诊止血需行断流术时也应在肝功能B级以上或经相应处理争取在短期内达到B级或接近B级为好，至于肝功能属C级者应不考虑作任何手术，争取内科保守治疗，以降低手术死亡率。 【参考文献】 1 高宽江.贲门周围血管离断术与联合肠腔静脉侧侧分流术治疗门静脉高血压的疗效比较.肝胆外科杂志，2001，9(3):200-203. 2 杨镇，裘法祖.贲门周围血管离断术的解剖学基础和手术步骤.中国实用外科杂志，2001，2(3):173