视觉传导通路PPT课件

1、1视觉传导通路视觉传导通路河北省人民医院徐国栋2目录：目录：m视觉传导通路m瞳孔对光反射3m视觉传导通路4视觉传导通路视觉传导通路感受器视锥细胞视杆细胞双极细胞 第1级神经元节细胞第2级神经元视神经.视交叉.视束鼻侧纤维交叉、颞侧不交叉外侧膝状体第3级神经元视辐射经内囊后肢距状沟两侧皮质5双极细胞双极细胞节细胞节细胞视杆细胞视杆细胞视锥细胞视锥细胞视神经视神经外侧膝状体外侧膝状体6视神经视神经视束视束视交叉视交叉外侧膝状体外侧膝状体视辐射视辐射距状沟周围的距状沟周围的枕叶皮质枕叶皮质7 损伤及表现： 视神经损伤： 同侧盲 视交叉中部损伤：双颞侧偏盲 视交叉外侧部损伤：同侧眼鼻侧半偏盲 视束、外

2、侧膝状体、视辐射、视中枢损伤：双眼对侧同向性偏盲8m瞳孔对光反射9顶盖前区顶盖前区（对光反（对光反射中枢）射中枢）动眼神经副核动眼神经副核睫状神经节睫状神经节动眼神经动眼神经瞳孔括约肌瞳孔括约肌和睫状肌和睫状肌101 1、左侧视神经损伤：、左侧视神经损伤：2 2、左侧动眼神经损伤：、左侧动眼神经损伤： 左侧直、间接对光反射均消失。左侧直、间接对光反射均消失。 右侧直、间接对光反射均存在。右侧直、间接对光反射均存在。光照左侧眼：光照左侧眼：两侧眼的瞳孔都无反应两侧眼的瞳孔都无反应（左侧直接对光反射消失，（左侧直接对光反射消失，右侧间接对光反射消失）右侧间接对光反射消失）光照右侧眼光照右侧眼：两侧

3、眼的瞳孔都缩小。：两侧眼的瞳孔都缩小。（右侧直接对光反射存在，（右侧直接对光反射存在，左侧间接对光反射存在）左侧间接对光反射存在）左左右右11（+ +）（+ +）（）（）动眼神经损伤动眼神经损伤（）（+ +）（+ +）（）视神经视神经损伤损伤间接对光反射间接对光反射直接对光反直接对光反射射间接对光反射间接对光反射直接对光反射直接对光反射健侧眼健侧眼患侧眼患侧眼不同部位损伤瞳孔对光反射表现不同部位损伤瞳孔对光反射表现12 瞳孔对光反射途径瞳孔对光反射途径视网膜视神经视交叉两侧视束上丘臂顶盖前区两侧动眼神经副核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌损伤及表现：视神经损伤：患侧瞳孔直接对光反射消失患侧

4、瞳孔间接对光反射存在动眼神经损伤：患侧瞳孔直接对光反射消失患侧瞳孔间接对光反射消失13m支配眼球运动的颅神经（iii、iv、vi）14内内 容容m解剖通路m损伤表现回顾概念：15161718动眼神经核团动眼神经核团1920212223动眼神经动眼神经滑车神经滑车神经上斜肌动眼动眼n 副核副核脚间窝(中脑)动眼动眼n n 核核上支 上直肌 上睑提肌内、下直肌，下斜肌下支瞳孔括约肌睫状肌展神经展神经外直肌 海 绵 窦睫状n节前髓帆(下丘下方)滑车滑车n n核核展展n n核核桥延沟(内)眶眶 上上 裂裂2425262728动眼神经动眼神经()() 上直肌 下直肌 内直肌 下斜肌滑车神经滑车神经()(

5、) 上斜肌外展神经外展神经()() 外直肌2930眼动神经损伤表现眼动神经损伤表现m眼球运动障碍m复视m瞳孔改变31上支trochlear n.动眼神经动眼神经滑车神经滑车神经上斜肌动眼动眼n 副核副核脚间窝(中脑)动眼动眼n n 核核眶眶 上上 裂裂上直肌 上睑提肌内、下直肌，下斜肌下支瞳孔括约肌睫状肌展神经展神经外直肌 海 绵 窦睫状n节前髓帆(下丘下方)滑车滑车n n核核abducent n.展展n n核核桥延沟(内)oculomotor n.32动眼、滑车和外展神经外观：眼裂大小、上睑下垂、眼球突出、下陷、斜视和同向偏斜瞳孔：形状、大小、对称、光反应（直接、间接）、调节辐辏反射眼球运动

6、：受限、眼位、复视、眼震33动眼、滑车和外展神经动眼、滑车和外展神经(oculomotor,trochlear,abducent nerves)(oculomotor,trochlear,abducent nerves) 眼内肌：瞳孔括约肌、瞳孔扩大肌、睫状肌 眼外肌：内直肌、外直肌、上直肌、下直肌 上斜肌、下斜肌、提上睑肌34眼肌的神经动眼神经、滑车神经和外展神经 眼内肌为眼球内的平滑肌，包括瞳孔散大肌、瞳孔括约肌和睫状肌 瞳孔散大肌和瞳孔括约肌：均在虹膜内，分别受交感神经和副交感神经支配，管理瞳孔的开大和缩小。瞳孔括约肌由环绕瞳孔的环行平滑肌纤维构成， 收缩力强，能缩小瞳孔，对瞳孔调节起主

7、导作用。瞳孔散大肌的纤维呈放散状排列，其外周 端起于睫状肌，内侧端止于瞳孔边缘，收缩力弱，调节瞳孔不起主要作用。 睫状肌：在睫状体内，切面呈直角三角形，睫状肌的收缩和舒张，能调节晶状体的凸度 35眼肌的神经动眼神经、滑车神经和外展神经m内、外直肌：眼球向内或外转动m上、下直肌：眼球上转、下转、内转m上斜肌：眼球内旋，下转、外转m下斜肌：眼球外旋，上转、外转36健美狂人惊爆健美狂人惊爆眼球，肌肉眼球，肌肉膨胀仿似怪物膨胀仿似怪物37眼肌的神经动眼神经、滑车神经和外展神经 各眼外肌的作用是使眼球沿着三个互相垂直的运动轴转动 垂直轴：内转（鼻侧）和外转（颞侧） 水平轴：上转和下转 矢状轴：回旋运动，

8、其中角膜12点处向鼻侧旋转叫内旋，向颞侧则为外旋。38394041m周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹动眼神经、动眼神经、滑车神经、外展神经受累。滑车神经、外展神经受累。m核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹多伴有邻近神多伴有邻近神经组织的损害。经组织的损害。m核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹脑干的内侧脑干的内侧纵束受累。纵束受累。m核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹侧视中枢受侧视中枢受累累42m完全损害固定：动眼、滑车、外展神经合并麻痹m不全损害复视周围性眼肌麻痹（海绵窦血栓、眶上裂综合征）43眼球运动神经合并损害产生的临床综合征眼球运动神经合并损害产生的临床综合征 临临 床床 综综 合合 征征 损损 害害 的的 颅颅

9、 神神 经经 眶尖综合征 、1 眶上裂综合征 、1 前海绵窦综合征 、1 中海绵窦综合征 、1、2 后海绵窦综合征 、1、2、3 岩尖综合征 1、 44周围性眼肌麻痹动眼神经麻痹：上睑下垂、眼球向上、向下、向内活动受限，瞳孔散大，同侧直接间接光反射均消失。展神经麻痹：眼球外展受限。滑车神经麻痹：眼球向下及向外运动减弱。45n动眼神经麻痹的症状：上睑下垂，外斜视，眼球不能向上、向内运动，向下运动亦受到很大限制。瞳孔散大，对光及调节反射消失。复视。4647n滑车神经麻痹滑车神经麻痹：即上斜肌麻痹，临床上少见。眼球活动限制较少，但向下向外运动减弱，并有复视。n展神经麻痹展神经麻痹：内斜视，眼球不能向

10、外侧运动。展神经麻痹展神经麻痹48滑车神经麻痹滑车神经麻痹滑车神经麻痹：眼球向下及向外运动减弱。49外展神经麻痹展神经麻痹：患侧眼不能外展而呈内斜视，并有复视 50m脑干病变（血管病、炎症、肿瘤）致眼球运动神经核受损而引起的眼肌麻痹叫核性眼肌麻痹m特点：可选择性损害个别神经核团（分离性眼肌麻痹） 常合并邻近组织的病变（展-面） 常可累及双侧51核性眼肌麻痹m动眼神经核性损害：双侧或单侧部分受累。动眼神经核性损害：双侧或单侧部分受累。m外展神经核性损害：常伴面神经核下麻痹。外展神经核性损害：常伴面神经核下麻痹。m滑车神经核性损害：对侧损害。滑车神经核性损害：对侧损害。52e-w核 正中核 下直肌

11、核 内直肌核下斜肌核 上直肌核 提上睑肌核535455动眼神经核性麻痹和核下性麻痹的比较 区别点区别点 核性麻痹核性麻痹 核下性麻痹核下性麻痹 影响侧别 多为双侧 多为单侧 麻痹程度 多为不全性麻痹 多为完全性麻痹 眼轮匝肌是否受累 可同时受累 正常 眼内肌麻痹状况 可不受累 首先受累 其他症状 多为脑干邻近结构的症状 多为动眼神经邻近结构的症状56m由于核与核之间（动眼神经内直肌与外展神经核之间）的纤维束（内侧纵束）受损，常合并水平眼震。5758m 位于脑干的腹侧和颈段脊髓的前索，大部分纤维来自前庭神经核，一些纤维起自中脑中介核、后连合核和darkschewitsch核以及网状结构。m此束的

12、纤维主要来自同侧神经核团，部分来自对侧，紧靠中线两侧走行。59m联系联系：前庭神经核发出的部分纤维上行止于双侧动眼神经核、滑车神经核和展神经核；部分纤维下行构成内侧纵束的降部，终于颈段脊髓的中间带和前角内侧核（灰质板层、），经中继后再达前角运动神经元。n功能：功能： 协同眼外肌的运动和头颈部的运动 与眼肌的前庭反射（眼震）相关6061、眼动神经眼动神经 核间性眼肌麻痹：病变主要损害脑干的内侧纵束前：脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维受损：患侧眼不能内收，对侧眼球外展时伴有眼震。后：脑桥侧视中枢与外展神经核之间的内侧纵束下行纤维受损：患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常62一个半综合症

13、：一侧脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的内侧纵束同 时受累，患侧眼球既不能内收又不能外展，对侧眼 球不能内收，外展时有水平眼震63 核上性眼肌麻痹（中枢性眼肌麻痹）核上性眼肌麻痹（中枢性眼肌麻痹）定义：由于大脑皮质眼球同向运动中枢及其传导束损害，使双眼出现同向注视运动障碍。特点：双眼同时受累，无复视，反射性运动仍保存。64m侧向凝视麻痹m垂直凝视麻痹 核上性眼肌麻痹（中枢性眼肌麻痹）核上性眼肌麻痹（中枢性眼肌麻痹）65与眼球协同运动有关的结构与眼球协同运动有关的结构皮层： 侧视中枢（brodmann8区） 刺激：头、眼向病灶对侧转动 损毁：头、眼向病灶侧转动 视反射协同运动区（brodmann19

14、区） 异物进入视野时转眼搜索 听反射协同运动区（brodmann22区） 巨响时，眼球迅速转动而窥探一侧大脑皮层的侧视中枢与对侧脑桥侧视中枢发生联系。66与眼球协同运动有关的结构与眼球协同运动有关的结构脑干： 侧视中枢（pprf）：由对侧皮层侧视中枢支配 刺激：头、眼转向病灶侧 损毁：头、眼转向病灶对侧 darkschewitch核：双眼向上协同运动 perllia核：双眼内收 内侧纵束：位于脑干近中线处，将支配一侧外直肌的神经核与对侧内直肌的神经核联系起来，使一侧外直肌与对侧内直肌同时收缩，完成侧视动作，还接受前庭神经核的纤维。67 核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹两眼同向凝视中枢:桥脑凝视中枢

15、：破坏性病灶，两眼不能向病灶侧凝视而转向对侧， 即注视自己瘫痪肢体，常是持久性的。大脑半球凝视中枢：破坏性病灶，两眼不能转向对侧，即双眼向病灶侧注视，常是暂时性的数天内可恢复。刺激性病灶，两眼偏向病灶的对侧(癫痫)。6869皮质性和核性侧视麻痹的比较m区别点 皮质性侧视麻痹 核性侧视麻痹 病变部位 额中回后部及其 旁外展神经核及其纤维 下行纤维(交叉部以上) 影响侧别 多为一侧 一侧或两侧 持续时间 暂时性 永久性 凝视方向 剌激性：向病灶对侧 剌激性：少见，向病灶侧 破坏性：向病灶侧 破坏性：向病灶对侧凝视7071 核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹上丘同向凝视中枢:上丘上半部的破坏性病变： 引起

16、两眼向上同向运动不能，称帕里诺综合征 （parinaud syndrome）。上丘上半部的刺激性病变：则表现为眼球发作性的转向上方，称动眼危象。72复视（复视（diplopiadiplopia）m双眼注视同一物体时，出现两个影像（ diplopia ）m虚实像的纵横位置m虚实像的最大距离m虚实像的相互关系73复视（复视（diplopiadiplopia）m虚实像的纵横 复视的实像和虚像在水平位置时，内直肌或外直肌麻痹所致。 复视的实像和虚像在竖直位置时，上、下直肌或上、下斜肌麻痹所致。7475复视（复视（diplopiadiplopia）m复视最明显的方位（虚实像最大间距）往往是受累眼外肌的作

17、用力方向。 右外直肌麻痹：双眼向右侧注视明显 右内直肌麻痹：双眼向左侧注视明显 右上斜肌麻痹：双眼向右上侧注视明显 右下斜肌麻痹：双眼向右下侧注视明显76左右右眼下斜肌麻痹右眼下直肌麻痹77复视（复视（diplopiadiplopia）m虚实像的相互关系： 外直肌麻痹：眼球偏向内侧，虚像在实像的外侧。 内直肌麻痹：眼球偏向外侧，虚像在实像的内侧。 上直肌麻痹：眼球偏向下，虚像在实像的上方。 下直肌麻痹：眼球偏向上，虚像在实像的上方。78左左右右眼上斜肌麻痹右眼上斜肌麻痹右右眼外直肌麻痹右眼外直肌麻痹右眼内直肌麻痹右眼内直肌麻痹右眼上直肌麻痹右眼上直肌麻痹7980m瞳孔的大小m对光反射m辐辏及调

18、节反射m阿-罗瞳孔m艾迪综合征瞳孔的改变瞳孔的改变81瞳孔的大小瞳孔的大小 由动眼神经的副交感神经纤维（瞳孔括约肌）和颈上交感神经节发出的节后纤维（瞳孔散大肌）共同调节。 瞳孔散大（5）：动眼神经麻痹 瞳孔缩小（2）：一侧：horner syndrom 两侧：双侧交感神经中枢径路82瞳孔对光反射视网膜视神经视交叉视束中脑顶盖前区e-w核动眼神经睫状神经节瞳孔括约肌光反射径路8384horner综合征综合征脑干被盖区c8t1脊髓侧角及其发出纤维终止的交感神经节85horner征：患侧瞳孔小、面部无汗、睑裂小、眼球内陷。86hornerhorner综合征的解剖基础综合征的解剖基础下丘脑的中枢神经元

19、瞳孔散大中枢 c8t3 脊髓灰质侧角的节前神经元睫状体脊髓中枢 靶器官87中枢神经元位于下丘脑的后外侧区，包括三个核团:室旁核、外侧下丘脑核背侧及位于乳头体背侧的下丘脑后区。节前神经元，头侧段（包括c8、t1、t2）主要与瞳孔散大和睑裂增大有关，而尾侧段（主要包括t3）与面部的血管收缩及立毛活动有关。颈上神经节发出前支沿颈内、颈外动脉走行，其中支配面部的催汗纤维主要沿颈外动脉走行，因此如果损伤部位在颈总动脉分叉处以远，面部的出汗功能不会受到明显影响。动脉瘤及动脉夹层易损此处支配瞳孔开大肌的节后纤维经展神经进入三叉神经节，然后沿三叉神经眼支走行，经鼻睫神经进入眶上裂，穿过睫状神经节后进入睫状长神

20、经，支配虹膜的瞳孔开大肌、眶部的血管平滑肌、提上睑的mller 肌以及泪腺等。如果节后纤维在此区域受损，可伴有三叉神经刺激症状，即三叉神经旁综合征，其临床表现除了horner 综合征之外，还伴有同侧面部疼痛，而出汗功能不受影响88海绵窦支配汗腺的交感神经睫状体脊髓中枢颈上神经节89病因病因m根据交感神经的损伤部位，将horner 综合征分为中枢型、节前型和节后型。m损伤因素包括机械性、血管性、炎症、肿瘤等90中枢型节前型节后型侧角换元颈上交感神经节换元91颈上神经节颈上神经节颈上神经节发出的节后纤维颈上神经节发出的节后纤维支配不随意的睑板肌支配不随意的睑板肌使眼裂减小使眼裂减小眼球出现凹陷眼球

21、出现凹陷支配不随意支配不随意mller眶肌眶肌眶部的血管平滑肌眶部的血管平滑肌颜面部潮红颜面部潮红92中枢型中枢型13%13%93中央型中央型horner horner 综合征综合征m中央型horner 综合征常合并其它神经系统症状。最常见的是延髓背外侧综合征wallenberg syndrome，由小脑后下动脉梗死所导致，病变主要累及延髓背外侧，除horner 综合征外，还表现为吞咽困难、同侧感觉障碍、共济失调及旋转性眼球震颤等。m由于中枢传出通路经过颈髓，颈髓疾患也可导致horner 综合征，如脊髓空洞症、脊髓损伤等。颈髓半切综合征患者可出现horner 综合征伴同侧运动和深感觉丧失。94

22、节前型节前型44%44%95节前型节前型horner horner 综合征综合征m节前型horner 综合征最常见的原因是创伤和肿瘤。臂丛损伤患者出现horner 征常提示下干为根性撕脱损伤，无自行恢复可能。常见的有如产伤及医源性损伤也可引起horner 综合，如臂丛麻醉、腰椎硬膜外麻醉、冠状动脉搭桥手术及深静脉置管等。肺和纵隔肿瘤可压迫颈交感干，如肺尖部的肿瘤可出现horner 综合征及同侧上肢疼痛，即pancoast 癌。96节后型节后型43%43%97节后型节后型horner horner 综合征综合征m颈动脉夹层是节后型horner 征最常见的原因之一，该患者约半数可出现horner

23、综合征，由管腔内的血液进入血管壁所致，其它症状还包括一时性黑曚、缺血性视神经病、眼动脉或视网膜动脉闭塞、颅神经麻痹等。m鼻咽癌侵及咽旁间隙及颞骨岩部时偶尔可引起伴颅神经症状的horner 综合征。m颈交感链神经鞘瘤可表现为horner 综合征及颈部搏动性肿块。m血管性头痛的患者也可出现同侧节后型horner 综合征，如丛集性头痛，约2/3 患者可出现horner 综合征。m由于颈上神经节的血供来源于颈外动脉，颈内动脉供应颈神经丛，颈动脉血栓形成也可导致节后型horner 综合征，如果脑部血供受损，还可伴有对侧偏瘫。horner 综合征如果伴有动眼神经、三叉神经或展神经麻痹，提示病变位于海绵窦、

24、眶上裂或眶尖。98可卡因试验可卡因试验 - -明确患者是否存在明确患者是否存在horner horner 征征99可卡因试验可卡因试验m将患者双眼滴入10的可卡因，每隔15 min 观察一次，共观察45 min。可卡因通过抑制突触内去甲肾上腺素的吸收来使瞳孔散大。m如果损伤位于第二、三级神经元，由于神经传导通路中断造成去甲肾上腺素生成障碍，因此不会出现瞳孔散大；m如果损伤是中枢性，患侧瞳孔可出现轻度散大，但仍明显小于健侧。多数作者采用1mm 作为horner 征的诊断标准100氢溴酸羟苯丙胺试验氢溴酸羟苯丙胺试验 判断节前还是节后损伤判断节前还是节后损伤m氢溴酸羟苯丙胺是一种拟肾上腺素药，可通过促进突触内去甲肾上腺素的释放而使瞳孔散大。节后损伤由于神经末梢的退变，不会出现瞳孔散大；m节前损伤患者由于节后神经元仍保留产生神