源头预防糖尿病肾病学习教案

1、会计学1源头源头(yuntu)预防糖尿病肾病预防糖尿病肾病第一页，共41页。肾脏的结构肾脏的结构(jigu)肾脏的功能肾脏的功能第1页/共41页第二页，共41页。n外形: 两个、蚕豆状、拳头大小n位置：腹膜后脊柱两侧n结构：n 肾皮质(pzh)n 肾髓质n 肾盂n 输尿管n 肾动脉n 肾静脉第2页/共41页第三页，共41页。n通过排泄尿液，清除(蛋白质)代谢(dixi)废物和进入人体的有害物质n调节体内水，电解质和酸碱平衡n具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）一部一部(y b)动力强大的超自动化机器！动力强大的超自动化机器！第3页/共41页第四页，共41页。第4页/

2、共41页第五页，共41页。l 消化系统: 厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡l 血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常l 心血管系统：心肌损害，高血压+水潴留心衰l 神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状l 皮肤：无光泽、干燥、脱屑，皮疹、色素沉着l 骨骼系统：肾性骨病l 其它(qt):水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡慢性肾脏(shnzng)疾病的临床表现第5页/共41页第六页，共41页。分期分期GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2) )1 1期期正常正常9090肾的健康部分仍能完成清除肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的垃圾的”工作，工作，医生需细致检查才能测定肾的损害程

3、度医生需细致检查才能测定肾的损害程度2 2期期轻度下降轻度下降60-8960-893 3期期中度下降中度下降30-5930-59肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾垃圾”，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害4 4期期GFRGFR严重下降严重下降15-2915-29肾功能丢失达到肾功能丢失达到8090%8090%肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等恶心呕吐、失

4、眠等5 5期期GFR15GFR20 年者诊断初期糖尿病诊断10年后英国2型糖尿病患者微白蛋白尿患病率2中国中国2 2型糖尿病糖尿病肾病患病率型糖尿病糖尿病肾病患病率1 1第15页/共41页第十六页，共41页。我国社会的老龄化，使DN的高危患病人群显著(xinzh)增加第16页/共41页第十七页，共41页。糖尿病糖尿病患者患者(hunzh)(hunzh)数（千）数（千）每百万每百万(bi wn)(bi wn)人口中人口中患病率患病率 多囊肾肾小球肾炎高血高血压压604 Renal Data System, USRDS 2008 Annual Data Report: Atlas of End-S

5、tage Renal Disease in the United States终末期肾病（ end-stage renal disease ,ESRD)第17页/共41页第十八页，共41页。糖尿病肾病(shn bn)的预防第18页/共41页第十九页，共41页。第19页/共41页第二十页，共41页。第20页/共41页第二十一页，共41页。第21页/共41页第二十二页，共41页。Diabetes Care 2009,32, SUPPLEMENT1: S13-S612009ADA糖尿病指南糖尿病肾病(shn bn)建议第22页/共41页第二十三页，共41页。中国2010糖尿病指南(zhnn)糖尿病肾

6、病筛查每年都应做肾脏病变的筛检。每年都应做肾脏病变的筛检。最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿（以及最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿（以及其他一些非糖尿病性肾病），但是会遗漏微量白蛋白尿。其他一些非糖尿病性肾病），但是会遗漏微量白蛋白尿。检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可检测。如结果一场，则应在即可检测。如结果一场，则应在3个月内重复检测以明确诊断。个月内重复检测以明确诊断。应每年检测血清肌酐浓度，并计算应每年

7、检测血清肌酐浓度，并计算GFR。确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要(byo)时需做肾穿刺病理检查。时需做肾穿刺病理检查。第23页/共41页第二十四页，共41页。Diabetes Care 2009,32, SUPPLEMENT1: S13-S61早期发现(fxin)糖尿病肾病尿微量白蛋白监测第24页/共41页第二十五页，共41页。Diabetes Care 28:176188, 2005是易患人群中影响DN发生(fshng)和发展的主要的可调控因素持续(chx)高血糖高血压肾小球高滤过率血脂异常蛋白尿水平饮食因素：蛋白和脂肪的含量第25页/共4

8、1页第二十六页，共41页。1.Diabetes Control and ComplicationsTrial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications ResearchGroup.NEngl J Med 342:381389, 20002. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 317:703713, 19983.2007中国糖尿病防治中国糖尿病防治(fngzh)指南指南4. Diabetes Care 2009,32, SUPPLEMENT1: S13-S61 2007年中国糖

9、尿病防治指南(zhnn)3:HA1C 6.5%空腹血糖 4.4-6.1 mmol/L非空腹血糖 4.4-8.0 mmol/L 2009年ADA糖尿病防治指南4： HA1C7 % 空腹血糖3.97.2 mmol/l 餐后血糖10.0% mmol/lDCCT研究：强化胰岛素治疗在初级预防中可使微量白蛋白尿发生率降低34%UKPDS研究：严格控制高血糖能使微量白蛋白尿发生率降低33%2积极控制高血糖是预防糖尿病肾病的前题。对已发生糖尿病肾病者用糖适平控制血糖较为理想。病情严重者应用胰岛素控制血糖，初发患者应避免使用高肾排率的药物血糖控制目标第26页/共41页第二十七页，共41页。100%5%50%6

10、070%6575%氯磺丙脲氯磺丙脲格列吡嗪格列吡嗪格列齐特格列齐特格列本脲格列本脲格列喹酮格列喹酮糖适平肾功能不全2型糖尿病患者(hunzh)首选糖适平95%经肝脏(gnzng)代谢代谢产物无活性对肝脏(gnzng)不造成损伤代谢产物仅有5%经肾脏排泄2型糖尿病患者应避免使用(shyng)高肾排率的药物 二甲双胍：90% 格列酮类：64%瑞格列奈：8% 那格列奈：83% 格列美脲：60%第27页/共41页第二十八页，共41页。暂无肾功能指标恶化证据患者：格列喹酮可从源头预防对肾脏的过早损伤早期肾功能不全患者：格列喹酮可有效降低尿白蛋白水平，早期改善肾功能，延缓或逆转糖尿病肾病的进一步进展。正常

11、人与肾损伤的糖尿病患者对格列喹酮的排泄无差异,在肾小球滤过率30ml/min应用糖适平不增加低血糖危险性，GFR60ml/min时只有糖适平是唯一能用的口服磺脲类降糖药糖尿病肾病患者：格列喹酮大部分经粪便排泄，而不像其它磺酰脲类药物主要经肾排泄，因此不会在肾功能受损的患者体内蓄积，更不影响患者肾脏正常的代谢功能；糖适平治疗后血中NO水平增加，提示糖适平对减少糖基化终末产物及抑制多元醇代谢可能有作用糖适平：尤其适用于糖尿病肾病到期糖适平肾排率最低，可源头预防(yfng)对肾脏的过早损伤中国(zhn u)糖尿病杂志2001年第9卷第五期 Limmer J. er al. Diab. Croat.

12、20-Suppl. 1 Zagreb. January 1992第28页/共41页第二十九页，共41页。高血压是糖尿病肾病的重要(zhngyo)危险因素 高血压会引起肾脏损害，后者反过来又加重了高血压高血压会引起肾脏损害，后者反过来又加重了高血压 糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)中的高血压发病率是非糖尿病患者中的高血压发病率是非糖尿病患者(hunzh)的的2倍倍 在显性糖尿病肾病患者在显性糖尿病肾病患者(hunzh)中，合并高血压者高达中，合并高血压者高达85% 在接受透析与肾移植的病人中在接受透析与肾移植的病人中42%的病例系糖尿病所致，在的病例系糖尿病所致，在这些患者这些患者(hunzh

13、)中，超过中，超过90%的病例合并有高血压的病例合并有高血压第29页/共41页第三十页，共41页。 多项随机临床试验对JNC-VI目标进行(jnxng)了评估1997年，JNC-VI公布(gngb)血压控制目标：130/85mmHg基于临床研究新目标认为:130/80mmHg的血压控制 目标更有助于阻止肾病的进展以及降低心血管病的 发生危险目前，随机双盲、安慰剂对照、长期随访(超过3年) 的临床研究以及临床研究荟萃分析针对糖尿病肾病 提出了新的血压控制目标第30页/共41页第三十一页，共41页。0-10-20-30-40-50临床事件临床事件(shjin)下降（下降（%）*与强化血糖控制相比，

14、与强化血糖控制相比，P0.05 病例数病例数N1428Tight Glucose Control强化血糖控制强化血糖控制Tight BP Control严格血压控制严格血压控制中风中风任何糖尿病终点任何糖尿病终点糖尿病死亡糖尿病死亡微血管并发症微血管并发症第31页/共41页第三十二页，共41页。第32页/共41页第三十三页，共41页。第33页/共41页第三十四页，共41页。阻滞剂和阻滞剂和受体阻滞剂受体阻滞剂第34页/共41页第三十五页，共41页。第35页/共41页第三十六页，共41页。第36页/共41页第三十七页，共41页。第37页/共41页第三十八页，共41页。第38页/共41页第三十九页，共41页。或者或者0.3g/kgd 0.3g/kgd ( (同时补充必需氨基酸同时补充必需氨基酸 9 9或酮酸或酮酸) ) 60(60(肾病综合