金融法规与案例(保险法)

1、第第6 6章章保险法保险法 掌握保险保险法的基本原则、掌握保险保险法的基本原则、保险法律关系等保险法律关系等1分析保险法相关案例分析保险法相关案例2能力目标能力目标导入案例导入案例 案例某公司采购员刘某于99年11月25日至江西一旅馆住宿，室内标有“请勿吸烟”明显标志。但刘某仍躺在床上抽烟，疲劳至极的刘某很快睡熟，手中的烟头掉落在棉絮上引起火灾。浓烟滚滚中刘某难以辨清方向，皮肤被大面积灼伤，花去医药费2000余元。事后刘某持3个月前购买意外伤害附加医疗保险保单和其他有关单据向保险公司索赔。 请问：本案之火灾事故是否属于“意外事故”？分析：围绕此案的赔付问题，业界展开了激烈的争论。一种意见认为旅

2、馆明确禁止室内抽烟，但刘某不顾规定擅自抽烟，构成了过失责任。由此造成的一切后果，保险公司概不负责，否则则有纵容违规违纪现象的危险。另一种意见认为刘某事先应该能预见到吸烟将会导致的严重后果，因而事故的发生不属“意外”，不构成保险责任。第三种意见认为虽然刘某不顾规定擅自抽烟，但他并没有故意造成火灾将自己烧伤的主观愿望。而且火灾是在其睡熟后发生的，当时他处于无意识状态，客观上已无法预见或采取措施避免火灾的发生。退一步讲，即使刘某知悉抽烟可能导致的严重后果，其行为也肯定是建立在自己能控制事态的自信基础之上的。如果抽烟必会带来火灾，刘某是肯定不会抽烟的。至于很快入睡以致烟头掉落则是始料不及的，最多也只能

3、是“疏忽”，但由于疏忽而没预见到仍属意外范畴，保险公司应予赔付。此案争议的焦点在于这起火灾事故是否属于意外事故。“意外”指伤害的发生是被保险人事先没有预见到的或伤害的发生违背被保险人的主观意愿。被保险人事先没有预见到伤害的发生，指不能预见或无法预见，也包括事先应该能够预见，但由于疏忽而没有预见到。由此来看，第三种意见的立足点是正确的。前两种意见站在第三者的角度进行分析，乍一看似乎非常有理。而且对于类似的事故，我们的第一反应往往是集中在当事人的违规行为上，从而得出保险公司不应赔付的结论。事实上，意外伤害保险中的“意外”是相对于被保险人的主观状态而言的。刘某虽然违反规定抽烟，负有一定责任，但他并没

4、有造成火灾的主观意愿，事故的发生在我们看来是偶然中的必然，但对刘某来说则是始料不及的意外事故。结论同一事故从不同角度出发往往有不同的结论。分析意外伤害保险事故，要从被保险人的主观状态出发。凡是违背被保险人意愿或是被保险人事先没有预见到的事故，均属意外事故，保险公司负有赔偿责任。6.1 6.1 保险和保险法概述保险和保险法概述6.1.1 6.1.1 保险保险 1 1）保险的概念与特征）保险的概念与特征 （1 1）保险的概念）保险的概念 “天有不测风云，人有旦夕祸福”。自然灾害和意外事故是人类生活中有可能发生，也有可能不发生的或然风险。保险就是转移风险、补偿损失的最佳手段。中华人民共和国保险法(以

5、下简称保险法)第2条明确了保险的定义：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。” 根据以上定义可知，首先商业保险行为是一种以保险合同为形式、以经济补偿为内容的民事法律行为，不同于以国家立法为基础的社会保险；其次投保人必须根据合同约定，履行交费义务，才可享有保险事故发生时的索赔权和经济补偿，不同于以单方给予为基础的社会救济；第三，保险人的赔偿给付义务的履行(人寿保险除外)是不确定的，有赖于合同约定的事故(人

6、身保险也称事件)的发生与否，不同于以确定的受益权为基础的储蓄制度。 （2 2）保险的特征）保险的特征第一、安全性：第一、安全性：用保险管理现金，比其他金融产品更安全，正因如此，保险可以作为长期理财工具，首先是保管的安全，放在家里或银行，会被人惦记（包括亲人与子女）。如果把现金换成保险单，比如定期两全与终身寿险，而且可以增值，某人一次性交500万买终身寿险，可以锁定上千万的终身保险金（相当于终身金融资产），再也不必担心更多被盗，被借的问题。其次是立法的安全，保险法规定，寿险合同不能解除，而其他金融产品在立法上并没有类似的明文规定。 （2 2）保险的特征）保险的特征第二、保障性第二、保障性：我们可

7、用“标杆效应”理解保险的保障特性，通俗的讲就是“花小钱办大事”，定期寿险、意外伤害、定期重疾、住院医疗及补贴等都具有了良好的保障性，正因如此，保险成为撬动和谐社会的标杆，而保险代理人则是促进社会和谐的使者。当人们倾囊而出地把现金存到银行时，也许根本想不到这样做的后果，殊不知，将现金投放在保险以外的金融工具上意味着放弃了应对风险、获得互助的经济手段。自然灾害与意外事故每年夺走近两百万人的生命，与他们相关联的人数则多达数千万。意外与疾病威胁着每个人、每个家庭，难道我们能对风险熟视无睹吗？ （2 2）保险的特征）保险的特征第三、确定性。第三、确定性。所谓确定性是指保险合同可以约定未来若干年乃至终身的

8、利益，其他金融工具一般只能确定中短期利益，无法锁定几十年后的利益，比如银行存款或国债，最多约定五年内的本息，股票、基金只反映历史交易情况，无法预知未来。所以只用存款、股票、基金等工具解决长期理财问题是不可取的。 （3 3）保险的分类）保险的分类 （4 4）阅读材料）阅读材料2008年春节期间雪灾给上海保险造成的损失预计将达到9.48亿元。昨日，上海保监局公布的数据显示，到2月底，上海市各财产保险公司累计接到因雪灾造成的各类保险事故报案49819件，预估赔款超过9.48亿元，已付赔款5270.43万元。据介绍，这些赔案主要涉及企业财产及建筑工程保险、农业保险、机动车辆保险等。其中，企业财产及建筑

9、工程保险已付赔款2846.95万元，机动车辆保险赔款2055.64万元，农业保险343.63万元。目前，各财产保险公司理赔工作进度正在加快。6.2 6.2 保险法的基本原则保险法的基本原则6.2.1 6.2.1 保险利益原则保险利益原则【案例案例6-16-1】何某与林某自小青梅竹马，成年后情深意笃，但由于两家有矛盾，双方家长均坚决反对这门亲事。1994年4月，何、林二人双双南下广东某市打工，为相互照应及生活方便，两人租用民房并以夫妻名义同居生活，一年后生育一女孩。1997年4月，一保险营销员到何某工作单位推销人寿保险，何某以自己为投保人给自己和林某各买了一份人寿保险，死亡保额均为十万元，受益人

10、为双方所生女孩。其时，林某因出差在外并不知情。不久后，林某因车祸意外死亡。何某向保险公司提出索赔，保险公司调查后拒赔。何某不服，遂向法院提起诉讼。 问： （1）本案中何某对林某是否具有保险利益，保险合同是否有效？ （2）保险公司是否应该承担给付保险金的责任？.按照最新婚姻法规定，1994年2月1日之前以夫妻名义同居生活可以认定为合法的婚姻关系，但是何某与林某在这个2月1日之后，两人并无合法的配偶关系。而且保险法规定投保以死亡为给付保险金条件的人寿保险，必须经过被保险人的书面同意，否则合同无效，因此，从这两个方面综合来看，该保险合同无效。 案例案例6-16-1分析分析 1 1）保险利益原则的概念

11、）保险利益原则的概念 （1 1 ) ) 保险的概念保险的概念 （2 2）保险利益的条件）保险利益的条件 （3 3）保险利益的具体原则）保险利益的具体原则 （4 4） 保险利益原则的意义保险利益原则的意义 6.2.2 6.2.2 最大诚信原则最大诚信原则【案例案例6-26-2】 1996年3月，某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌(亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人)住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。8月24日，龚某经同事吴某推荐，与其一同到保险公司投了保，办妥有关手续。龚某在填写投保单时没有申报身患癌症的事实。1997年5月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份，

12、到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不知自己患何种病，并未违反告知义务为由抗辨，双方因此发生纠纷。问：此案如何处理？ 1 1）最大诚信原则的概念）最大诚信原则的概念 2 2）最大诚信原则的内容）最大诚信原则的内容 【案例【案例6-2 6-2 分析分析】 被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解（患某种疾病），也可能不清楚自己究竟患何种疾病。在前一种情况下，投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。在本例中，龚某不知自己已患有胃癌，仅从他未声名自己已患胃癌的角度看，并不算违反告知义

13、务。 但是，龚某对自己几个月前住过院，动过手术的事实是不可能有不知道的，他却没有加以说明。在被保险人确不清楚自己到底患何种病的情况下，倘若他对病情做了感知性陈述，尽管这种陈述不一定与事实相符（如患有胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，他申请患过胃病）他在义务履行上是绝对无瑕疵的，但是如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实，则犯有未适当告知重要事实的过错，应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权，拒绝给付保险金，并视故意和过失的动机不同，决定是否退还保费。6.2.3 6.2.3 近因原则近因原则 近因原则的概念：近因原则的概念：近因近因是指导致损失的最直接、最有效、起决定性作用

14、的原因，而不是指时间上或空间上最接近的原因。保险的近因原则是指在风险与保险标的损失的关系中，如果近因属于被保风险，保险人应负赔偿责任；近因属于除外风险或未保风险，则保险人不负赔偿责任。举个例子：一架飞机在飞行过程中遇到雷击，致使机尾受到严重损坏，为了机上乘客安全起见，飞机必须紧急迫降，而由于机尾受损，紧急迫降时机身发生剧烈的震动，机上一名乘客因此突发脑溢血而身亡。而在这次事故中，其因果关系为：雷击机尾受损紧急迫降震动突发脑溢血身亡从这个因果关系链看，导致该乘客死亡的最根本的原因还是在于雷击，而突发脑溢血只是雷击造成的一系列后果之一，因此这次事故的近因为雷击。【案例案例6-36-3】某日，某公司

15、为了丰富员工生活，专门安排一辆大巴，组织员工进行省内旅游。能从繁杂的工作中抽身出来轻松一下，员工们心情都特别舒畅。车在高速公路上飞速行驶时，突然从后面飞驶而来一部人货车(后经交警裁定：人货车为违章快速超车)。公司大巴来不及避让，两车严重碰撞。公司员工张强和王成双双受了重伤，立即被送入附近医院急救。张强因脑受到重度损伤，且失血过多，抢救无效，于两小时后身亡。王成在车祸中丧失了一条大腿，在急救中因急性心肌梗塞，于第二天死亡。就在事发前不久，公司为全体员工购买了人身意外伤害保险，每人的保险金额为人民币10万元。事故发生后，该公司立即就此事向保险公司报案。保险公司接到报案后立即着手调查，了解到：张强一

16、向身体健康，而王成则患心脏病多年。【案例【案例6-3 6-3 分析分析】最后，根据人身意外伤害保险条款及人身意外伤害保险伤残给付标准，保险公司作出如下核定及给付：1、核定车祸属意外事故;2、核定张强死亡的近因是车祸，属保险责任，给付张强死亡保险金人民币10万元;3、核定王成丧失了一条大腿的近因是车祸，属保险责任，给付王成人民币5万元意外伤残保险金;4、核定王成死亡的近因是急性心肌梗塞，不属保险责任，不予给付死亡保险。 6.2.4 6.2.4 损失补偿原则损失补偿原则 损失补偿原则的概念：损失补偿原则的概念：损失补偿原则的基本含义包含两层：一是只有保险事故发生造成保险标的毁损致使被保险人遭受经济

17、损失时，保险人才承担损失补偿的责任。这是损失补偿原则的质的规定。二是被保险人可获得的补偿量，仅以其保险标的遭受的实际损失为限，即保险人的补偿恰好能使保险标的在经济上恢复到保险事故发生之前的状态，而不能使被保险人获得多于或少于损失的补偿，尤其是不能让被保险人通过保险获得额外的利益。这是损失补偿原则的量的限定。损失补偿原则主要适用于财产保险以及其他补偿性保险合同。【案例案例6-46-4】 2003年1月29日，田某花12.3万元从北京市旧机动车交易市场购买了一辆长春奥迪100，并向某保险公司投保了车辆损失险、第三者责任险、盗抢险、不计免赔特约条款。投保时，田某选择奥迪车的新车购置价32万元作为保险金额，缴纳保险费5488元。6月3日该车发生火灾，全部被毁。事故发生后，田某向保险公司提出索赔，经过现场勘察，保险公司只同意按照奥迪车的实际价值12.3万元承担责任。理由是：依据保险法，保险金额不能超过保险价值，超过的部分无效，即使保险金额高于车辆实际价值，也只能以车辆的实际价值12.3万元理赔。但田某认为自己是按32万元投保和缴纳保险费的，保险公司理当赔付32万元。 问：保险公司应如何赔偿？问：保险公司应如何赔偿？【案例【案例6-4 6-4 分析分析】根据损失补偿原则，保险事故发生后，被保险人有权获得补偿，但