BiPAP鼻罩式机械通气治疗急性心肌梗死并急性肺水肿的效果

1、BiPAP鼻罩式机械通气治疗急性心肌梗死并发急性肺水肿的效果 作者：王其新，于海初，孙桂霞，张继东，贾秀玲，尹磊，刘爱国，顾华丽 【关键词】 ,心肌梗死;肺水肿;正压呼吸;治疗结果 摘要目的 探讨BiPAP鼻罩式双向正压通气治疗急性心肌梗死并发急性肺水肿的效果。方法 将60例急性心肌梗死并发急性肺水肿病人分为2组。BiPAP组30例，在常规治疗的基础上采用BiPAP ST-D-30呼吸机经鼻罩双向正压通气治疗;对照组30例采用常规治疗。观察治疗前后两组病人血气分析、血压、心率和呼吸频率的变化。结果 治疗后BiPAP组呼吸频率、心率、PaCO2 均低于对照组，PaO2 和SO2 高于对照组（ t

2、=2.696.89， P < 0.01）;BiPAP组治疗总有效率为100.00%，对照组在相应时间治疗总有效率仅为64.54%。结论 与常规治疗相比，BiPAP鼻罩式双向正压机械通气可迅速改善急性心肌梗死病人的心功能，并更快改善肺水肿和低氧血症。 关键词 心肌梗死;肺水肿;正压呼吸;治疗结果 ABSTRACTObjectiveTo investigate the effect of bilevel positive airway pressure （BiPAP） mechanical ventilation by na-sal mask on acute myocardial

3、infarction with acute pulmonary edema. MethodsThis study included 60 patients with acute myo-cardial infarction with acute pulmonary edema， in which， 30 patients received BiPAP mechanical ventilation treatment （BiPAP group） and another 30 patients received only general treatments （control group）. Be

4、fore and after the treatment， the blood gas in-dex， blood pressure， heart rate and breathing rate were recorded. ResultsBreathing rate， heart rate and PaCO2were found to be significantly lower in BiPAP group， and PaO2and SO2were significantly higher （ t=2.69-6.89，P <0.01）. The total effective

5、 rate in BiPAP group was 100.00%， while only 64.54% in the control group. ConclusionComparing with conventional thera-pies， BiPAP mechanical ventilation can more quickly improve cardiac function， pulmonary edema and hypoxemia of patients with acute myocardial infarction. KEY WORDSmyocardial infarcti

6、on; pulmonary edema; positive-pressure respiration; treatment outcome 急性心肌梗死并发泵衰竭所致急性肺水肿病人病情危重，病死率高，传统的药物治疗往往效果不佳。心肌梗死曾被列为机械通气的禁忌，近年来，随着机械通气技术的不断发展以及心肌梗死治疗手段的增多，在抢救和治疗心肌梗死病人的过程中，越来越多地需要使用机械通气这一有效的生命支持措施来提高病人的存活率1，2。但国内外鲜见以无创机械通气治疗急性心肌梗死所致急性肺水肿的报道。2001年3月2005年2月，我们采用BiPAP鼻罩式双向正压通气治疗了30例急性心肌梗死所致急性肺水肿伴

7、或不伴呼吸衰竭病人，取得了良好效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 对象与分组 1.1.1BiPAP组 选择30例住院的急性心肌梗死并发急性肺水肿病人，在常规治疗的基础上，行BiPAP鼻罩式机械通气。男18例，女12例;年龄 46 87岁，平均（64.4±18.1）岁。梗死部位:前壁5例，广泛前壁15例，下壁2例，前壁并发高侧壁8例。所有病人均有程度不等的低氧血症，18例达到型呼吸衰竭氧分压（PaO2 ）7.98 kPa，2例达到型呼吸衰竭PaO2 7.98 kPa、二氧化碳分压（PaCO2 ）6.65 kPa。两肺满布湿 音21例，伴哮鸣音9例。全组30例均为窦性心律。 1.

8、1.2对照组 急性心肌梗死并发急性肺水肿病人30例，男19例，女11例;年龄 45 84岁，平均（63.8±17.9）岁。梗死部位:前壁6例，广泛前壁17例，下壁并后壁1例，前壁并高侧壁6例。两组Killip分级、临床症状、体征及血气分析各项指标差异无显著性（ P >0.05）。见表1。 1.2 方法 1.2.1治疗方法 两组病人在急性心肌梗死常规治疗的基础上均给予强心、利尿、扩血管治疗，且多数病例静脉使用各种治疗心衰的药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、呋塞米等。同时，BiPAP组使用呼吸机给氧，对照组经鼻导管给氧。两组进入实验后，药物治疗尽量保持

9、不变，且BiPAP组与对照组用药两两匹配。 1.2.2呼吸机使用方法 BiPAP组30例均采用美国伟康公司生产的BiPAP ST-D-30呼吸机，配有电热湿化器，经鼻罩双向正压通气，以流速触发、压力支持同步呼吸，吸气压1.52.0 kPa，呼气压 0.4 0.7 kPa，氧体积分数0.280.35，持续使用至严重呼吸困难缓解，以后间断使用3 d，重病者除进食、饮水外连续使用35 d。 1.2.3临床观察指标 对所有病人在治疗前及治疗后定时监测并记录血压、心率（HR）、呼吸频率（R-R）、体位、肺部 音、呼吸困难情况。BiPAP组在通气前及使用呼吸机后每12 h进行血气分析，以便根据血气调整呼吸

10、机参数。直至症状明显改善后再测动脉血气一次，包括PaO2 、PaCO2 、碳酸氢盐（HCO- 3 ）、氧饱和度（SO2 ）。对照组治疗前后亦各 测血气一次，治疗后测血气时间与匹配的BiPAP组病例同时进行，并对比此时的临床症状、体征、心功能级别及血气分析各参数。 1.2.4病情好转标准 心率、血压、呼吸等生命体征恢复正常，两肺湿 音减少到1/2肺野以下;动脉血气指标恢复正常。 1.2.5统计学方法 数据以 x±s表示，各组间比较采用t 检验。 2 结果 2.1 两组治疗后血气分析和临床指标比较 血气分析指标中PaO2 、PaCO2 、SO2 两组比较差异有显著性（ t=2.695.5

11、9，P <0.01）。BiPAP组病例经BiPAP鼻罩式机械通气后，呼吸困难均改善，呼吸频率降低（ t=6.01，P <0.001），继而心率减慢（ t=6.89，P <0.001）。见表2。肺部湿 音完全消失28例，消失时间15 d，另2例肺底残留少许固定湿 音。2.2 转归 BiPAP组治疗总有效率为100.00%，对照组为64.54%，两组的疗效比较差异有显著性（ 2 = 5.62 ，P < 0.05 ）。 表1 BiPAP组与对照组治疗前血气分析和临床指标的比较（略） 表2 BiPAP组与对照组治疗后血气分析和临床指标的比较（略）

12、 3 讨论 急性心肌梗死病人因冠状动脉血栓形成导致相关心肌严重缺血坏死，引起泵衰竭出现急性肺水肿。有些病人虽然有关罹患血管及时得到开通，但因存在心肌顿抑，心功能不可能短时间恢复，仍然可因肺水肿而死亡。急性心肌梗死并发的泵衰竭和心源性肺水肿病人因发病急、心肌收缩不协调、心肌代偿功能差等原因，较其他心脏疾患更难缓解，需时更长。肺水肿时，由于左心室功能减退，肺循环淤血，肺泡内出现大量渗出，导致通气-血流的比例失调，产生 大量分流，严重者分流量可占心排血量的25%50%1。分流导致的低氧难以通过常规吸氧纠正。应用呼吸机治疗急性心源性肺水肿已有较长的历史，但开始时，多使用侵入性的气管插管通气疗法。此法难

13、以为清醒病人所耐受，并存在较多的并发症，而未能在临床广泛地使用。近年来，随着BiPAP机的问世及人工呼吸机功能的改进，非侵入性通气治疗成为可能。无创正压通气越来越多地作为急性心源性肺水肿的一种有效的抢救措施。无创正压通气对非心肌梗死性肺水肿效果确切，但对急性心肌梗死性肺水肿的疗效尚有不同意见3。 BiPAP鼻罩式机械通气是经鼻罩双向正压持续通气，呼气所给压力小于吸气所给压力;因其为非侵入性通气方式，减轻了行气管切开和气管插管的痛苦，易于实施和解除，减少了气管插管和气管切开操作中的并发症，护理工作量小，减少了镇静剂的使用，保留病人吞咽、进食、讲话、咳嗽功能，保留上气道温热湿化和防御功能，减少呼吸

14、机相关肺炎的发生率，特别适用于神志清醒者。应用BiPAP呼吸机行无创机械通气治疗急性左心衰虽有少数临床报道，但对急性心肌梗死并发的急性肺水肿报道甚少。本研究应用BiPAP鼻罩式双向正压通气治疗30例急性心肌梗死并发急性肺水肿病人取得良好效果，且发挥作用迅速，有效率100%。对照组在相应治疗时间内总有效率仅为64.54%。本文结果提示，在药物治疗同时使用BiPAP鼻罩式机械通气可以使急性肺水肿病情尽快稳定，尽早脱离危险，从而可缩短疗程。BiPAP鼻罩式机械通气改善急性肺水肿的机制有:双向正压通气造成胸内正压，使静脉回心血量减少，心脏前负荷降低，从而缓解肺淤血。改善气体交换。改善肺泡和肺间质水肿，

15、PEEP增加肺泡内压和肺间质静水压，有利于肺泡和肺间质液回流入血管腔;促进水分由肺泡区向间质区分布，PEEP使肺泡毛细血管周围压力升高，故水分由肺泡区向间质区移动;扩张陷闭肺泡。机械通气可减小呼吸肌作功，降低耗氧量4。应用BiPAP呼吸机治疗急性心肌梗死所致急性肺水肿虽有效，但若使用不当，也会对病人产生不 利影响。因此，使用非侵入性BiPAP呼吸机治疗时应注意:病人必须神志清醒、自主呼吸稳定、有咳痰能力且痰量不能太多（戴面罩时吸痰或咳痰均会受到一定限制）。有心源性休克、血压过低或有严重的心律失常者亦不适用5。用鼻面罩通气时，必须注意面罩与脸型匹配，不能有过多漏气。因为漏气时，可能会导致有效通气

16、量不足以致人体低氧。另外，还需对病人强调用鼻呼吸，尽量避免张口吸气，以防止胃肠胀气。总之，急性心肌梗死并发急性肺水肿早期病人神志清醒，自主呼吸强，需要通气时间短，用BiPAP鼻罩式机械通气可迅速改善症状，改善病人预后。 参考文献 1 俞 森洋.机械通气和呼吸监护在临床上的应用M. 北京:中国协和医科大学出版社， 2000:497-503. 2 毛 琦善，贾翠梅，于卫. 无创通气治疗急性重症左心衰竭27例临床分析J.齐鲁医学杂志，2005，20（6）:528-529. 3 AMBROSINO N. Noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure J. Eur Respir J， 1996，9:795. 4 SACCHETTI A D， HARRIS R H. Acute cardiogenic pulmo-nary edema: whats the latest emergency treatment J?