医保制度培训

1、仁心仁术仁心仁术 厚德济生厚德济生医保相关规定及制度医保相关规定及制度医疗保险门诊病人管理医疗保险门诊病人管理备注备注：单张处方给药剂量不超过31天的实际用量，一个自然月份累计处方给药剂量不超过33天的实际用量，全年累计不超过366天的量，同一时期同类型药品使用不超过2个，肌注和静脉药品按卫生部门有关规定执行。诊疗过程中使用的自费药品、自费诊疗项目及材料医生须先告知病人或家属并签字同意后方可使用，并由病人自行承担。医疗保险住院病人管理医疗保险住院病人管理一、就医管理制度一、就医管理制度（一）、登记制度（一）、登记制度 1 1、首诊医生在开具入院证时、首诊医生在开具入院证时, ,应详细询问病人应

2、详细询问病人, ,并进行人并进行人、证和卡核对，入院证上的姓名、年龄、单位（家庭住址、证和卡核对，入院证上的姓名、年龄、单位（家庭住址）等信息应填写完整准确，并在身份证复印件上写上已审）等信息应填写完整准确，并在身份证复印件上写上已审核和疾病诊断名称，同时签上医生名字。核和疾病诊断名称，同时签上医生名字。 2 2、工伤、车祸、打架、吸毒、性病、养老、保健、咨询、工伤、车祸、打架、吸毒、性病、养老、保健、咨询、美容等不纳入医保报销。、美容等不纳入医保报销。 3 3、收费处根据医生出具的、收费处根据医生出具的“入院证入院证”和患者出具的社保和患者出具的社保卡及身份证复印件等资料办理入院登记，同时在

3、入院证上卡及身份证复印件等资料办理入院登记，同时在入院证上注明参保类型。注明参保类型。一、就医管理制度一、就医管理制度（一）、登记制度（一）、登记制度 4 4、参保患者因外伤或药物中毒按医保政策需纳入各类医、参保患者因外伤或药物中毒按医保政策需纳入各类医保报销者，需出具以下证明：城乡居民医保参保患者必须保报销者，需出具以下证明：城乡居民医保参保患者必须出具由当地居委会或村委会和当地街或镇医保办盖章的外出具由当地居委会或村委会和当地街或镇医保办盖章的外伤或药物中毒证明；城镇职工参保患者必须出具由所在单伤或药物中毒证明；城镇职工参保患者必须出具由所在单位或所在居委会盖章的证明。位或所在居委会盖章的

4、证明。 5 5、各科室在收治医保患者住院时应严格把握住院标准，、各科室在收治医保患者住院时应严格把握住院标准，不得降低住院标准，扩大住院范围和违规挂床住院。不得降低住院标准，扩大住院范围和违规挂床住院。 6 6、医保患者入住科室后主管医生和接诊护士再次进行人、医保患者入住科室后主管医生和接诊护士再次进行人、证和卡核对，并在病人一览表上作好参保类型标识。、证和卡核对，并在病人一览表上作好参保类型标识。一、就医管理制度一、就医管理制度（二）、诊治制度（二）、诊治制度 1 1、处方、医嘱、疾病诊断、收费内容及标准与相关记录、处方、医嘱、疾病诊断、收费内容及标准与相关记录应相符，病人使用的药品按应相符

5、，病人使用的药品按20102010年版年版药品目录药品目录执行（执行（注意备注栏中的说明和限制），诊疗项目和服务设施依照注意备注栏中的说明和限制），诊疗项目和服务设施依照（渝劳社发（渝劳社发200467200467号）号）重庆市基本医疗保险医疗服务重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录项目目录执行。执行。 2 2、医生应为首次就诊的工伤职工出具诊断证明，明确伤、医生应为首次就诊的工伤职工出具诊断证明，明确伤害部位和伤害程度，并根据工伤职工自述详细记录受伤时害部位和伤害程度，并根据工伤职工自述详细记录受伤时间和经过。间和经过。一、就医管理制度一、就医管理制度（二）、诊治制度（二）、诊治制度 3 3、

6、不能因实行定额结算影响服务质量，不能对不符合出、不能因实行定额结算影响服务质量，不能对不符合出院标准的病人停止治疗，催促出院。不能将在一个治疗期院标准的病人停止治疗，催促出院。不能将在一个治疗期内的病人实行分解住院，若因病情需要，参保人员在内的病人实行分解住院，若因病情需要，参保人员在1010日日内再次住院的，科室应做好登记备查。内再次住院的，科室应做好登记备查。 4 4、严格掌握各项检查项目的适应症，不得将特殊检查项、严格掌握各项检查项目的适应症，不得将特殊检查项目（如目（如CTCT、MRIMRI、彩超等）列为常规检查，需要使用此类、彩超等）列为常规检查，需要使用此类检查时，应在病历记录中说

7、明理由。如果因病情需要确需检查时，应在病历记录中说明理由。如果因病情需要确需重复检查，必须在病历记录中详细说明理由并由上级医生重复检查，必须在病历记录中详细说明理由并由上级医生签字确认后方可执行。签字确认后方可执行。一、就医管理制度一、就医管理制度（二）、诊治制度（二）、诊治制度 5 5、工伤职工治疗工伤一次住院费发生额超过、工伤职工治疗工伤一次住院费发生额超过两万元两万元或住或住院时间超过院时间超过3030日，应填写日，应填写重庆市工伤医疗特殊情况申报重庆市工伤医疗特殊情况申报表表；确因病情需要使用目录外药品和诊疗项目以及限价；确因病情需要使用目录外药品和诊疗项目以及限价高质耗材需填写高质耗

8、材需填写参保人员身份核定与自费项目确认表参保人员身份核定与自费项目确认表并要求病人或家属及企业方负责人签字。并要求病人或家属及企业方负责人签字。 6 6、工伤职工在工伤医疗期间治疗与工伤无关联的其它疾、工伤职工在工伤医疗期间治疗与工伤无关联的其它疾病所发生的医疗费用应单独记帐，工伤保险基金不予支付病所发生的医疗费用应单独记帐，工伤保险基金不予支付。一、就医管理制度一、就医管理制度（二）、诊治制度（二）、诊治制度 7 7、因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗，严禁大、因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗，严禁大处方、搭车开药、超标准用药、小病大医等。处方、搭车开药、超标准用药、小病大医等。

9、8 8、医疗文件的书写符合卫生部门、医疗文件的书写符合卫生部门病历书写基本规范病历书写基本规范的要求，不能伪造、虚构病情。的要求，不能伪造、虚构病情。 9 9、严格控制药品、耗材和自费比例，力争达到医院制定、严格控制药品、耗材和自费比例，力争达到医院制定的平均人次费、报销比例和总额指标。的平均人次费、报销比例和总额指标。一、就医管理制度一、就医管理制度（三）、申报制度（三）、申报制度 1 1、参保病人按医保程序办理入院登记后，病人信息和每、参保病人按医保程序办理入院登记后，病人信息和每日发生的费用必须实时（日发生的费用必须实时（2424小时内）向市、区社会保险局小时内）向市、区社会保险局传输（

10、特殊情况除外）。传输（特殊情况除外）。 2 2、工伤病人住院、工伤病人住院7272小时内必须向我院医保科申报。小时内必须向我院医保科申报。一、就医管理制度一、就医管理制度（四）、医保告知制度（四）、医保告知制度 1 1、医疗保险相关政策。、医疗保险相关政策。 2 2、科室在制定参保患者治疗方案时使用的自费诊疗项目、科室在制定参保患者治疗方案时使用的自费诊疗项目、药品、材料和超医保最高限价材料、床位等必须先告知、药品、材料和超医保最高限价材料、床位等必须先告知病人或家属并签字同意后方可使用。病人或家属并签字同意后方可使用。 3 3、住院期间要求患者遵守医院医保管理规定，不应擅自、住院期间要求患者

11、遵守医院医保管理规定，不应擅自离开病区。参保患者如因特殊情况需离院，科室必须在离开病区。参保患者如因特殊情况需离院，科室必须在医保住院患者离院登记表医保住院患者离院登记表上做好登记并将资料保存六个上做好登记并将资料保存六个月以上备查，上午在床率不低于月以上备查，上午在床率不低于90%90%，其它时间不低于，其它时间不低于80%80%。一、就医管理制度一、就医管理制度（五）、转诊转院制度（五）、转诊转院制度 1 1、参保患者在我院就诊，因技术水平、设备等条件限制、参保患者在我院就诊，因技术水平、设备等条件限制，须转往上级医院就诊者，由专科医生开具双向转诊三联，须转往上级医院就诊者，由专科医生开具

12、双向转诊三联单，有转诊权的医师到现场审核后签字同意，医保科或急单，有转诊权的医师到现场审核后签字同意，医保科或急诊医学科登记盖章，并到区社会保险局办理转诊转院手续诊医学科登记盖章，并到区社会保险局办理转诊转院手续。 2 2、需转往区外或区内一级、二级医院者，医生开具双向、需转往区外或区内一级、二级医院者，医生开具双向转诊单到急诊医学科登记盖章后直接到转诊医院就诊。转诊单到急诊医学科登记盖章后直接到转诊医院就诊。一、就医管理制度一、就医管理制度（五）、转诊转院制度（五）、转诊转院制度 3 3、我院住院的医保病人需转往上级、下级和平级医院时、我院住院的医保病人需转往上级、下级和平级医院时，科室应做

13、好登记备查，办理出院时医生开医嘱时应开，科室应做好登记备查，办理出院时医生开医嘱时应开“转院转院”，不应开，不应开“出院出院”，护士在出院方式栏选择，护士在出院方式栏选择“转院转院” ” ；从上级和下级医院转入我院的病人，收费处在病人；从上级和下级医院转入我院的病人，收费处在病人入院方式信息栏选择入院方式信息栏选择“转入转入”后办理医保。后办理医保。 4 4、未开具转诊转院证明或未按以上要求正确操作到上级、未开具转诊转院证明或未按以上要求正确操作到上级医院住院治疗发生的费用，住院起付线提高医院住院治疗发生的费用，住院起付线提高5%5%，报销标准，报销标准降低降低5%5%；转往平级或下级医院的患

14、者不能正常享受双向转；转往平级或下级医院的患者不能正常享受双向转诊待遇。诊待遇。一、就医管理制度一、就医管理制度（六）、出院带药制度（六）、出院带药制度 1 1、城镇职工和城乡居民医保出院带药不超过、城镇职工和城乡居民医保出院带药不超过5 5种药物，剂种药物，剂量不得超过量不得超过7 7天，（出院第一诊断疾病为特殊疾病的，特天，（出院第一诊断疾病为特殊疾病的，特殊疾病用药不超过殊疾病用药不超过1414天剂量），用药以出院第一诊断疾病天剂量），用药以出院第一诊断疾病所需药物为主，不得带与本次住院所患疾病无关的药品，所需药物为主，不得带与本次住院所患疾病无关的药品，不得带肌注和静脉药品，同类药品不

15、得超过不得带肌注和静脉药品，同类药品不得超过2 2种。种。 2 2、工伤保险病人出院带药一般不超过、工伤保险病人出院带药一般不超过7 7天，特殊情况不超天，特殊情况不超过过1414天，且同类药品不超过天，且同类药品不超过2 2种。种。 3 3、各类参保患者出院带药在病历中必须有详细记录。、各类参保患者出院带药在病历中必须有详细记录。二、医保药品管理制度二、医保药品管理制度三、医疗费用管理制度三、医疗费用管理制度四、出院管理制度四、出院管理制度（一）、住院科室对符合出院标准的参保患者应及时（一）、住院科室对符合出院标准的参保患者应及时通知出院。通知出院。（二）、出院前科室应核清患者所有费用，对未做的（二）、出院前科室应核清患者所有费用，对未做的检查和未用完的药品应及时退减，对患者不清楚的检查和未用完的药品应及时退减，对患者不清楚的费用应做好解释工作。费用应做好解释工作。（三）、出院前主管医生应根据患者需要提供资料。（三）、出院前主管医生应根据患者需要提供资