起搏器心电图-教学ppt课件

1、起搏器心电图起搏器心电图上海同济心内科上海同济心内科 方宏方宏传导系统解剖表示图右侧传导系统解剖表示图右侧传导系统解剖表示图左侧传导系统解剖表示图左侧起搏心电图起搏心电图 植入人工心脏起搏器后记录的体表心电图，植入人工心脏起搏器后记录的体表心电图，反映起搏器的功能和任务形状、诊断起搏反映起搏器的功能和任务形状、诊断起搏器有无缺点发生器有无缺点发生 频率与间期频率与间期 频率间期频率间期 (ms): 60,000/频率频率 (in bpm) =间期间期 (in milliseconds) Example: 60,000/100 bpm = 600 milliseconds 间期频率间期频率(bp

2、m): 60,000/间期间期 (in milliseconds) =频率频率 (bpm) Example: 60,000/500 ms = 120 bpm起搏信号起搏信号 特征特征 常用的起搏脉冲宽度为常用的起搏脉冲宽度为0.40.40.5ms,0.5ms,在纸速为在纸速为25mm/s25mm/s的心电图上，起搏器脉冲起搏信号是一个与的心电图上，起搏器脉冲起搏信号是一个与心电图等电位线基线垂直的极短的线状电信号，心电图等电位线基线垂直的极短的线状电信号，又称线状波，或钉样标志，在心电图标为又称线状波，或钉样标志，在心电图标为“S S信信号或号或“S S波。起搏脉冲振幅电压在不同导联波。起搏脉

3、冲振幅电压在不同导联上差别很大，同时受起搏电压上差别很大，同时受起搏电压. .电极导线的极性等电极导线的极性等要素影响，单极、高电压时起搏脉冲幅度高。要素影响，单极、高电压时起搏脉冲幅度高。S S信信号是识别起搏心电图的重要根据，其频率代表确定号是识别起搏心电图的重要根据，其频率代表确定起搏频率。起搏频率。 双极起搏的刺激信号双极起搏的刺激信号 第一个刺激信第一个刺激信号后有号后有QRS-TQRS-T波为起搏搏动波为起搏搏动 第二个刺激信第二个刺激信号后无号后无QRS-TQRS-T波仅刺激信号波仅刺激信号 单极起搏的刺激信号单极起搏的刺激信号 第一个刺激信第一个刺激信号后有号后有QRS-TQR

4、S-T波波, ,为起搏搏动为起搏搏动, ,第一个刺激信第一个刺激信号与其后的号与其后的QRSQRS交融交融, ,不易不易分辨分辨 第二个刺激信第二个刺激信号后无号后无QRS-TQRS-T波波, ,系不起搏系不起搏, ,仅仅刺激信号刺激信号 心房起搏有效心房起搏有效 刺激信号规律出现刺激信号规律出现, ,每个刺激信号后每个刺激信号后紧跟紧跟P P涉及正常涉及正常QRS-TQRS-T波。波。 心室起搏有效心室起搏有效 刺激信号规律出现刺激信号规律出现, ,每个刺激信号后紧每个刺激信号后紧跟宽大畸形的跟宽大畸形的QRSQRS及及T T波。波。 I起搏心腔起搏心腔II感知心腔感知心腔III感知应对感知

5、应对方方 式式IV程控功能程控功能/频率调理频率调理V抗心动过速抗心动过速功功 能能V: 心室心室V: 心室心室T: 触发触发P: 简单程控简单程控P: 起搏起搏A: 心房心房A: 心房心房I: 抑制抑制M: 多项程控多项程控S: 电击电击D: 双腔双腔 A+VD: 双腔双腔 A+VD: 双重双重 T+IC: 交流交流D: 双重双重 P+S O: 无无O: 无无O: 无无R: 频率调理频率调理O:无无S: 单腔单腔 A 或或 VS: 单腔单腔 A 或或 VO: 无无常用起搏方式表示图和心电图常用起搏方式表示图和心电图 心室单腔按需型起搏器心室单腔按需型起搏器 心房单腔按需型起搏器心房单腔按需型

6、起搏器 全自动双腔起搏器全自动双腔起搏器单腔起搏器单腔起搏器 心房起搏器心房起搏器 分为非同步与同步两大类分为非同步与同步两大类 非同步心房起搏器非同步心房起搏器AOO 刺激信号规律出现刺激信号规律出现,每个刺激信号后紧跟一相关的每个刺激信号后紧跟一相关的P涉及涉及QRS-T波波 同步心房起搏器同步心房起搏器 AAI 前前2个为心房起搏搏动个为心房起搏搏动,2个脉冲间为心房起搏间期个脉冲间为心房起搏间期,第第3个搏动为房性早搏并被个搏动为房性早搏并被 起搏器感知起搏器感知,预期的脉冲被抑制预期的脉冲被抑制,自自P波开场至下一脉冲波开场至下一脉冲之间的间隔为逸搏间期之间的间隔为逸搏间期 AAI-

7、AAI-单腔心房起单腔心房起搏搏AAIR-AAIR-频率顺应型单腔心房起搏频率顺应型单腔心房起搏AAIRAAIR低限频率间期低限频率间期心房起搏心房起搏心房起搏心房起搏不应期不应期/空白期空白期高限频率间期高限频率间期最大传感器频率最大传感器频率AAIR / 60 / 120无活动无活动 基于心房的起搏可以产生正常的房室激活顺序基于心房的起搏可以产生正常的房室激活顺序单腔起搏器单腔起搏器 心室起搏器心室起搏器 分为非同步与同步两大类分为非同步与同步两大类 非同步心室起搏器非同步心室起搏器VOOVOO 刺激信号规律出现刺激信号规律出现, ,每个脉冲后均跟有每个脉冲后均跟有QRSQRS波群波群 同

8、步心室起搏器同步心室起搏器 VVIVVI 前前2 2个搏动为起搏搏动个搏动为起搏搏动, ,第第3 3个搏动提早出现个搏动提早出现, ,被起搏器感知被起搏器感知, ,抑制预期脉冲的发放抑制预期脉冲的发放, ,产生周期重建产生周期重建 VOO VOO 方式方式空白期空白期心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏低限频率间期低限频率间期VOO / 60 非同步起搏发送输出。不论本身的活动如何非同步起搏发送输出。不论本身的活动如何VVI -VVI -单腔心室起搏单腔心室起搏VVI VVI 方式方式低限频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏心室感知心室感知空白期空白期/不应期不应期心室起搏心室起搏VVI / 60

9、 起搏受本身活动的抑制起搏受本身活动的抑制右室心尖部起搏右室心尖部起搏 在体表心电图上都产生左束支阻滞(LBBB)及额面心电轴显著左偏(LAD)的QRS-T波群，即左束支阻滞+左前分支阻滞，电轴常在-30-90之间图2。但胸壁导联的QRS波群形状有两种：第一种是V5、V6呈宽阔而向上的波为主；第二种是V5、V6的宽阔QRS以S波为主。 VVIR-VVIR-频率顺应型单腔心室起搏频率顺应型单腔心室起搏心室激动顺序心室激动顺序频率频率 = 60 bpm / 1000 msA-A = 1000 ms心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏V-AAVV-AAV 心房起搏，心室起

10、搏心房起搏，心室起搏 (AP/VP)双腔起搏的四种方式双腔起搏的四种方式频率频率 = 60 ppm / 1000 msA-A = 1000 ms心房起搏心房起搏 心室感知心房起搏心房起搏 心室感知V-AAVV-AAV 心房起搏，心室感知心房起搏，心室感知 (AP/VS)双腔起搏的四种方式双腔起搏的四种方式心房感知心房感知心室起搏心室起搏心房感知心房感知心室起搏心室起搏频率窦驱动频率窦驱动 = 70 bpm / 857 msA-A = 857 ms 心房感知，心室起搏心房感知，心室起搏 (AS/ VP)V-AAVAVV-A双腔起搏的四种方式双腔起搏的四种方式频率窦驱动频率窦驱动 = 70 bpm

11、 / 857 ms以以 150 ms 自发传导自发传导A-A = 857 ms心房感知心房感知心室感知心室感知心房感知心房感知心室感知心室感知V-AAVAVV-A 心房感知，心室感知心房感知，心室感知 (AS/VS)双腔起搏的四种方式双腔起搏的四种方式双腔时间间期参数双腔时间间期参数 低限频率低限频率 房室间期和心房逸搏间期房室间期和心房逸搏间期 高限频率间期高限频率间期 不应期不应期 空白期空白期低限频率间期低限频率间期心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏低限频率低限频率 在没有本身心房事件时起搏器起搏心房的最低在没有本身心房事件时起搏器起搏心房的最低频率频率DD

12、D 60 / 120心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏心房感知心房感知心室起搏心室起搏PAVSAV200 ms170 ms低限频率间期低限频率间期AV AV 间期间期 起搏的或非不应期感知心房事件开场起搏的或非不应期感知心房事件开场 可分开设定的可分开设定的 房室间期房室间期 感知房室间期感知房室间期 /起起搏房室间期搏房室间期DDD 60 / 120低限频率间期低限频率间期心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏AV IntervalVA Interval 由起搏事件或感知的心室事件开场的在下一个心由起搏事件或感知的心室事件开场的在下一个心房事件之前的间期房事件之前的间

13、期 = 低限频率间期低限频率间期- 房室间期房室间期DDD 60 / 120PAV 200 ms; V-A 800 ms200 ms800 ms心房逸搏间期心房逸搏间期V-A V-A 间期间期DDI-DDI-双腔起搏、感知双腔起搏、感知无心房跟踪功能无心房跟踪功能DDI/RDDI/R低限频率间期低限频率间期DDI 60AV = 200 msPVARP = 300 ms心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏AS心房起搏心房起搏心房起搏心房起搏低限频率低限频率VA 间期间期PAV PVARPPAV PVARP 一种非跟踪方式一种非跟踪方式 可以以较低或传感器指定的频率提供

14、房室延续可以以较低或传感器指定的频率提供房室延续起搏起搏DDD-双腔起搏、感知双腔起搏、感知 由心房跟踪实现频率顺应由心房跟踪实现频率顺应DDDDDD起搏器的计时间期起搏器的计时间期 双腔起搏心电图双腔起搏心电图VDD-VDD-心室起搏、感知，由心室起搏、感知，由心房跟踪实现频率顺应心房跟踪实现频率顺应DDIR-DDIR-双腔起搏、感知，无心房双腔起搏、感知，无心房跟踪功能，有频率顺应功能跟踪功能，有频率顺应功能DDDR-DDDR-有心房跟踪和频率有心房跟踪和频率顺应功能的双腔起搏顺应功能的双腔起搏起搏心电图分析步骤起搏心电图分析步骤了解起搏器的类型、功能特征、任务方式、设置的各项参数、程控形

15、状及安装年限等。分析本身主导节律及其存在的异常心电图。选择基线稳定、无伪差波、起搏信号明晰的导联(普通为II导联)，根据起搏信号与P波、Q波的关系及各波形的变化，确定起搏心腔、感知心腔及感知后的反响方式。分析起搏功能.能否按时发放起搏脉冲，能否带动心房、心室除极，测算AV间期，有无心室平安起搏。分析感知功能。根据有无起搏器节律重整及竞争性心律失常，判别感知功能能否低下，根据有无起搏周期延伸、不规那么或暂停起搏来判别感知功能能否过强(感知肌电信号、极化电位、T波、交叉感知、电磁信号、静电磁场等)或电池耗竭，AAI起搏器延续感知阻滞型房性早搏引起节律重整，亦可导致起搏周期延伸、不规那么或暂停起搏。

16、起搏心电图分析步骤起搏心电图分析步骤 分析起搏频率有无改动，是增快、减慢、不规那么分析起搏频率有无改动，是增快、减慢、不规那么还是频率奔放，是频率应对所致、还是电能耗竭或还是频率奔放，是频率应对所致、还是电能耗竭或起搏缺点所致。起搏缺点所致。 分析有无起搏源性心律失常，如起搏器介导性心动分析有无起搏源性心律失常，如起搏器介导性心动过速、室房逆传诱发房性心律失常、反复心搏及反过速、室房逆传诱发房性心律失常、反复心搏及反复性心动过速、起搏一夺获二联律、复性心动过速、起搏一夺获二联律、R on TR on T诱发的诱发的室速、室颤等。室速、室颤等。 假设能用带有起搏脉冲标志的动态心电图检查，那假设能

17、用带有起搏脉冲标志的动态心电图检查，那么更有助于起搏心电图的分析和判别，尤其是心房么更有助于起搏心电图的分析和判别，尤其是心房起搏信号较难识别时。起搏信号较难识别时。 尽能够判别起搏器缺点的缘由。尽能够判别起搏器缺点的缘由。起搏系统缺点的心电图起搏系统缺点的心电图 心室起搏系统缺点心室起搏系统缺点 心室起搏缺点心室起搏缺点 感知缺点感知缺点 起搏感知双缺点起搏感知双缺点 心室起搏缺点心室起搏缺点 心室起搏缺点心室起搏缺点: :无脉冲或脉冲延续、不起搏或延续起搏、频无脉冲或脉冲延续、不起搏或延续起搏、频率或节律改动、起搏图形改动等率或节律改动、起搏图形改动等 无脉冲或脉冲延续无脉冲或脉冲延续 上

18、条为植入起搏器后上条为植入起搏器后1 1个月心电图个月心电图, ,起搏频率为起搏频率为72/,72/,起搏与感起搏与感知正常知正常; ;中条为植中条为植 入后入后3 3个月记录个月记录, ,呈本身心律呈本身心律( (频率为频率为46/),46/),无脉冲出现无脉冲出现; ;下条下条为加磁铁后记录为加磁铁后记录, ,仍仍 无脉冲无脉冲 不起搏或延续起搏不起搏或延续起搏 初始阈值初始阈值0.5v/0.5ms,输出能量输出能量2.0v/0.5ms,1周后出现延续起搏周后出现延续起搏,图中第图中第3、6个个脉冲后无脉冲后无QRS,X线电极导线无移位线电极导线无移位,添加输出量后完全起搏添加输出量后完全

19、起搏-阈值升高阈值升高 植入起搏器第植入起搏器第5天天,脉率减慢脉率减慢,心电图示不起搏心电图示不起搏,胸透见导线顶端位于三胸透见导线顶端位于三尖瓣口处尖瓣口处-电极导线脱位电极导线脱位2年前植入年前植入8062型起搏器型起搏器,近日右上胸跳动近日右上胸跳动,心电图呈延续起搏心电图呈延续起搏(仅仅4、5起搏起搏),且且脉冲频率加快脉冲频率加快,线胸片显示导线折断。术中见导线及绝缘层均断离线胸片显示导线折断。术中见导线及绝缘层均断离,测定起搏测定起搏器器正常正常,改换导线后起搏正常改换导线后起搏正常-导线及绝缘层折断导线及绝缘层折断 起搏频率和起搏频率和( (或或) )节律改动节律改动 完全性房

20、室传导阻滞患者完全性房室传导阻滞患者, ,于于19921992年植入非程控起搏器年植入非程控起搏器, ,电压电压5.1V,5.1V,脉宽脉宽0.4ms.0.4ms.上上 条系植入后条系植入后1 1周描记周描记, ,起搏频率起搏频率75/min,75/min,磁频率磁频率100/ min;100/ min;下条系下条系1313年后描记年后描记, ,起搏频起搏频 率下降为率下降为62/min,62/min,磁频率下降为磁频率下降为44/min,44/min,提示电池耗竭。提示电池耗竭。取出起搏器后测试脉宽取出起搏器后测试脉宽 1.6ms,1.6ms,电压电压2.0V-2.0V-电池耗竭电池耗竭 起

21、搏患者起搏患者, ,植入后植入后8 8年忽然心悸年忽然心悸, ,脉率快脉率快, ,心电图为快速心心电图为快速心室起搏室起搏, ,频率频率170/ min- 170/ min- 起起 搏器奔放搏器奔放 间歇性心室不起搏间歇性心室不起搏心室感知缺点心室感知缺点 感知功能低下感知功能低下 S1、S6、S7脉冲起搏心室脉冲起搏心室,S2、S3、S4、S5、S8脉冲均未起搏脉冲均未起搏,脉冲规律出现脉冲规律出现,不受不受 本身本身QRS影响影响,提示未感知本身提示未感知本身QRS影响影响,X线胸片线胸片证明电极移位证明电极移位-电极脱位致不感知电极脱位致不感知 8年前植入年前植入VVI起搏器起搏器,当时

22、频率当时频率70ppm。近日脉率。近日脉率不齐不齐,心电图显示窦性心律心电图显示窦性心律 伴有伴有,可见规那么脉冲可见规那么脉冲60,与本身心搏无关与本身心搏无关,形故意室形故意室竞争心律。取出后测试脉竞争心律。取出后测试脉 冲频率冲频率55.6ms,脉宽脉宽1.69ms,脉冲幅度脉冲幅度1.8V,不应期不应期990ms,灵敏度灵敏度9.6mV,提示提示 电池濒临耗竭电池濒临耗竭-电池濒临耗竭致不感知电池濒临耗竭致不感知 过度感知 VVI起搏器患者,频率60/min上图系植入后1小时描记,灵敏度 1.5mv,心率仅43/min,系感知每个T波引起(*处)。中图为灵敏 度2.0mv时描记,仅感知

23、第3个T波引起次脉冲间期延伸。以下图系 将灵敏度程控为3.0mv时描记,频率恢复60/min,未感知T波- 起搏器感知T波致起搏频率过缓及不齐 患者因患者因IIIIII度房室阻滞植入起搏器度房室阻滞植入起搏器, ,延续脉冲抑制延续脉冲抑制, ,当时灵敏度当时灵敏度2.5mv,2.5mv,思索延续感知思索延续感知P P波波, ,将灵敏度调至将灵敏度调至3.0mv3.0mv后未再发生后未再发生- - 起搏器感知波起搏器感知波起搏器感知肌电波起搏器感知肌电波 心室感知过度心室感知过度心室起搏与感知双重缺点心室起搏与感知双重缺点 上图系右心室壁穿孔电极移位于心包腔时记录上图系右心室壁穿孔电极移位于心包

24、腔时记录, ,脉冲与本身搏动无关脉冲与本身搏动无关, ,既不起搏也不既不起搏也不感知。以下图系另插入新电极后记录感知。以下图系另插入新电极后记录, ,起搏正常起搏正常- - 电极移位至心包腔致双重缺点电极移位至心包腔致双重缺点急性心肌梗死心脏骤停患者急性心肌梗死心脏骤停患者, ,上图系暂时电极插入上图系暂时电极插入30cm30cm时记录时记录, ,心电图显示心电图显示不起搏也不感知不起搏也不感知, ,提示电极位置不当。以下图为调整电极位置后记录提示电极位置不当。以下图为调整电极位置后记录, ,心电图心电图显示起搏良好显示起搏良好-电极位置不当致双重缺点电极位置不当致双重缺点心房起搏系统缺点心房

25、起搏系统缺点 心房起搏缺点心房起搏缺点 无脉冲或脉冲延续无脉冲或脉冲延续 患者植入患者植入AAI起搏器起搏器10年年,近日脉律不齐。心近日脉律不齐。心电图显示脉冲延续出现伴不电图显示脉冲延续出现伴不 起搏起搏- 电池濒临耗竭致脉冲延续电池濒临耗竭致脉冲延续 不起搏或延续起搏不起搏或延续起搏 S1、S2、S7脉冲起搏心房脉冲起搏心房,S3、S4脉冲均未脉冲均未起搏心房起搏心房;S5于于PR段上段上,阐明阐明 未感知其前的未感知其前的P波波,S6位于位于P波顶峰构成假房波顶峰构成假房性交融波性交融波-电极微脱位致心电极微脱位致心 房延续起搏房延续起搏起搏频率和起搏频率和( (或或) )节律改动节律

26、改动AAIAAI植入起搏器植入起搏器9 9年年, ,心电图示脉冲频率缓慢及不齐心电图示脉冲频率缓慢及不齐-电池濒电池濒临耗竭致起搏节律临耗竭致起搏节律不齐不齐起搏图形改动起搏图形改动 右心耳起搏次日右心耳起搏次日, ,心电图显示心电图显示S2S2、S3S3、S4S4后均有倒置波后均有倒置波, ,提提示电极移位示电极移位, ,经经X X线证明电极移位于右心房下部线证明电极移位于右心房下部-电极移位致波改动电极移位致波改动心房感知缺点心房感知缺点 感知功能低下感知功能低下 AAI起搏器植入起搏器植入3年后描记年后描记,由于未感知其前的由于未感知其前的P波波,故故S2、S4、S5脉冲如期发放。脉冲如

27、期发放。X 线胸片示无电极移位线胸片示无电极移位,脉宽、频率均正常脉宽、频率均正常-电极导线电极导线顶端纤维化致不感知顶端纤维化致不感知 过度感知过度感知 AAI起搏器频率起搏器频率55/min。上图为。上图为45/min,脉冲间隔为脉冲间隔为1320ms,系逐搏感知波引起系逐搏感知波引起;以下图以下图 脉冲节律不齐脉冲节律不齐,长间隔与上图脉冲间隔一样长间隔与上图脉冲间隔一样,短间隔短间隔为为1100ms,即即55/min,系延续感知系延续感知 R波波- AAI起搏器感知波致起搏频率缓慢及不齐。起搏器感知波致起搏频率缓慢及不齐。 感知肌电位感知肌电位 AAI起搏患者起搏患者,因延续头晕、黑蒙就诊因延续头晕、黑蒙就诊,动态心动态心电