秭归县医保定点零售药店监管的思考

1、秭归县医保定点零售药店监管的思考一、秭归县医保定点零售药店根本情况 近年来，随着医疗保险制度改革的不断深入和参保人数 的不断增加，我县医保定点零售药店的数量也逐渐增加，截 至目前，全县医保定点零售药店 含诊所 总数已达 94 家。 与此同时，定点零售药店的刷卡销售额也逐年上升，所占的 医保基金门诊支出的份额越来越大。 2021 年全县各定点零售 药店门诊刷卡总额为 1500 万元，占医保基金门诊支出总额 的 66%。二、存在的问题1. 有些定点零售药店没有按规定经营销售药品，搞上有 政策、下有对策，存在有令不行、有禁不止现象；2. 局部药店存有选择性经营和销售现象，有利就图，无 利就不销售；3

2、. 个别药店存有侵害持卡人权益现象，搞压卡销售、超 剂量销售；4. 极个别药店甚至刷卡不购药，直接为参保人员套取现三、强化宣传，营造医保定点药店守法经营浓厚气氛广泛宣传湖北省人社厅?关于在全省集中开展打击医保 欺诈专项行动的通知?以及市人社局?关于进一步加强定点 零售药店效劳行为监管的通知?这两个文件，营造广阔医保 定点零售药店自觉守法经营浓厚气氛。1. 增强倍加珍惜定点资格意识。 “定点是一种资质。获 得这一资质需要满足很多条件，这些条件就是一把尺子，进 门前要衡量，进门后还要不断接受衡量。任何一家定点零售 药店一旦丢掉了定点资格， 重新获取的难度可想而知。 因此， 各药店增强危机意识，倍加

3、珍惜来之不易的定点资格。2. 明确知晓?通知?各项规定 。一是明确定点零售药店 社保卡支付范围。 ?通知?明确规定定点零售药店支付范围 是：药品、食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类 产品、家用医疗器械及耗材的费用。各定点零售药店在医保 刷卡效劳中应严格执行支付范围的有关规定，不得摆放支付 范围外的商品，不得违规刷卡。二是明确违规操作行为。定 点零售药店有以下情形之一的，暂停医保效劳进行整改，暂 停期限至少 3 个月：1摆放支付范围外商品的； 2无正 当理由拒绝为参保人员提供医保结算效劳的，或拒绝提供医 保刷卡结算凭证的，或刷卡明细与实际不符的，或为非定点 单位提供医保结算效劳的； 3营

4、业时间内无药师在岗的； 4不明码标价售药的； 5对医保人员刷卡购药实行加 价出售的；6违反物价、药监等部门规定并被查处的。三 是一定不要碰触“带电高压线 。?通知?规定：定点零售药店有以下情形之一的，中止医保效劳协议，取消定点资格，且 3 年内不受理定点资格的申报。四、严格要求，诚信经营，努力提供质优价廉的购药服 务1. 把好医保政策关。要及时学习并掌握医保政策，并在 第一时间告知所有的效劳员工，严格执行与县医保局签订的 效劳协议，切实做到医保政策执行不走样。2. 把好药品质量关。对一个企业来说质量就是生命，对 一个药店来说质量就是声誉，就是财源，要标准进货渠道， 实施效期管理， 真正做到对药

5、品质量负责， 对参保人员负责3. 把好物价政策关。不管是参保人员还是一般顾客，无 论是紧缺药品还是平销药品，无论是刷卡购药还是现金买药， 都要一视同仁，童叟无欺，做到一店无二价。4. 把好效劳质量关，要坚持效劳参保人员的经营宗旨， 积极探索效劳的新途径、新方法，要在一个更高层面上为参 保人员搞好效劳，做到诚信经营，诚信效劳，真正做到让政 府满意，让参保人员满意，让社会满意，塑造好医疗保险良 好的效劳形象。5. 把好信息平安关，对医保定点药店信息管理系统要加 强管理维护，安排专人操作，严禁在电脑上玩游戏等与日常 医保刷卡效劳无关的工作。我县医保信息管理系统已与市社 保信息管理系统并网运行，新的系

6、统庞大复杂，平安性、保密性要求更高。因此，一旦发生不能及时联网刷卡及相关的 重大情况，要及时与信息中心管理人员联系，以便及时排查 和解决问题，方便参保职工购药效劳。五、依法监管，综合施策，全力提升医保定点药店管理 水平1.坚持依法监管。灵活采用举办广场宣传咨询、与新闻 媒体合作、网站开辟宣传专栏、 “送法进药店 、编印?政策 法规摘编及实务指南?免费发放等形式，广泛开展医疗保险 法律法规宣传。大力推行阳光医保，标准医保监管行为，做 到有法必依、依法治医，切实提高依法监管水平。2.多措强化稽查。县医保局要抽调精干力量，组成专门 稽查队伍，落实稽查责任，分片包干负责。要健全完善稽查 制度，做到“六

7、有 ，即有方案、有行动、有通报、有反应、 有整改、有结果。要加大暗访的频度和力度，采取聘请社会 义务督查员等多种形式开展暗访稽查。要设立举报 和举 报信箱，充分利用社会公众参与监督的渠道，形成全方位、 立体式的稽查监督网络。要进一步加大信息化监管投入，逐 步建成覆盖全县医保定点零售药店的监管网络，努力实现网 络全覆盖，监管无盲区。要重点查处一批违规药店，情节严 重的将取消医保定点资格。3. 建立健全制度和机制。进一步完善定点零售药店准入 申报；变更地址、名称的，必须先到我局备案、报批。完善 信息分析制度，用好医保数据挖掘系统软件，重点分析押卡 平卡、突击开药等刷卡流量，及时发现违规行为。建立医保 定点零售药店违规处分关联机制。建立定点零售药店实时监 控机制，借鉴外地经验做法，逐步在所有医保定点药店安装 监控摄像头，对药店的经营效劳行为进行实时动态监控。建 立定点零售药店之间相互监督机制，维护正常市场秩序。退出机制，凡被取消医保定点资格的药店，3