Natural History of HIV and Early Indentification (CH)

1、HIV的自然病史和ARV治疗的管理Caroline Teter， PA-C， MPHProject HOPE简介n正常免疫系统nHIV的自然病史正常免疫系统n通过识别入侵细菌或病毒的抗原并对其产生反应而保护机体n由淋巴器官和组织组成骨髓胸腺淋巴结脾扁桃腺Adenoids腺体阑尾血液淋巴管n所有的组成部分对于淋巴细胞和白细胞的生成和发育是非常重要的B细胞和T细胞n两者都来源于骨髓中的干细胞nB-细胞 在骨髓中成熟nT-细胞离开骨髓，在胸腺中成熟B 细胞 和 T 细胞 (2)nB-细胞可以识别特定的靶抗原并分泌特定的抗体来包被抗原，使他们更容易受到噬菌作用的影响或通过激发补体系统进行攻击nT-细胞

2、调节免疫系统并杀死具有特定靶抗原的细胞n每个T-细胞都有一个表面标记物，如CD4， CD8 和 CD3 以使其区别于其他细胞nCD4细胞是辅助细胞，当存在特定的抗原时，它可以激活B-细胞，杀伤细胞(CD8) 和巨噬细胞噬菌细胞n噬菌细胞包括单核细胞和巨噬细胞大型的白细胞可以吞噬和消化携带特定微粒的细胞n补体系统由25种蛋白构成，当它和抗体一起作用时，它能够产生一种炎性反应以促进噬菌作用或减弱细菌的细胞膜HIV的自然病史人类免疫缺陷病毒n它是一种逆转录病毒利用它自身的RNA 和宿主的DNA来合成病毒DNA它有比较长的潜伏期n它由圆柱形的中心构成，外面包裹着球状的脂质包膜n中心由两条单核糖核苷链（

3、RNA）构成HIV生命周期的五个阶段n结合和进入n逆转录n复制n发育n成熟人类免疫缺陷病毒n引起免疫系统的严重损伤并最终摧毁整个免疫系统n利用CD4淋巴细胞的DNA进行病毒复制n在这个过程种，病毒将摧毁CD4淋巴细胞HIV生命周期n感染HIV的宿主细胞只有很短的寿命nHIV会不断地利用新的宿主细胞进行自身的病毒复制n每天可以产生大约一千万个病毒HIV的生命周期/hiv_lifecycle/hivcycle_txt.htmlhttp:/www.roche- 可以有助于与流感或其他呼吸性病毒感染的鉴别n通常持续不到14天，但也可以持续数月n严重的

4、或时间持续比较长的急性感染往往与疾病进展较快和预后较差有关急性逆转录病毒感染急性血清转化 流感样症状n急性发热，伴或不伴盗汗n常见肌肉疼痛，可伴有肌无力n经常出现无力和不适，而且比较严重，可以持续数月n情绪沮丧n咽炎/喉咙痛n淋巴结病n关节痛n食欲减退/体重减轻急性血清转化神经系统症状n在感染初期，很容易从脑脊髓液中分离出HIVn中枢神经系统的早期感染经常导致伴有头痛，畏光和眼眶疼痛的脑膜脑炎retro-orbital pain。急性血清转化与众不同的特点n骨髓病n周围神经病n手臂神经炎n面瘫nGuillain-Barre 综合症急性血清转化胃肠道症状n粘膜溃疡具有与众不同的特点溃疡通常很小，

5、为圆形或椭圆形。周围的粘膜外表正常n咽部水肿很常见n口部/口咽部念珠菌病n恶心/呕吐n腹泻急性血清转化皮肤症状n红斑，不伴瘙痒， 斑丘疹很常见n蔷薇疹样皮疹n播散性风疹n手掌和脚底皮肤剥脱n秃头症实验室发现最初的两周nCD4 和 CD8 淋巴细胞计数显著地减少 nCD4:CD8比值倒置 n然后外周淋巴细胞增多，以CD8 细胞为主n常见轻微的血小板减少症nC-反应蛋白水平和红血球沉降率也经常升高n血色素水平通常保持稳定n血清碱性磷酸酶和转氨酶升高很普遍实验室发现最初 2-6 周n可以检测到抗HIV抗体n可以在抗体检测出来之前就在血清内检测到HIV抗原(p24) 。n如果你怀疑HIV的血清转化，你

6、就进行p24抗原检测实验室发现最初 2-6 周 窗口期n在这段时期内，HIV-阳性患者可以检测不到抗-HIV的抗体通常是在最初 2-6 周内可以持续到6-12月n如果你怀疑感染了HIV，而检测结果为阴性。建议患者回去，3个月后重测急性逆转录病毒综合症的管理n治疗症状n咨询医生，以预防将HIV传播给他人n提供社会心理上的支持n建议改变生活方式n找到其他的联系方式n考虑进行ARVsn向HIV专家请教T-细胞和病毒载量nT-细胞是体内免疫系统的一个测量指标n病毒载量是HIV毒性或活力的测量指标n疾病的严重性由体内病毒的数量(病毒载量增加)和免疫抑制的程度(CD4计数下降)所决定CD4 病毒载量后果1

7、CD4 = distance to the cliffCD4 =到悬崖到悬崖 距离距离病毒载量病毒载量 = speed of the truck病毒载量病毒载量= 车速HIV象一辆加速驶向悬崖的卡车象一辆加速驶向悬崖的卡车CD4细胞计数n是HIV疾病进展的主要的代表标记物n正常值范围为350到1100/mm3n如果不接受治疗，平均每年下降50-100/mm3n在不同的患者或同一个患者长时间内变异比较大n并发疾病可以短暂影响它的数目n比较不同实验室的测定数据时必须非常谨慎n用途确定是否需要进行抗i逆转录病毒治疗，并进行监测确定发生机会性感染的风险和抗菌预防性用药的需求评估预后HIV病毒载量n测量

8、技术通过PCR检测血浆中的病毒RNA 枝状的 (bDNA)技术 n较长时间内应使用相同的测定方法，因为PCR的结果可以高到 bDNA 结果的两倍n超灵敏PCR测定方法的极差为 100，000 copies/mln高病毒载量与低CD4计数和临床疾病进展相关n正常的变异范围为0.3对数值(3-5倍)n并发疾病和免疫接种可以短期影响数值n和CD4细胞计数一起使用以确定抗逆转录病毒治疗的需要和监测和对预后的评估没有进行抗逆转录病毒治疗的情况下，HIV的自然病史CD4 + T 淋巴细胞淋巴细胞 计数计数 (细胞细胞/mmm3)CD4细胞数细胞数Source: Fauci， A.， Pantaleo， D

9、.， Stanley S.， Weismann， D. Annals of Internal 药物药物 124: 6754-3， 1996周周年年CD4 + T 淋巴细胞淋巴细胞 计数计数 (细胞细胞/mmm3)0 3 6 9 121 2 3 4 5 6 7 8 9 10 111200110010009008007006005004003002001000在每毫升血浆中在每毫升血浆中HIV/RNA拷贝数拷贝数血浆血浆HIV/RNA未用ART的HIV感染的自然病史Source: Fauci， A.， Pantaleo， D.， Stanley S.， Weismann， D. Annals of

10、 Internal 药物药物 124: 6754-3， 1996周周年年在每毫升血浆中在每毫升血浆中HIV/RNA拷贝数拷贝数1071061051041031020 3 6 9 121 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 HIV自然病史Source: Fauci， A.， Pantaleo， D.， Stanley S.， Weismann， D. Annals of Internal 药物药物 124: 6754-3， 1996周周年年CD4+T淋巴细胞数淋巴细胞数(/mmm3)HIV/RNA拷贝数拷贝数/ml血浆血浆1071061051041031020 3 6 9 121 2 3

11、 4 5 6 7 8 9 10 111200110010009008007006005004003002001000原发感染原发感染急性急性HIV综合征综合征病毒播散病毒播散淋巴器官种植淋巴器官种植临床潜伏期临床潜伏期自身症状自身症状机会性感染机会性感染死亡死亡未治疗的HIV感染的自然病史年年InfectionCD4Cells10008006004002000中期免疫建立症状中期免疫建立症状晚期机会性感染晚期机会性感染+1234567891011 1213 14早期免疫抑制早期免疫抑制AIDS机会性感染和时间的联系带状疱疹结核病口腔念珠菌感染PCP食道念珠菌感染黏膜皮肤疱疹弓形体脑病隐球菌病球

12、孢子菌病MAC巨细胞病毒隐孢子球菌病多发性脑白质白斑病HIV感染的分期记住 在每个阶段，HIV都具有传染性!血清转化血清转化HIV感染抗体产生无症状期无症状期没有HIV的症状免疫系统控制病毒复制有症状期有症状期HIV感染的生理征兆感染的生理征兆一些免疫抑制的表现艾滋病期艾滋病期机会性感染终末期的疾病HIV皮疹癣牛皮癣脂溢性皮炎大疱性脓疱病细菌性毛囊炎花斑癣疣传染性软疣带状疱疹单纯疱疹获得性鱼鳞癣丘疹/毛囊性疹口腔念珠菌毛状黏膜白斑卡波氏肉瘤挪威疥疮机会性感染早期中期晚期疾病进展的分期早期免疫损耗nCD4细胞计数 500/Ln在这个时期，血液中病毒的水平非常低nHIV主要在淋巴结内复制n通常持续

13、5年或更长时间n不伴有其他症状的持续性全身性淋巴结病值得重视n通常没有症状，但是可以发生一些自体免疫的紊乱，如:先天性血小板减少症 (ITP)Guillain-Barre 综合症腋窝腹股沟颈部肿大淋巴结出现的三个部位颈部淋巴结肿大疾病进展的分期中期的免疫损耗nCD4 细胞计数在500和200/L之间n免疫缺陷增加n感染发生，持续或增加，因为CD4细胞计数下降n开始ARV治疗和机会性感染的预防性用药n出现不是很严重的感染，尤其是皮肤病藓 软疣 contagiosum皮炎Seborrheic dermatitis 细菌性毛囊炎疣 齿龈炎n开始出现其他感染在这个阶段的晚期出现口部念珠菌病可以发生带状

14、疱疹和单纯疱疹再活化.在这个阶段的相当早的时候发生结核分枝杆菌感染慢性窦炎HIV皮疹癣牛皮癣脂溢性皮炎大疱性脓疱病细菌性毛囊炎花斑癣疣传染性软疣带状疱疹单纯疱疹获得性鱼鳞癣丘疹/毛囊性疹口腔念珠菌毛状黏膜白斑卡波氏肉瘤挪威疥疮机会性感染早期中期晚期灰指甲 Onychomycosis灰指甲 Onychomycosis头癣 Porrigo癣 Tinea花斑糠疹Pityriasis versicolor癣 Tinea癣 Tinea传染性软疣Molluscum contagiosum传染性软疣 Molluscum contagiosum脂溢性皮炎Seborrhoeic dermatitis脂溢性皮炎

15、Seborrhoeic dermatitis脂溢性皮炎 Seborrhoeic dermatitis银屑病 Psoriasis脓疱性银屑病Pustular psoriasis 毛囊炎 Folliculitis脂溢性皮炎Seborrhoeic dermatitis毛囊炎 Folliculitis毛囊炎Folliculitis疣 Wart疣 Wart疣 Wart疣 Wart尖锐湿疣 Point condyloma齿龈炎 Gingivitis齿龈炎 Gingivitis疱疹 Herpes疱疹 Herpes疱疹 Herpes疱疹 Herpes带状疱疹 Herpes zoster带状疱疹 Herpes

16、zoster带状疱疹 Herpes zoster带状疱疹 Herpes zoster鹅口疮 Thrush鹅口疮 Thrush鹅口疮 Thrush毛状白斑 Hairy Leukoplakia毛状白斑 Hairy Leukoplakia毛状白斑 Hairy Leukoplakia肺结核 Pulmonary Tuberculosis肺结核 Pulmonary Tuberculosis肺结核 Pulmonary Tuberculosis疾病进展的分期晚期的免疫损耗nCD4细胞计数200/Ln艾滋病诊断n更多严重的机会性感染 HIV自然病史Source: Fauci， A.， Pantaleo， D.，

17、 Stanley S.， Weismann， D. Annals of Internal 药物药物 124: 6754-3， 1996周周年年CD4+T淋巴细胞数淋巴细胞数(/mmm3)HIV/RNA拷贝数拷贝数/ml血浆血浆1071061051041031020 3 6 9 121 2 3 4 5 6 7 8 9 10 111200110010009008007006005004003002001000原发感染原发感染急性急性HIV综合征综合征病毒播散病毒播散淋巴器官种植淋巴器官种植临床潜伏期临床潜伏期自身症状自身症状机会性感染机会性感染死亡死亡AIDS - 更多严重的机会性感染头头n弓形体

18、病(Toxo)nCryptococcal meningitis眼眼n巨细胞病毒 (CMV)口腔和咽喉口腔和咽喉n念珠菌病 (酵母菌)肺肺n卡氏肺孢子虫肺炎 (PCP)n结核 (TB)n组织胞浆菌病内脏内脏n巨细胞病毒 (CMV)nCryptosporidiosisn禽分枝杆菌复合体 (MAC)皮肤皮肤n单纯疱疹n带状疱疹生殖器生殖器n生殖器疱疹n人乳头瘤病毒 (HPV)n阴道念珠菌病(酵母菌)典型的弓形体脑炎表现为“环状增强”损害 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11CD4+ 细胞细胞 计数计数月月年年血浆中HIV-RNA的相对水平CD4+ T 细胞细胞VLHIV感染的自然病史和常见的并发症及机会性感染病毒“定时”和进展为艾滋病的风险Ho DD， Science 1996；272:1124-5HIV不同“固定值” 5年发展到AIDS 百分比在3年内发展为艾滋病的可能性MMWR 1998；47(RR-5)0CD4细胞数、细胞数、HIV载量