危急值质量保证计划调查问卷

1、危危急急值值调调查查目目的的确定危急值报告的正确性和及时性数数据据采采集集分别收集120个门诊、住院和急诊患者危急值报告数据，分别填写表格二和表格三，表格不足请添行。表表一一：实实验验室室信信息息1.实验室名称：2.实验室编号：3.实验室级别：4.填表人姓名：5.填表人职务：6.填表人联系方式，请务必填写：手机：办公电话：邮箱地址：表表二二：通通用用问问卷卷调调查查说说明明：请请将将部部分分2 2中中的的全全部部题题目目（5-185-18）填填报报在在下下面面的的答答题题卡卡中中。1234171819201、您所在医院的级别A：一级医院B：一甲医院C：二级医院D：二甲医院2、您所在医院性质A：

2、综合性医院B：专科医院C: 独立实验室3、您所在实验室是否是ISO15189认可实验室A：是B：否4、您所在实验室是否有危急值报告制度？A：是B：否5、您所在实验室是否有危急值结果记录？A：是B：否6、您所在实验室危急值结果采用何种方式记录？A：手工登记B：LIS系统记录C：其他7、您所在实验室的是否在发出危急值结果前，重复检测以确认危急值结果？A：是，所有危急值结果B：是，部分危急值结果C：不是8、您所在实验室采取何种方式报告危急值？A：电话报告B：LIS系统报告C：短信平台D：直接送达E：其他9、针对门诊患者出现危急值的情况，您所在实验室向谁报告？（可多选）A：门诊值班护士B：出诊医师C：

3、门诊二线D：患者本人E：其他10、针对住院患者出现危急值的情况，您所在实验室向谁报告？（可多选）A：病房当班护士B：主管医生C：二线医生D：患者本人E：其他11、针对外送门诊标本出现危急值的情况，您所在实验室向谁报告？（可多选）？（仅限独立实验室）A：门诊当班护士B：主管医生C：二线医生D：患者本人E：委托实验室F：其他12、针对外送病房标本出现危急值的情况，您所在实验室向谁报告？（可多选）？（仅限独立实验室）A：病房当班护士B：主管医生C：二线医生D：患者本人E：委托实验室F：其他13、实验室电话报告危急值时，您所在实验室是否请求对方复述危急值数值？A：是B：不是14、您所在的实验室当第一次

4、向临床报告危急值失败后，是否进行再次报告？A：是B：不是15、您所在的实验室当第一次向临床报告危急值失败后，是否向另一个危急值接收人报告？A：是B：不是16、您所在实验室针对同一患者同一检测项目在一段时间内出现多次危急值时，是否允许仅向临床报告一次危急值？A：可以B：不可以C：根据项目确定17、您所在实验室针对同一患者同一检测项目在一段时间内出现多次危急值时，在首次报告危急值后，间隔多久再次报告？A：24小时内B：48小时内C：根据项目决定，有些项目需要每次报告D：不清楚18、您认为检验科发现危急值后，应多长时间内向临床报告危急值适宜？A：30分钟B：1小时C: 3小时D：3小时19、您所在医

5、院的临床科室对所报告的危急值平均多长时间做出回应？A：30分钟内B：1小时内C：3小时内D：3小时内20、您所在的实验室是否根据不同科室设置不同的危急值项目？A：是B：不是21、您所在的实验室是否根据不同科室设置不同的危急值阈值？A：是B：不是22、 您所在的实验室是否根据患者年龄（如：儿童、成人）设置不同的危急值项目？A：是B：不是23、您所在的实验室是否根据患者年龄（如：儿童、成人）设置不同的危急值阈值？A：是B：不是24、您所在实验室是否针对特殊人群（如：孕妇）和正常人设置不同危急值项目？A：是B：不是25、您所在实验室是否针对特殊人群（如：孕妇）和正常人设置不同危急值阈值？A：是B：不

6、是26、您所在实验室对危急值项目及阈值设置的合理性是否定期与临床沟通？A：是B：否27、您所在实验室对危急值项目及阈值设置的合理性定期与临床沟通的频次为？A：每年B：每两年C：每五年D：未和临床医生确认过E：不清楚28、您实验室所设置的危急值项目和阈值来源？A：文献B：实验室内部讨论C：与临床协商确定D：其他实验室提供E：其他29、您认为危急值报告中存在的困难问题有哪些？30、您所在实验室发现危急值后会核查哪些信息和工作流程？ 表表三三：BCCL危急值项目危急值清单中是否包含该项目（必填）通用危急值下限值血液专业项目白细胞计数（109/L）中心粒细胞计数(109/L)红细胞计数(1012/L)

7、血红蛋白（g/L）血细胞压积（%）血小板（109/L）活化部分活化凝血酶原时间（s）血浆纤维蛋白原（mg/dL）凝血酶原时间（s）国际标准化比值（INR）D二聚体(mg/L)生化专业项目钾（mmol/L）钠（mmol/L）氯（mmol/L）镁（mmol/L）磷（mmol/L）离子钙（mmol/L）葡萄糖（血清），mmol/L尿素氮（mmol/L）尿酸（mmol/L）肌酐（umol/L）血氨（umol/L）胆红素（成人），umol/L胆红素（儿童），umol/L乳酸（mmol/L）血淀粉酶(U/L)肌酸激酶-MB(ug/L)肌红蛋白(ug/L)肌钙蛋白-I(ug/L)肌钙蛋白-T(ug/L)NT

8、-pro BNP(ng/L)动脉血（pH）二氧化碳分压（mmHg）氧分压（mmHg）表表四四：危危急急值值报报告告情情况况监监控控（仅仅限限科科室室层层面面）危急值总例数及时通报的危急值数危急值通报及时率及时回复的危急值件数表表五五：危危急急值值成成功功报报告告上上报报危急值总例数同一份危急值样本（检验危急值报告时间- 检验危急值报警时间）及（检验危急值接收时间-检验危急值报告时间）均30min样本数同一份危急值样本（检验危急值报告时间- 检验危急值报警时间）及（检验危急值接收时间-检验危急值报告时间）均60min样本数门诊住院注： 检验危急值报警时间：是指检测系统提示某检测结果为危急值的时间

9、点； 检验危急值报告时间是指实验室向临床报告危急值的时间点； 检验危急值接收时间是指临床接收到危急值报告后，并确认收到危急值的时间点表表六六：危危急急值值发发生生率率统统计计BCCL危急值项目该项目一个月内测试总数危急值发生数血液专业项目白细胞计数（109/L）中心粒细胞计数(109/L)红细胞计数(1012/L)血红蛋白（g/L）血细胞压积（%）血小板（109/L）活化部分活化凝血酶原时间（s）血浆纤维蛋白原（mg/dL）凝血酶原时间（s）国际标准化比值（INR）D二聚体(mg/L)生化专业项目钾（mmol/L）钠（mmol/L）氯（mmol/L）镁（mmol/L）磷（mmol/L）离子钙（

10、mmol/L）总钙（mmol/L）葡萄糖（血清），mmol/L葡萄糖（脑脊液），mmol/L尿素氮（mmol/L）尿酸（mmol/L）肌酐（umol/L）血氨（umol/L）胆红素（成人），umol/L胆红素（儿童），umol/L乳酸（mmol/L）渗透压（mOsmol/kg）血淀粉酶(U/L)肌酸激酶-MB(ug/L)肌红蛋白(ug/L)肌钙蛋白-I(ug/L)肌钙蛋白-T(ug/L)NT-pro BNP(ng/L)动脉血（pH）二氧化碳分压（mmHg）氧分压（mmHg）表表七七：危危急急值值重重复复检检测测样样本本上上报报序号项目仪器血液专业项目12345序号项目仪器生化专业项目12345

11、表表八八：危危急急值值临临床床跟跟踪踪情情况况上上报报序号项目名称检测结果血液专业项目12345678910生化专业项目12345678910生化专业项目5678982122232425164、 您所在医院性质（综合、专科）A：综合性医院B：专科医院1、 您所在实验室是否对有危急值报告制度？A：是B：否2、 您所在实验室是否有危急值结果记录？A：是B：否3、 您所在实验室危急值结果采用何种方式记录？A：手工登记B：LIS系统记录C：其他危危急急值值调调查查目目的的确定危急值报告的正确性和及时性数数据据采采集集分别收集120个门诊、住院和急诊患者危急值报告数据，分别填写表格二和表格三，表格不足请

12、添行。表表一一：实实验验室室信信息息1.实验室名称：2.实验室编号：3.实验室级别：4.填表人姓名：5.填表人职务：6.填表人联系方式，请务必填写：手机：办公电话：邮箱地址：表表二二：通通用用问问卷卷调调查查说说明明：请请将将部部分分2 2中中的的全全部部题题目目（5-185-18）填填报报在在下下面面的的答答题题卡卡中中。1、您所在医院的级别A：一级医院B：一甲医院C：二级医院D：二甲医院2、您所在医院性质A：综合性医院B：专科医院C: 独立实验室3、您所在实验室是否是ISO15189认可实验室A：是B：否4、您所在实验室是否有危急值报告制度？A：是B：否5、您所在实验室是否有危急值结果记录

13、？A：是B：否6、您所在实验室危急值结果采用何种方式记录？A：手工登记B：LIS系统记录C：其他7、您所在实验室的是否在发出危急值结果前，重复检测以确认危急值结果？A：是，所有危急值结果B：是，部分危急值结果C：不是8、您所在实验室采取何种方式报告危急值？A：电话报告B：LIS系统报告C：短信平台D：直接送达E：其他9、针对门诊患者出现危急值的情况，您所在实验室向谁报告？（可多选）A：门诊值班护士B：出诊医师C：门诊二线D：患者本人E：其他10、针对住院患者出现危急值的情况，您所在实验室向谁报告？（可多选）A：病房当班护士B：主管医生C：二线医生D：患者本人E：其他11、针对外送门诊标本出现危

14、急值的情况，您所在实验室向谁报告？（可多选）？（仅限独立实验室）A：门诊当班护士B：主管医生C：二线医生D：患者本人E：委托实验室F：其他12、针对外送病房标本出现危急值的情况，您所在实验室向谁报告？（可多选）？（仅限独立实验室）A：病房当班护士B：主管医生C：二线医生D：患者本人E：委托实验室F：其他13、实验室电话报告危急值时，您所在实验室是否请求对方复述危急值数值？A：是B：不是14、您所在的实验室当第一次向临床报告危急值失败后，是否进行再次报告？A：是B：不是15、您所在的实验室当第一次向临床报告危急值失败后，是否向另一个危急值接收人报告？A：是B：不是16、您所在实验室针对同一患者同

15、一检测项目在一段时间内出现多次危急值时，是否允许仅向临床报告一次危急值？A：可以B：不可以C：根据项目确定17、您所在实验室针对同一患者同一检测项目在一段时间内出现多次危急值时，在首次报告危急值后，间隔多久再次报告？A：24小时内B：48小时内C：根据项目决定，有些项目需要每次报告D：不清楚18、您认为检验科发现危急值后，应多长时间内向临床报告危急值适宜？A：30分钟B：1小时C: 3小时D：3小时19、您所在医院的临床科室对所报告的危急值平均多长时间做出回应？A：30分钟内通用危急值上限值儿科危急值下限值儿科危急值上限值心内科危急值下限值心内科危急值上限值血液科危急值下限值危急值回复及时率临

16、床干预的危急值数危急值临床干预率复测的危急值数危急值复测率首次检测属于危急值的总数表表四四：危危急急值值报报告告情情况况监监控控（仅仅限限科科室室层层面面）表表五五：危危急急值值成成功功报报告告上上报报同一份危急值样本（检验危急值报告时间- 检验危急值报警时间）及（检验危急值接收时间-检验危急值报告时间）均120min样本数危急值发生率注： 检验危急值报警时间：是指检测系统提示某检测结果为危急值的时间点； 检验危急值报告时间是指实验室向临床报告危急值的时间点； 检验危急值接收时间是指临床接收到危急值报告后，并确认收到危急值的时间点表表六六：危危急急值值发发生生率率统统计计第一次检测结果仪器第二

17、次检测结果偏差第一次检测结果仪器第二次检测结果偏差危急值报告时间临床处理时间临床处理意见表表七七：危危急急值值重重复复检检测测样样本本上上报报表表八八：危危急急值值临临床床跟跟踪踪情情况况上上报报10111213141516262728#A：综合性医院B：专科医院#A：是B：否#A：是B：否#A：手工登记B：LIS系统记录C：其他危危急急值值调调查查目目的的确定危急值报告的正确性和及时性数数据据采采集集分别收集120个门诊、住院和急诊患者危急值报告数据，分别填写表格二和表格三，表格不足请添行。表表一一：实实验验室室信信息息1.实验室名称：2.实验室编号：3.实验室级别：4.填表人姓名：5.填表

18、人职务：6.填表人联系方式，请务必填写：手机：办公电话：邮箱地址：表表二二：通通用用问问卷卷调调查查说说明明：请请将将部部分分2 2中中的的全全部部题题目目（5-185-18）填填报报在在下下面面的的答答题题卡卡中中。1、您所在医院的级别A：一级医院B：一甲医院C：二级医院D：二甲医院2、您所在医院性质A：综合性医院B：专科医院C: 独立实验室3、您所在实验室是否是ISO15189认可实验室A：是B：否4、您所在实验室是否有危急值报告制度？A：是B：否5、您所在实验室是否有危急值结果记录？A：是B：否6、您所在实验室危急值结果采用何种方式记录？A：手工登记B：LIS系统记录C：其他7、您所在实验室的是否在发出危急值结果前，重复检测以确认危急值结果？A：是，所有危急值结果B：是，部分危急值结果C：不是8、您所在实验室采取何种方式报告危急值？A：电话报告B：LIS系统报告4、 您所在医院性质（综合、专科）A：综合性医院B：专科医院1、 您所在实验室是否对有危急值报告制度？A：是B：否2、 您所在实验室是否有危急值结果记录？A：是B：否3、 您所在实验室危急值结果采用何种方式记录？A：手工登记B：LIS系统记录C：其他血液科危急值上限值肾内科危急值下限值肾内科危急值上限值消化科危急值下限值消化科危急值上