昏迷的急诊诊断和处理

1、大兴区红星医院大兴区红星医院昏迷的急诊诊断与处理昏迷的急诊诊断与处理红星医院急诊科红星医院急诊科张张 建建 伟伟2015 7 12015 7 1大兴区红星医院 目录目录大兴区红星医院 带着问题带着问题1 1、什么是昏迷？什么是昏迷？2 2、引起昏迷的原因有那些？、引起昏迷的原因有那些？3 3、对那些昏迷需紧急处理？、对那些昏迷需紧急处理？4 4、常见昏迷处理方法？、常见昏迷处理方法？大兴区红星医院 昏迷定义昏迷定义 昏迷昏迷：是觉醒状态、意识内容及随意运动功是觉醒状态、意识内容及随意运动功能完全丧失的一种最严重意识障碍。能完全丧失的一种最严重意识障碍。 无有意识的睁眼运动无有意识的睁眼运动 （

2、不睁眼）（不睁眼） 无自发性语言无自发性语言（不说话）（不说话） 无随意运动功能无随意运动功能 （没反应）（没反应） 生理反射正常、减弱或消失可有病理反射生理反射正常、减弱或消失可有病理反射 生命体征平稳或不平稳生命体征平稳或不平稳大兴区红星医院 昏迷程度昏迷程度浅昏迷浅昏迷：病人对强烈刺激如针刺存在防御反病人对强烈刺激如针刺存在防御反应；瞳孔对光反射、吞咽反射及眶上压痛应；瞳孔对光反射、吞咽反射及眶上压痛反应存在；生命体征平稳。反应存在；生命体征平稳。中度昏迷中度昏迷：对痛觉刺激无反应；对光反射存对痛觉刺激无反应；对光反射存在或迟钝；生命体征平稳。在或迟钝；生命体征平稳。深度昏迷深度昏迷：对

3、外界一切刺激均无反应；对光对外界一切刺激均无反应；对光、角膜、吞咽反射均消失；生命体征存在、角膜、吞咽反射均消失；生命体征存在不同程度障碍。不同程度障碍。大兴区红星医院昏迷程度昏迷程度格拉斯哥格拉斯哥(Glasgow)(Glasgow)昏迷量表昏迷量表反应功能状态得分得分睁眼反应睁眼反应 有目的、自发性地4 4口头命令3 3疼痛刺激2 2无反应1 1语言反应语言反应 定向正确、可对答 5 5定向不佳4 4不恰当的词汇3 3含混的发音2 2无反应1 1运动反应运动反应 服从医嘱 6 6对疼痛刺激，局部感到痛 5 5逃避疼痛刺激 4 4刺激时呈屈曲反应（去皮质强直） 3 3刺激时呈伸展反应（去大脑

4、强直） 2 2无反应 1 1大兴区红星医院昏迷程度昏迷程度深昏迷深昏迷：88分分中度昏迷中度昏迷：9-119-11分分浅昏迷：浅昏迷：12-1412-14分分 正常：正常：1515分分 4-74-7分分预后极差，3 3分分生存者罕见大兴区红星医院昏迷的病因昏迷的病因 昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。颅内疾病颅内疾病颅外疾病颅外疾病大兴区红星医院 昏迷的病因昏迷的病因颅内疾病：颅内疾病：1 1、肿块性或破坏性病损：

5、、肿块性或破坏性病损： 脑肿瘤，脑囊脑肿瘤，脑囊/ /脓肿，脑寄生虫等（脑肿块）脓肿，脑寄生虫等（脑肿块） 脑出血、脑梗死（脑血管）脑出血、脑梗死（脑血管） 脑外伤性颅内出血、挫裂伤等（脑外伤）脑外伤性颅内出血、挫裂伤等（脑外伤）2 2、颅内弥漫性疾病：、颅内弥漫性疾病：各种颅内感染、各种脑病、癫痫（惊厥后昏迷）等各种颅内感染、各种脑病、癫痫（惊厥后昏迷）等大兴区红星医院昏迷的病因昏迷的病因 颅外疾病颅外疾病：五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查异常五大脏器所至昏迷（脑、心、肺、肝、肾）。内泌腺体功能测定异常，三低现象（T、BP、BS），血钙，血、尿淀粉酶异常五大腺体所致昏迷（垂体、甲状腺、

6、甲状旁腺、肾上腺、胰腺）血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄物、血毒物分析，血压测定异常五大因素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）大兴区红星医院心脏病史，严重心律失常，心原性休克，心衰 心原性昏迷支气管，肺，肺血管病史，哮喘 肺原性昏迷黄胆，肝功能损害，慢性病史及（或）肝硬化体征 肝原性昏迷少尿或无尿，贫血或高血压，BUN，Scr 肾原性昏迷缺乏全身疾病的表现，神经系统局部定位症状（+）脑原性昏迷大兴区红星医院三低现象（体位性低血压，低体温，低血糖大出血或严重感染史，垂体坏死或功能损害，主要指垂体前叶激素分泌减少，垂体危象。甲减面容，粘液性水肿T3 ，T4 ，TSH ，低体温明显，低血压，甲减

7、危象。皮肤粘膜黑色素沉积，喜盐喜水，低血压，低血糖，易感染、休克，慢性肾上腺皮质功能减退危象。Ca2+明显增高或降低：甲状旁腺亢进或减退危象腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狭义胰腺脑病。胰腺病史，低血糖或高血糖：广义胰腺脑病。大兴区红星医院血电解质变化盐低钠或高钠血症性昏迷。血糖的变化糖低血糖或高血糖昏迷。血气分析酸碱酸碱中毒所致呼吸节律改变。毒物分析毒农药、药物、金属盐或其它中毒。血压突然变化血压高血压脑病或休克。大兴区红星医院是否急救处理呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）血压、脉搏异常外伤问 诊陪伴者体 检一般体格检查神经系统检查辅助检查治 疗病因治疗对症治疗大兴区红星医院 病史、体检

8、、辅助检查病史、体检、辅助检查 现病史：现病史： 了解昏迷的地点、时间、状态、原因了解昏迷的地点、时间、状态、原因1 1、发病形式：突然、发病形式：突然( (首发首发) )、急性、急性(1h(1h内内) )、 （急缓急缓） 亚急性亚急性(1-2d)(1-2d)、慢性、慢性2 2、病前状态：外伤、服毒、用药、生活及工作环境、病前状态：外伤、服毒、用药、生活及工作环境（用药、毒物接用药、毒物接触、异物呛咳触、异物呛咳）3 3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高 热，先有心前区疼痛热，先有心前区疼痛既往史：既往史：咨询有无心脏病，脑血管病，糖尿病等相关疾病咨询有无心脏

9、病，脑血管病，糖尿病等相关疾病大兴区红星医院4 4、呼吸呼吸 呼吸深大考虑代谢性酸中毒 呼吸浅慢提示呼吸抑制， 呼吸不规则、暂停或双吸气可能脑疝形成。 尿毒症呼气中带氨臭。 糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。 肝脑出现肝臭味。 有机磷中毒有大蒜味病史、体检、辅助检查病史、体检、辅助检查大兴区红星医院病史、体检、辅助检查病史、体检、辅助检查体检体检 1 1 体温体温 高热 考虑感染、脑干出血等。 高温 可能中暑。 低体温 见于休克甲减粘液性水肿与冻伤2 2 脉搏：脉搏： 脉率减慢 考虑房室传导阻滞。 脉搏增快 见于急性全身感染及药物中毒 3 3 血压：血压：高血压 常见于高血压脑病、脑出血等 低血压

10、 慢性肾上腺皮质功能减退症、休克等大兴区红星医院 病史、体检、辅助检查病史、体检、辅助检查体检：体检： 5 5、皮肤与粘膜：、皮肤与粘膜：面色苍白 见于休克、尿毒症昏迷； 面色潮红 见于酒精、颠茄类中毒、中暑、 肺性脑病等皮肤粘膜黄染 见于重症肝病口唇粘膜樱桃口唇粘膜樱桃 见于见于COCO中毒中毒 6 6、脑膜刺激征：、脑膜刺激征： 首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现大兴区红星医院 病史、体检、辅助检查病史、体检、辅助检查7 7 瞳孔：瞳孔：针尖样瞳孔提示镇静药、有机磷中毒针尖样瞳孔提示镇静药、有机磷中毒可能瞳孔小而且不规则提示脑桥病可能瞳孔小而且不规则提示脑桥病变变瞳孔散大，对光

11、反射消失提示惊厥发瞳孔散大，对光反射消失提示惊厥发作后，作后，双瞳孔不等大，对光反射消失，常提双瞳孔不等大，对光反射消失，常提示散大的一侧发生沟回疝，示散大的一侧发生沟回疝，大兴区红星医院 初诊及紧急处理初诊及紧急处理1、是否为昏迷？是否为昏迷？ 不睁眼不睁眼 呼唤，无应答。呼唤，无应答。 针刺或压眶，无反应。针刺或压眶，无反应。 临床上：临床上：不睁眼，唤不醒不睁眼，唤不醒，即可诊断昏迷。，即可诊断昏迷。 大兴区红星医院 紧急处理紧急处理2 2、立即开放气道，建立静脉液路，行生命体征监测。、立即开放气道，建立静脉液路，行生命体征监测。3 3、迅速观察瞳孔、呼吸和心跳情况，判断是否存在呼、迅速

12、观察瞳孔、呼吸和心跳情况，判断是否存在呼吸心脏骤停？吸心脏骤停？ 心跳停止的判定：心跳停止的判定：意识丧失意识丧失大动脉搏动消失大动脉搏动消失呼吸停止呼吸停止瞳孔散大，无对光反射瞳孔散大，无对光反射听不到心音听不到心音心心电图表现为室颤、室扑、静止。符合电图表现为室颤、室扑、静止。符合即可诊断。即可诊断。 呼吸停止的判断：呼吸停止的判断：自主呼吸消失自主呼吸消失胸廓运动消失胸廓运动消失无呼出气流冲击感无呼出气流冲击感 大兴区红星医院 紧急处理紧急处理如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场 、第一时、第一时间、由第一目击者实施心肺复苏术（间、由第一目击者

13、实施心肺复苏术（CPRCPR）现场心肺复苏的具体方法：依据现场心肺复苏的具体方法：依据CPRCPR国际指南国际指南大兴区红星医院 紧急处理紧急处理4 快速除颤快速除颤 早期早期除颤对于救活心脏骤停者至关重要。分别将电极板放于右除颤对于救活心脏骤停者至关重要。分别将电极板放于右胸上部锁骨下区域和左侧乳头外侧腋前线胸壁。胸上部锁骨下区域和左侧乳头外侧腋前线胸壁。5 5药物治疗药物治疗 肾上腺素：目前复苏首选药物。推荐用法：静脉肾上腺素：目前复苏首选药物。推荐用法：静脉1mg1mg静脉静脉推注，推注，3-53-5分钟可重复使用。分钟可重复使用。 大兴区红星医院 判断是否存在休克？判断是否存在休克？

14、早期休克征象 （1)收缩压降低至收缩压降低至90mmHg以下或比基础血压降低以下或比基础血压降低60mmHg,脉压小于脉压小于20mmHg，血压进行性下降，血压进行性下降 （2)心动过速，脉细数 （3)皮肤苍白、发花，四肢湿冷或者温暖， （4)外周动脉搏动减弱或者消失 （5)反应迟钝，意识改变反应迟钝，意识改变 （6)少尿或无尿大兴区红星医院 休克处理休克处理 1体位：患者取平卧位，不用枕头，腿部提高30，以利最大血流量流入脑组织，注意保暖和安静。 2供养 ：保持呼吸道通畅，给所有休克患者补充供养，采用高流量法给养。 3 静脉通路 ：建立静脉通路并给予500ml晶体液，充血性心力衰竭所致休克者

15、不补液。 4抗休克药物：根据休克类型可选择用多巴胺，去甲肾上腺素，肾上腺素，异丙肾上腺素等药物治疗。 5病因治疗：尽早除去病因对终止休克的恶性循环非常重要。 6、其它对症治疗大兴区红星医院 紧急处理紧急处理 判断是否存在颅内压增高？ 意识障碍 瞳孔的变化 血压增高伴脉缓 称Cushing三联征为颅高压危象，常为脑颅高压危象，常为脑疝的先兆。疝的先兆。 大兴区红星医院 紧急处理紧急处理脑水肿和脑疝的处理：脑水肿和脑疝的处理： 1 1、高渗脱水剂，、高渗脱水剂，20%20%甘露醇甘露醇125-250ml/125-250ml/次静脉点滴，次静脉点滴，6-86-8小时一次。小时一次。 2 2、对心、肾功能不全患者可用利尿剂呋、对心、肾功能不全患者可用利尿剂呋塞米塞米20-40mg20-40mg静脉注射，静脉注射，6-86-8小时一次小时一次。 大兴区红星医院 低血糖昏迷处理低血糖昏迷处理 诊断标准：血浆葡萄糖浓度诊断标准：血浆葡萄糖浓度2.8mmol/L(50mg/dl)2.8mmol/L(50mg/dl)或或全血葡萄糖浓度全血葡萄糖浓度2.2mmol/L2.2mmol/L时出现的昏迷，静脉注时出现的昏迷，静脉注射适量葡萄糖后神智迅速恢复的一种临床状态。射适量葡萄糖后神智迅速恢复的一种临床状态。 处理：首先处理：首先50%50%葡萄糖葡萄糖 50ml 50m