不断完善病历书写质量主动应对“举证倒置”1

1、2021-11-32女子治眼睛被治成植物人女子治眼睛被治成植物人 医院被判赔偿医院被判赔偿113万元万元 摘自摘自扬子晚报扬子晚报20062006年年9 9月月2020日日2021-11-332021-11-342021-11-352021-11-36 虽非医疗事故，律师巧妙诉讼虽非医疗事故，律师巧妙诉讼 双胞胎盲童打赢官司双胞胎盲童打赢官司 摘自摘自扬子晚报扬子晚报20062006年年9 9月月8 8日日2021-11-372021-11-382021-11-392021-11-310 血透时莫名染上丙肝血透时莫名染上丙肝 医院难洗医院难洗“清白清白”，赔钱，赔钱 摘自摘自扬子晚报扬子晚报2

2、0062006年年9 9月月1 1日日2021-11-3112021-11-3122021-11-3132021-11-314 2021-11-315 某医院于某医院于5 5月月2222日发出的日发出的出院病人问出院病人问卷调查表卷调查表寄到某女士的手中，信封上的寄到某女士的手中，信封上的收信人是该女士已经死亡的丈夫，这封信收信人是该女士已经死亡的丈夫，这封信让悲痛刚刚平复的张女士很受刺激，同时让悲痛刚刚平复的张女士很受刺激，同时也勾起了她对院方种种不可能让她理解行也勾起了她对院方种种不可能让她理解行为的不满。为的不满。2021-11-3162021-11-3172021-11-3182021

3、-11-319 2021-11-3202021-11-321 2021-11-322 三、医生说法三、医生说法 四、病人死亡四、病人死亡 五、专家表示五、专家表示 2021-11-3232021-11-3242021-11-3252021-11-3262021-11-327v v 2021-11-3282021-11-3292021-11-3302021-11-331 第二条第二条2021-11-332 护士执业，应当遵守护士执业，应当遵守法律、法规、法律、法规、规章和诊疗技术规范规章和诊疗技术规范的规定。的规定。2021-11-333第十七条第十七条 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当

4、护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。命，应当先行实施必要的紧急救护。 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。2021-11-3342021-11-3352021-11-3362021-1

5、1-337第三章第三章 住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容第十七条第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志住院病历内容包括住院病案首页、住院志体温单、医嘱单体温单、医嘱单、化验单、化验单( (检验报告检验报告) )、医学影像检查、医学影像检查资料、特殊检查资料、特殊检查( (治疗治疗) )同意书、手术同意书、麻醉记同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录护理记录出院记录出院记录( (或死亡记录或死亡记录) )、病程记录、病程记录( (含抢救记录含抢救记录) )、疑、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录

6、、死难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。亡病例讨论记录等。2021-11-338 第三十三条第三十三条2021-11-3392021-11-340六六. .护理记录单格式护理记录单格式日日期期时时间间TP次次 分分R次次 分分BPmmHg内内 容容签签 名名2021-11-341 2021-11-3422021-11-343所谓辨证，就是将四诊（望、闻、所谓辨证，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合、辨清疾病的原因、性通过分析、综合、辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系概括判断质、部位以及邪正

7、之间的关系概括判断为某种性质的证。论治（护），又称施为某种性质的证。论治（护），又称施治（护），则是根据辨证的结果，确定治（护），则是根据辨证的结果，确定相应的治疗（护理）方法。相应的治疗（护理）方法。2021-11-344辨证是决定治疗（护理）的前提和依据。辨证是决定治疗（护理）的前提和依据。施治（护）是治疗（护理）疾病的手段施治（护）是治疗（护理）疾病的手段和方法。和方法。2021-11-345我们如何传承和发扬祖国医学的我们如何传承和发扬祖国医学的宝贵遗产，用中医理论指导护理实践，宝贵遗产，用中医理论指导护理实践，做好饮食护理、情志护理（心理护做好饮食护理、情志护理（心理护理）、健康教育

8、、服药护理等。理）、健康教育、服药护理等。2021-11-3462021-11-347 2021-11-348 病历是指医务人员在医疗活动病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（急）诊病历和住院病历。2021-11-3492021-11-350第四条第四条 住院病历书写应当使用住院病历书写应当使用蓝黑墨水蓝黑墨水、碳碳素墨水素墨水，门，门( (急急) )诊病历和需复写的资料可诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。2021-11-3512021-11-3522021-11-3532021-11-3542021-11-3552021-11-35