卫生部三级综合医院评审手册

1、请请在在对对应应项项目目中中填填写写各各条条款款涉涉及及的的评评审审要要素素评评审审方方法法评评审审支支持持工工具具评评审审标标准准评评审审要要点点资资料料查查阅阅调调查查访访谈谈实实地地访访视视个个案案追追踪踪 抽抽查查考考核核 依依据据链链接接 名名词词释释义义 范范本本展展示示511院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5111【】1、查阅护理部的目标管理；2、查阅护理部人力资源档案3、查阅班表1、访谈对象：分管护理工作的副院长、护理部主任；2、访谈形式：面对面访谈；3、访谈内容：护理工作的目标管理，岗位职责；1、访

2、视位点：访视护理部、 随机调查2个护理单元；2、访视内容：目标管理、岗位职责落实情况；询问、考核护理人员知晓情况医院规章制度目标管理有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【】符合“B”，并护理管理体系有效运行。5112【】1、查阅工作方案、计划；2、查阅工作总结；1、访谈对象：护理部主任、科护长、区护长三级护理管理人员各1名；2、访谈形式：面对面访谈；3、

3、访谈内容：对护理工作计划、方案的知晓情况、护理工作实施的保障措施；1、访视位点：访视护理部、随机调查2个护理单元；2、访视内容：护理工作计划运行情况，对落实情况的追踪分析。询问、考核护理人员知晓情况医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。1有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2相关人员知晓规划、计划的主要内容。【】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。512执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护

4、理管理工作。5121【】1.查阅护理垂直管理体系的工作方案及运行情况记录；2.查看多职能部门联席会议及协调机制运行记录1、访谈医院分管访谈分管护理副院长、护理部主任、科护长、区护长三级护理管理人员各1名对工作方案的掌握；2.访谈医务、人事、药学、后勤等行政职能部门人员各1名对协调机制的运行情况。调查两个护理单元（不同科）三级护理管理运行情况及检查记录执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。【】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。【】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其

5、他协调机制5122【】1、参照2008年1月23日国务院通过的护士条例要求查看人事档案；2、查看护理部护士注册记录情况；3、护士排班表1、调查对象：护理部分管人力资源的主任1名；随机选出1名护长和1名护士进行访谈；2、访谈的形式：面对面交谈；3、访谈的内容：对护士准入制度、依法执业的了解1、访视的方法：随机调查2个病区；2、访视的内容：病区在岗的护士的执业证复印件1、2008年1月23日国务院通过的护士条例；2、2006年8月版广东省护理管理规范护士条例；按照护士条例的规定，实施护理管理工作。1按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2依法执行护理人员准入管理。1、查阅工作方案、计

6、划；2、查阅工作总结；1、访谈对象：护理部主任、科护长、区护长三级护理管理人员各1名；2、访谈形式：面对面访谈；3、访谈内容：对护理工作计划、方案的知晓情况、护理工作实施的保障措施；1、访视位点：访视护理部、随机调查2个护理单元；2、访视内容：护理工作计划运行情况，对落实情况的追踪分析。询问、考核护理人员知晓情况【】符合“C”，并主管部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查【】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。513实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。5131【】1.护理部及

7、科室分层级管理资料；2.护理部及各科室岗位职责;3.主管部门及科室的护理质量持续改进记录.1.访谈对象:随机抽查科、区护长各1名,在术科及非术科各抽查不同层级护士2名。2.访谈目的：了解护理人员对本部门、本岗位的职责知晓情况及工作流程。3.访谈形式：听汇报、面对面交谈4.访谈基本要点：对岗位职责知晓情况及工作流程。1.访视位点：术科和非术科随机抽查1个病区。2.访视目的：实地了解岗位职责落实及持续改进情况。 3.访视方法：实地查看。 4.访视程序与内容：(1)询问责任护士对病人情况掌握程度；(2)查看1-2名患者的各项治疗护理落实情况；（3）查看病区岗位职责检查与持续改进的记录.抽查术科和非术

8、科各1名患者，通过交谈、询问、查阅资料，追踪该病人住院流程中各护理岗位的职责落实情况分级管理档案实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。1实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3有统一管理的护理人员分级管理档案。【】符合“C”，并1护理工作规范并有效执行。2科室能定期自查、分析、整改。3主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。1、参照2008年1月23日国务院通过的护士条例要求查看人事档案；2、查看护理部护士注册记录情况；3、护士排班表1、调查对象：护理部分管人力资源的主任1名；随机选出1名护长和1名

9、护士进行访谈；2、访谈的形式：面对面交谈；3、访谈的内容：对护士准入制度、依法执业的了解1、访视的方法：随机调查2个病区；2、访视的内容：病区在岗的护士的执业证复印件1、2008年1月23日国务院通过的护士条例；2、2006年8月版广东省护理管理规范护士条例；【】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。514实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5141【】1.护理部及科室年度护理工作计划2.各项护理标准：（1）急救物品管理质量评价标准；（2）病房管理质量评价标准；（3）重病人护理质量评价标准；（4）护理文书质量评价标准；（5）

10、基础护理质量评价标准；（6）药物管理质量评价标准；（7）医院感染管理质量评价标准(8) 健康教育质量评价标准。3.护理部护理质量指标数据。1.访谈对象：护理部分管护理质量的副主任1名；随机筛选科护长及病区护长各1名。2.访谈目的：了解护理部、科护长及病区护长实施目标管理情况 3.访谈形式：听汇报、面对面交谈4.访谈基本要点：（1）对护理目标管理了解情况；（2）日常护理管理运作情况。1.访视位点：术科和非术科随机抽查1个病区。2.访视目的：实地了解病区护理质量持续改进情况。3.访视方法：实地查看。4.访视程序与内容：(1)查看病区护理质量持续改进的记录；(2)查看护士长手册。护理目标管理：强调根

11、据目标进行护理管理，即围绕确定目标和以实现目标的为中心，开展一系列护理管理活动。实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。1有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2相关人员知晓上述内容并履行职责。【】符合“C”，并1科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。【】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。1.护理部及科室分层级管理资料；2.护理部及各科室岗位职责;3.主管部门及科室的护理质量持续改进记录.1.访谈对象:随机抽查科、区护长各1名,在术科及非术科各抽

12、查不同层级护士2名。2.访谈目的：了解护理人员对本部门、本岗位的职责知晓情况及工作流程。3.访谈形式：听汇报、面对面交谈4.访谈基本要点：对岗位职责知晓情况及工作流程。1.访视位点：术科和非术科随机抽查1个病区。2.访视目的：实地了解岗位职责落实及持续改进情况。 3.访视方法：实地查看。 4.访视程序与内容：(1)询问责任护士对病人情况掌握程度；(2)查看1-2名患者的各项治疗护理落实情况；（3）查看病区岗位职责检查与持续改进的记录.抽查术科和非术科各1名患者，通过交谈、询问、查阅资料，追踪该病人住院流程中各护理岗位的职责落实情况分级管理档案5142【】【】1、有卫生部、卫生厅、医院护理常规.

13、2、有相关基础护理和专科操作规程；3、基础护理和专科操作操作指引4、持续质量管理监控及效果评价制度和评审标准；5.护理核心制度，6.各级护理人员岗位职责，7.在职培训制度、年培训计划、制度学习安排、业务学习记录、考核记录护理部主任，科、区护士长、护士护理部汇报及资料、临床科室资料及现场抽查术科、非术科各2个护理单元护理常规、操作规程抽查 病区交接班，重点了解重病人交接班、重大及特殊手术交接班程序是否符合要求，考核2个护士能了解，2011版中华人民共和国卫生部临床护理实践指南、卫生部护理文书书写规范、医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范、2006广东省卫生厅护理工作管理规范、200

14、7广东省卫生厅临床护理技术规范、2009广东省卫生厅临床护理文书规范、2011版中国医院协会患者安全目标、医院感染管理办法、卫生部医疗废物管理条例等分级护理、查对、交接班、安全输血护理记录、特殊病情交班本；落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。1有护理常规和操作规范并及时修订。2对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。【】符合“”并1.各科对以上规章、规程、常规和制度有落实，并自查、分析、反馈及整改；2.主管或负责部门有定期检查、分析、反馈，有改进措施。对核心制度、岗位职责的知晓情况；查看2名护士对核心制度的执行情况，分级护理、查对、交接班、

15、安全输血、医嘱执行制度、护理不良事件报告制度等执行情况分级护理、查对、交接班、安全输血、医嘱执行制度、护理不良事件报告制度，考核2个护士能熟悉护士长手册、各种记录本3相关护理人员掌握上述内容并执行。【】符合“C”，并【】符合“B”，并1护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。1、护理质量持续改进，按照临床护理实践指南更新和完善护理常规、操作规范2.护理核心制度操作规程等落实好。知晓情况病区护士长记录本建立持续改进的体系，有个案实施，评价、整改、记录考核2个护士能能掌握，2主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。1、护理质量管理计划.2、护理

16、质量管理督导安排.3、每月质量检查分析、反馈、整改总结记录；整改情况有记录本记录、业务学习记录本护理质量持续改进资料、【】符合“B”，并按照临床护理实践指南，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。5143【】护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。1各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。查阅护理单元的专科护理常规，查看制订（或出版）时间，一般为5年内的资料，并能体现专业性和适用性。抽查2名护理人员看是否知晓本护理单元有专科护理常规，并在需要用时能立即查阅。现场查看按照护理常规执行基础与专科护理工作情况及效果。查看大手术、危重、生活不能自理患者基础护理与专科护

17、理落实情况。检查2份护理记录，查看记录有无体现基础护理与专科护理的落实情况及效果。电话随访2名出院患者，调查其对在住院期间专科护理工作落实情况的评价。抽查510名护理人员，其中护理管理人员1-2名，考核专科护理常规。广东省卫生厅.专业护士核心能力建设指南.第1版.广州：广东科技出版社，2009.2010年广东省等级医院评审护理标准及实施细则.2009年广东省护理事业中期评估标准.专专科科护护理理包括基础护理技术、专科护理技术的临床实践，也包括健康教育、护理照顾、沟通、心理护理、疾病护理常规、康复指导等。听取护理部汇报，查看护理部资料。到科室查看专科性资料。到病区查看相关资料，现场查看护士基础与

18、专科操作流程，到病房查看病人、询问病人，查看护理记录，检查专科护理落实情况。抽查护士统一考核到病案室抽查出院病人资料后进行电话随访。2护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。查阅护理单元近3年对护理人员培训考核专科护理常规情况，以及对护理人员在日常工作执行护理常规存在问题的改进情况。抽查2名护理人员掌握本专业的专科护理常规情况。【】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。查阅近3年来专科护理持续改进资料，查看专科护理常规是否修订及时，内容是否与临床工作实际相适应，资料记录能体现定期有补充、修改和完善。抽查2名护理人员对本专业的专科护理常规在实施过程中补充、修改与完善的知晓

19、情况。实地查看2名护理人员专科护理工作流程是否完善与落实的效果。【】符合“B”，并1专科护理落实好。抽查2份护理记录，查阅基础护理与专科护理落实情况。询问专科护士工作情况，了解专科护士解决病人实际问题的能力和水平。询问2名患者，了解对专科护理措施落实的评价。实地查看专科护理小组工作情况，特别查看解决病人实际问题的情况。查看大手术、危重、生活不能自理患者基础护理与专科护理落实情况2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。查阅近3年护理单元开展的新项目、新技术资料，看是否有补充和完善相应的专科护理常规。抽查2名护理人员对开展的新项目新技术专科护理常规补充和完善的知晓情况。5144【】

20、查阅2年内修订的护理管理制度，各项职责、常规与程序、标准等文件，资料齐全。抽查1-2个病区的1-2名护理管理人员对修订规定程序的知晓率，对近1年修订的制度、流程、职责的知晓率实地访视询问1-2个病区的1-2名患者调查各项制度的落实情况检查2份护理记录，查看记录有无体现基础护理与专科护理的落实情况及效果。电话随访2名出院患者，调查其对在住院期间专科护理工作落实情况的评价。抽查510名护理人员，其中护理管理人员1-2名，考核专科护理常规。广东省卫生厅.专业护士核心能力建设指南.第1版.广州：广东科技出版社，2009.2010年广东省等级医院评审护理标准及实施细则.2009年广东省护理事业中期评估标

21、准.专专科科护护理理包括基础护理技术、专科护理技术的临床实践，也包括健康教育、护理照顾、沟通、心理护理、疾病护理常规、康复指导等。听取护理部汇报，查看护理部资料。到科室查看专科性资料。到病区查看相关资料，现场查看护士基础与专科操作流程，到病房查看病人、询问病人，查看护理记录，检查专科护理落实情况。抽查护士统一考核到病案室抽查出院病人资料后进行电话随访。能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。1有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序资料能体现有定期修订 ，修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。并有修订标识。抽查2名护理人员对修订后相关制度的知晓率

22、实地查看1-2个病区的1-2名护士工作流程、操作流程等，查制度的落实效果。1.检查1-2个病区的1-2份护理记录，查看记录有无体现制度的落实。2.电话随访1-2个病区的1-2名出院患者，调查其住院期间护理工作中各项工作流程、制度的落实情况。全院抽查5-10名护理人员，其中护理管理人员2-3名：调查各项制度、流程、职责的掌握情况1.护理工作管理规范；2.2010年广东省医院等级医院评审护理标准及实施细则；3.2009年广东省护理事业中期评估标准.4.各单位制定的规章制度、流程、职责等1.听护理部汇报；查看护理部资料；2.到科室查看专科性资料；3.到病区查看资料、查看持续质量改进资料本、现场查看护

23、士操作流程、职责落实情况、到病房查看病人、询问病人；查看护理记录。4.抽查护士统一考核5.到病案室抽查出院病人资料后进行电话随访。2修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。并有修订标识。查看近2年护理质量持续改进资料，资料记录能体现对各项制度的执行与评价；对存在问题有跟踪整改情况与效果。持续改进有成效。以调查问卷的方式调查核心制度的落实情况。实地查看护理管理人员对各项流程、制度落实的质控情况【】符合“C”，并1相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2护理人员知晓修订后的相关制度。【】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。5145【】定期开展护理管理制度的培训，有培

24、训记录。1有护理管理制度培训计划并落实。1、护理管理制度；2、护理管理培训制度.3、年培训计划、总结.4、月计划、总结.护理部主任、科、区护士长、护士护理部培训计划护士长、护士2006广东省护理管理规范、2009年3月版中山大学附属第一医院规章制度汇编护理管理、培训制度2护理人员掌握相关护理管理制度。制度考核记录听汇报、查看护理部资料护士值班制度、护理工作核心制度、病人管理制度、护理业务技术管理制度、病房管理制度、继续教育管理制度、临床科室护理管理等知晓情况【达到“B”级】符合“C”，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。护理部对培训学习安排表、考核【】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪

25、与评价，有持续改进。科、区护士长、护理组长职责审核、总结分析、追踪、整改记录。查看护理管理制度培训计划等相关资料。 查看护理质量持续改进记录。521有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5211【】有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。1有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。查阅护理部护理人员管理规定、各级护理岗位职责、各级护理岗位工作标准2相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。抽查每个层级护士1-2名，询问其对本人工作岗位及其直接管理的下级岗位人员资质要求、

26、岗位职责和工作标准的了解程度【】符合“”，并1各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。在护理部抽查2-3个护理单元所有层次护理人员的执业证、毕业证、专科资格证是否达到护理部的相关文件要求抽查3-4名不同层次护理人员实际工作是否符合相关工作标准2主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。医院有依据工作量、工作质量、工作效率的绩效考评方案；护理部和科室有依据护理人员分管病人的数量、工作难度、工作质量和岗位性质等为基础的绩效考评方案随机访谈3-4名护理人员对绩效考评内容和实施方法的了解程度查看财务部门和科室近一年的对科室和个人绩效评价记录【】符合“”，并对护理人

27、员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。查科室护士长近一年针对对护理人员个人绩效评价结果与护士的谈话记录或总结、分析、改进记录5212【】1.查班表2.各层次护士岗位职责3.护士执业证1.护理部2.护长 3.护士1.人事科2.护理部3.科 4.病区1.护士职业生涯本。2.专业技术职务聘任相关文件（护士、护理师、副主任护理、主任护理师）1.提问护士2.跟具体班次1.护士条例。2.护理管理工作规范。3.规章制度汇编。4.各级护理人员岗位职责审核标准职责审核1.医院年度考核。2.护长手册（护士工作职责审核结果记录）。3.护理质量持续改进记录本的职责审核记录。4.岗位职责审核资料（护理部、科检查资料）

28、对各级护理人员资质进行严格审核。1有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【】符合“”，并1相关人员符合相关执业资质的要求。2主管部门监管并执行。【】符合“”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。5213【】有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。1有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。1.医院制度护理分册2.护理部对各岗位准入条件的相关规定3.查护士执业资格证1.实地考察1-2个重点科室护士是否具备相应的资质护士的能力是否达到要求。2.检查值班护士对应岗位职责落实

29、。追踪入职3年、入职5年、入职10年或以上护理人员的资历递升1.抽问护理部主任或护士长对各级人员的资质、岗位技术能力及要求的规定。护士条例第四章第二十一条资质：指能区分在特定的工作岗位和组织环境中的工作绩效的个人特质。这些个人特质既包括知识、技能等表层特质，又涵盖了深层的个性、价值观念，内驱力等方面的内容。1.护士条例2.持续质量改进记录本3.护理人力资源资料汇编4.护士岗位职责审核原始资料5.护士培训资料，包括护理人员学习记录本、护理技术考核与持续质量改进本、培训课件等。2有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。医院制度行政分册1.组织各层级护士代表进行访谈2.护士对其薪酬的组成内容是否知晓。

30、从财务部门抽取各级护士的薪酬进行审查。追踪入职3年、入职5年、入职10年或以上护理人员的薪酬护士条例第一章第四条、第三章第十二条、第四章第二十三条3聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。每季度岗位职责审核记录1.组织各层级护士代表座谈2.根据护士的层级，询问护士对其岗位资质、技术要求是否了解。预设问题1：你知晓初级责任护士岗位资质与履职要求包括哪些？预设问题2：你知晓高级责任护士岗位资质与履职要求包括哪些？预设问题3：你知晓护理组长岗位资质与履职要求包括哪些？抽查各级人员对岗位职责的了解现场考核各级人员的职责落实情况。护士条例第四章第二十一条【】符合“”，并1有相关职能部门（人事部、护理部）及

31、用人科室共同管理的用人机制医院制度护理分册询问人事部或护理部负责人对护理人员使用机制抽查护理部护理人力资源管理机制。 追踪近年来护理部对于人力资源管理的相关资料。现场考核护理部主任或护士长对护理人员用人机制的熟知情况。薪酬：含有薪水和酬劳的意思，它是医院对护理人员提供劳务和所作贡献的回报。员工的贡献包括客观绩效和付出的努力、时间、精力、学识和才能。2聘用护理人员符合相关聘用的要求。人事部和护理部对护理人员招聘相关资料询问人事部或护理部负责人对聘用护理人员的要求抽查护理人员聘用资料（如理论考核、操作考核、面试原始和汇总资料）。 现场考核新入职护士一项基础操作。【】符合“”，并聘用护理人员对薪酬制

32、度满意程度较高。1.人事部定期调查资料？ 2.近3年护士离职率抽查1-2个重点科室访谈各级护理人员对薪酬的满意程度。 护士条例第四章第二十九条第1点5214【】1.工资册2.奖金报单.3.奖金分配收入表.4.人力资源管理（人事科、护理部、科室）1.人事科2.财务科3.护士的薪酬、福利待遇、社会保险1.人事科2.财务科3.病区（奖金报单、奖金分配收入表）抽查护士从入职至目前薪酬、福利待遇及社会保险）。1.人事科2.财务科3.护理部4.科室5.护士1.中华人民共和国社会保险法. 2.医院酬金分配制度。 3.医院人事档案1.薪酬。2.人员调动1.医院职工薪酬单2.人力资源管理相关资料（人事科、护理部

33、）。3.护长手册（护理人员动态记录）。4.医院年度考核5.医院护理人员辞职报表（科、护理部、人事科）有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。1有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。1.护士条例2.持续质量改进记录本3.护理人力资源资料汇编4.护士岗位职责审核原始资料5.护士培训资料，包括护理人员学习记录本、护理技术考核与持续质量改进本、培训课件等。2护理人员每年离职率10%。【】符合“”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保

34、险等待遇。【】符合“”，并1护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2护理人员每年离职率5%。5215【】1.医护人员职业卫生防护制度2.医护人员医疗保健服务规定1.查看相关制度是否齐全；2.访谈对象：护理人员1-2名；调查方式：随机抽样调查内容：对医护人员职业卫生防护制度的认知及落实情况；3.查看记录、分析整改及追踪效果。1.现场访视：必检点位（职业暴露的高风险科室）；2.访视程序：咨询、查看、执行情况；3.访视内容：记录、分析、整改、追踪、评价。1.案例模拟；2.应急流程的掌握情况。1.考核方式：随机抽样1-2名护理人员；2.调查工具：问卷调查及技能考核（针刺伤的处理、防护衣的穿戴等）。1.

35、医护人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)（卫医发2004108号）2.中华人民共和国传染病防治法3.中华人民共和国职业病防治法4.医疗废弃物管理条例5.护士条例6.消毒管理办法7.医院感染管理规范8.放射性同位素与射线装置安全和防护条例9.医护人员职业防护手册 护护理理职职业业防防护护指采取科学的管理措施和技术措施，消除或改善医护工作过程中危及护理人员人身安全或健康的不安全环境、不安全设施和设备、不安全场所和不安全行为，防止伤亡事故和职业危害，或将其所受伤害降到最低程度，保障护理人员在护理工作过程中的安全与健康的总称。查看科室职业防护记录1.工资册2.奖金报单.3.奖金分配收入表.4

36、.人力资源管理（人事科、护理部、科室）1.人事科2.财务科3.护士的薪酬、福利待遇、社会保险1.人事科2.财务科3.病区（奖金报单、奖金分配收入表）抽查护士从入职至目前薪酬、福利待遇及社会保险）。1.人事科2.财务科3.护理部4.科室5.护士1.中华人民共和国社会保险法. 2.医院酬金分配制度。 3.医院人事档案1.薪酬。2.人员调动1.医院职工薪酬单2.人力资源管理相关资料（人事科、护理部）。3.护长手册（护理人员动态记录）。4.医院年度考核5.医院护理人员辞职报表（科、护理部、人事科）护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健

37、服务的相关规定。【】符合“”，并保障上述制度和规定得到落实。1.医护人员职业卫生防护制度2.医护人员医疗保健服务规定1.查看相关制度是否齐全；2.访谈对象：护理人员1-2名；调查方式：随机抽样调查内容：对医护人员职业卫生防护制度的认知及落实情况；3.查看记录、分析整改及追踪效果。1.现场访视：必检点位（职业暴露的高风险科室）；2.访视程序：咨询、查看、执行情况；3.访视内容：记录、分析、整改、追踪、评价。1.案例模拟；2.应急流程的掌握情况。1.考核方式：随机抽样1-2名护理人员；2.调查工具：问卷调查及技能考核（针刺伤的处理、防护衣的穿戴等）。1.医护人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(

38、试行)（卫医发2004108号）2.中华人民共和国传染病防治法3.中华人民共和国职业病防治法4.医疗废弃物管理条例5.护士条例6.消毒管理办法7.医院感染管理规范8.放射性同位素与射线装置安全和防护条例9.医护人员职业防护手册 护护理理职职业业防防护护指采取科学的管理措施和技术措施，消除或改善医护工作过程中危及护理人员人身安全或健康的不安全环境、不安全设施和设备、不安全场所和不安全行为，防止伤亡事故和职业危害，或将其所受伤害降到最低程度，保障护理人员在护理工作过程中的安全与健康的总称。查看科室职业防护记录【】符合“”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。522护理人力资源配备与医

39、院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5221【】1.人事资料:以满足临床一线需要为原则，2.排班表：依据护理人员能力、专业特点配置2个病区. 1.查看护士分管病人数量及护士能级对应情况 2.了解护理效果：工作完成情况、患者满意度、护理并发症等1.2010-12-23卫生部医院实施优质护理服务工作标准（试行） 2.广东省2011年推广优质护理服务工作目标责任考核评分表（医疗机构）有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。1按照医院的规模合理配置护理人员。2护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。1.医护人员职业卫生防护制度2.医护人员医疗保健

40、服务规定1.查看相关制度是否齐全；2.访谈对象：护理人员1-2名；调查方式：随机抽样调查内容：对医护人员职业卫生防护制度的认知及落实情况；3.查看记录、分析整改及追踪效果。1.现场访视：必检点位（职业暴露的高风险科室）；2.访视程序：咨询、查看、执行情况；3.访视内容：记录、分析、整改、追踪、评价。1.案例模拟；2.应急流程的掌握情况。1.考核方式：随机抽样1-2名护理人员；2.调查工具：问卷调查及技能考核（针刺伤的处理、防护衣的穿戴等）。1.医护人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)（卫医发2004108号）2.中华人民共和国传染病防治法3.中华人民共和国职业病防治法4.医疗废弃物管

41、理条例5.护士条例6.消毒管理办法7.医院感染管理规范8.放射性同位素与射线装置安全和防护条例9.医护人员职业防护手册 护护理理职职业业防防护护指采取科学的管理措施和技术措施，消除或改善医护工作过程中危及护理人员人身安全或健康的不安全环境、不安全设施和设备、不安全场所和不安全行为，防止伤亡事故和职业危害，或将其所受伤害降到最低程度，保障护理人员在护理工作过程中的安全与健康的总称。查看科室职业防护记录3每位护士平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【】符合“”，并每位护理人员平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【】符合“”，并能够依据护理人员

42、能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。5222【】1.人事资料:以满足临床一线需要为原则，2.排班表：依据护理人员能力、专业特点配置2个病区. 1.查看护士分管病人数量及护士能级对应情况 2.了解护理效果：工作完成情况、患者满意度、护理并发症等1.2010-12-23卫生部医院实施优质护理服务工作标准（试行） 2.广东省2011年推广优质护理服务工作目标责任考核评分表（医疗机构）有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。1各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。查护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定及执行方案询问护理管理人员紧急护理人力调配方案分

43、别抽查护理部、科室、病区紧急护理人力调配的执行情况卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见（2012.5.4）及2012年推广优质护理服务工作方案均提到“制定护士人力紧急调配预案，遇有突发事件和特殊情况时，保证护士的应急调配。”紧急中山大学附属第一医院规章制度汇编（护理分册）第十章护理人力资源管理制度第一、二节2相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【】符合“”，并1有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。查护理人力资源储备资料及培训考核记录询问储备人员对紧急状态人力调配的内容分别抽查护理部、科室、病区护理人员储备情况2对储备人员有培训、考核。【】符合“”，并

44、有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。查演练及持续改进记录523以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。5231【】根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。1护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。1.查阅人事部门护士人力资源配置核定方案。2.查护理部人力资源实际配置情况。卫生部医院护士人力资源配置标准“护士人力资源”是指经执业注册取得护士执业证书，依照护士条例规定在医院从事护理活动的护理人员。（1）临床一线护理人员 占 护 理 人 员 总 数95%。1.查护理部近3年非护理岗位安排护士的人数，医技科室护士

45、数量分布情况。 （2）病房护理人员总数与实际床位比不低于0.41。查3个重点病房实际床位数与护士在岗人数比例。（3）护士与实际床位之比不低于2.53:1。查2个重点ICU实际床位数与护士在岗人数比例。（4）手术室护士与手术间之比不低于31。查手术室手术床位数与护士在岗人数比例。2有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。查护理部人员岗位配置及准入制度规定相关资料3护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。1.查阅人事部门护理人员专业技术职称聘任资料【】符合“”，并1病房护理人员总数与实际床位比不低于051（床位使用率93%）。抽查3个重点病区床位使用率的统计数据。相对应查3个重

46、点病房实际床位数与护士在岗人数比例。2病房护理人员总数与实际床位比不低于061（床位使用率96%，平均住院日小于10天）。抽查3个重点病区床位使用率的统计数据。相对应查3个重点病房实际床位数与护士在岗人数比例。3基于护理工作量配置护理人员。查阅护理部人力资源分配原则抽查2个病房是否根据床位使用率、周转率及疾病特点，配置护理人力资源。【】符合“”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。查阅护理部人力资源分配原则抽查2个病房是否根据患者年龄、病种特点、护理等级比例、护理难度和技术要求，配置护理人力资源及对护士合理的分工。5232【】对护理人力资源实行弹性调配。1有为实行弹性护理人力资

47、源调配的人员储备。1、护理人力资源报表；2、护理人力资源配置的实际情况；3、护理人力储备数量1、访谈医院分管护理的副院长对人员储备的意见；2、访谈护理部主任有关全院护理人力资源储备情况的掌握程度；3、访谈病房护士长有关本病房人员储备情况1、调查内外科两个护理单元人力储备情况；2、调查重症监护病房、新生儿监护病房、急诊、手术室等特殊护理单元的人力储备情况护理部人员储备名单（如张三）张三在病房工作情况，是否全年接受动态调配，调配的次数卫生部对医院各岗位护士人数配置的规定1、中华人民共和国国务院令第517号护士条例及解读中有关护士配置数量标准；2、卫医政发201230号 卫生部关于实施医院护士岗位管

48、理的指导意见 护理人力资源配置；弹性调配1、全院护理人员及各病房护士储备一览表（护士机动库）；2、全院护理人员及各病房护士调配记录2有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。1、查阅护理部、科、区“保障实施弹性人力资源调配的实施方案”2、查阅实施效果记录1、访谈护理部、科、区管理者对实施方案的了解程度、保障措施的落实程度、是否持续改进；2、访谈护士对实施弹性人力资源调配的满意度调查护理部、科、区对储备人员的使用情况根据各单位的方案，由护理部、科、区现场演示如何进行弹性调配人力资源报表；排班表【】符合“”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资

49、源调配。1、查阅有无“根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配”的资料1、访谈部分科室或部分专业的负责人如何实施弹性人力资源调配现场调查当月有无根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率进行人力资源调配1、人力调配记录表；一值排班表；2、护理部、科、区节假日值班表；3、二值、三值排班表【】符合“”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。1、查阅护理部资料，有无适时调整,并实施跟踪管理、动态岗位管理1、访谈护理部主任对护理人员统一调配的掌握及效果跟踪情况1、调查护理部有无形成科学、有效的数据库管理人力资源报表；排班表524建立基于护理工作量、质量

50、、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5241【】建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。1有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。1.查看绩效考核方案及相关资料。2.查看护士人事与工资档案。1.询问护理部或区护长制订绩效考核的依据及实施情况。1.现场查看2-3名护士的护理工作量及工作质量完成情况。2.现场调查患者满意度。3.查看本专科护理难度及技术项目目录，现场询问3名护士对方案的了解情况。1、追

51、踪2-3名护士在近3年的工作绩效考核情况。1.抽查护士对护理难度、技术要求的理解情况。2.现场抽查1-2名护士的技能及对患者的护理质量情况。卫生部中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）：第四条第五点：重点任务。定义：1.绩效考核：在绩效管理中对岗位指标的结果进行审核评分的过程称之为绩效考核。1.护理人员绩效考核方案：定义、目的、方案、结果、反馈、修订。2绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。1.查看会议记录本。1.询问区护长，护士各1人，了解绩效考核方案制定有无充分征求护理人员意见。【】符合“”，并1绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人 员 查 询 ， 知 晓 率80%。1.调查

52、3名护理人员对绩效考核方案的知晓情况。1.查看医院近3年护士的评优、晋升、薪酬情况。2绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。1.查看护士评优、晋升文件。1.现场查看2-3个病区，3名以上不同层级护士的绩效工资情况。1.追踪1-2个病区的评优、晋升、薪酬与绩效考核的情况。【】符合“”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。1.查看不同级别护理人员的薪酬制度（或方案）。2.绩效工资数据。1.调查3名护理人员对绩效考核方案的满意程度。1.现场查看1-2个病区，3名以上不同层级护士的护理难度与薪酬的关联度。525有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。5251【】

53、1查阅护理人员在职继续教育培训与考评制度。1、调查对象：护理部分管培训1名；随机选出1名护长和各层次护士1名进行访谈；2、访谈的形式：面对面交谈；3、访谈的内容：对护士各层次培训的制度及计划是否熟悉有护理人员在职继续教育培训和考评。1有护理人员在职继续教育培训与考评制度2有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。2.1查阅全院在职护理人员继续教育计划，负责人工作职责。2.2.查阅在职培训教案汇总以及记录。1、访视的方法：随机调查2个病区；2、访视的内容：干科室不同层次护士培训执行情况1、2006年8月版广东省护理管理规范2、2009年3月版中山大学附属第一医院规章制度汇编3、各层

54、次职业生涯手册3有开展培训的经费、设备设施等资源保障。3.1查阅在职培训经费报批制度。3.2查阅开展在职培训经费申请以及报批记录。3.3查阅在职培训设施配置以及使用制度。3.4查阅在职培训设施使用登记以及维护维修记录。听汇报现场查看培训教学场地及设施布置及使用情况【】符合“”，并1培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。1.1查阅护理部分层次培训制度及计划。1.2查阅各层次护理人员晋升考核记录。1.3查阅在职培训与评优、薪酬挂钩制度以及执行记录抽查1-2个临床科室护士各1名培训、考核与评优晋升、薪酬制度的挂钩情况访视若干临床科室不同层次护士对

55、培训、考核与评优晋升挂钩的满意度2常规培训经费列入年度预算。2.1查阅护理人员培训经费配额标准及预算计划2.2查阅护理人员培训经费使用记录访视若干临床科室不同层次护士对培训经费配额标准的满意度以及反馈意见【】符合“”，并制度完善、内容详实，效果明显。5252【】落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。1根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员、1.查阅护理部专科护理委员会资料；2.查阅护理部专科护理培训资料1、访谈医院分管护理的副院长对培养临床需要的专科护理人员的意见；2、听护理部主任有关培养全院专科护理人员情况的汇报；3、访谈病房护士长有关本病房专科护理人员培养情况1、调查内外科两个护

56、理单元专科护理人员培养情况；2、调查重症监护病房、新生儿监护病房、急诊、手术室等特殊护理单元专科护理人员培养情况护理部专科护士名单（如张三）张三在病房工作情况，是否全年接受动态专科护理培训，培训的次数专科护理个案1.护理部专科护理委员会资料;2.护理部专科护理培训资料;3.学习记录本;2有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。1.查阅护理部人力资源表高年资、高职称护士在临床科室的人数； 2.查阅科室专科护理设备设施登记本1、听护理部主任有关培养专科护理人员师资及专科护理设备设施情况的汇报；2、访谈病区护士长专科护理所需设备设施的配备情况；3、访谈护士对专科护理人员日常训练所需

57、的师资、设备设施调配的满意度现场调查护理单元专科护理设施设备配置及使用情况护理部汇报护理单元专科护理设施（如防垂足鞋）防垂足鞋在12护理单元的数量、使用情况，护士及病人对护理设施数量及使用情况的满意度抽查12专科护士、高年资、高职称护士护理业务查房能力护理部人力资源表3按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。查阅护理部、科、区的专科护理人员培训方案和培养计划访谈病区护长对专科护理人员培训方案及培养计划的知晓情况护理部专科护理培训方案与计划病区护长对专科护理人员培训方案及培养计划的知晓及实施情况病区护士对专科护理人员培训方案及培养计划的知晓及实施情况抽查12病区

58、护长对专科护理人员培训方案及培养计划的知晓情况1.专科护理培训资料;2.专科护理人员培训方案及培养计划【】符合“”，并1根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。1.查阅护理部专科护士培训资料；2.查阅护理部人力资源报表中专科护士使用情况访谈部分科室专科护士培养及工作情况现场调查12科室对专科护士的使用情况及专科护士的工作情况护理部专科护士名单（如张三）张三在病房工作情况，是否开展专科护理工作，护理个案的积累专科护理个案2有培训效果的追踪和评价机制。查阅护理部及护理单元专科护理人员培训实施资料，有无培训效果调查及定期对专科护理人员工作评价访谈护理部、科区护长对专科护理人员培训效果的掌握及效果跟

59、踪情况现场调查病区护士专科培训项目的掌握程度,如专科护理操作是否合格护理部专科护理培训项目参加培训的护士（如张三）护理部及科室对张三实际培训效果的追踪及评价现场考核1名病区护士专科培训项目的掌握程度,如专科护理操作是否合格持续质量改进考核记录本【】符合“”，并1有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。查专科护理人员培训基地工作记录现场查看培训基地证书或牌匾专科护理人员培训基地专科护理工作记录本记录本2根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。查看培训持续质量改进记录访谈护理部、科区护长对专科护理人员培训持续质量改进的掌握及效果跟踪情况现场调查病区护士专科培训项目的掌握程度,如专科护理

60、操作是否合格护理部专科护理培训项目参加培训的护士（如张三）护理部及科室对张三实际培训效果的追踪及评价存在问题的持续质量改进方式、效果持续质量改进考核记录本531根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。5311【】1.查一览表。2.查床头卡。3.查医嘱。4.查病人病情记录5.查质控及分析整改记录。6.查宣传栏。7.查护嘱单及治疗执行单等1.医生。2.护士。3.病人或家属。病区患者入院后开立级别护理医嘱一览表床头卡病情记录护嘱单执行单1.医生。2.护士。1.综合医院分级护理指导原则。2.护理管理工作规范。3.中山大学附属第一医院规章制度汇编。4.医疗护理核心制