福建医科大学附属漳州市医院实习医生病例讨论PPT课件

1、病例介绍 患者XXXXXX，女，2929岁，已婚，未育。 主诉：面色苍白、皮肤青紫6 6月，加剧半个月。 病史：缘于6 6月前出现面色苍白，乏力，心悸，时感头晕，无耳鸣，皮肤碰撞后出现青紫斑。未治疗，上述症状渐加重。半月前出现四肢散在出血点，间断性出现鼻衄、牙龈出血，阴道少量出血，淋漓不尽至今，面色苍白进一步加剧，爬2 2层楼出现气喘，无眼黄、尿黄，无解酱油样尿，无发热、骨关节肿痛，无颜面红斑、光过敏、脱发，无呕血、黑便，无咯血。第1页/共29页查体： 体温: 36.8: 36.8 血压: 118/60mmHg: 118/60mmHg。皮肤粘膜色泽苍白，四肢散在瘀点，左臂抽血处瘀斑，未见皮疹、

2、黄染，浅表淋巴结未触及肿大。鼻腔、口腔无活动性出血，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，甲状腺无肿大。胸骨无压痛，心肺未见异常。肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿，脊柱及四肢关节无畸形。第2页/共29页辅助检查： 血常规：WBC 6.92 109/LWBC 6.92 109/L，N 58.80 %N 58.80 %，HBG 33 HBG 33 g/Lg/L，MCV 60.6 flMCV 60.6 fl，MCH 247 g/LMCH 247 g/L，MCHC 14.60 PgMCHC 14.60 Pg，PLT 10 109/LPLT 10 109/L，Ret2.3%Ret2.3%。 尿粪常规正常，肝肾

3、功能正常。 SF 7.6ng/mL,Fe 3.8umol/L,TIBC 81umol/L,SAT SF 7.6ng/mL,Fe 3.8umol/L,TIBC 81umol/L,SAT 5%5%。 B B型钠尿肽正常。 输血前检查：HBsAgHBsAg、HBeAbHBeAb、HBcAbHBcAb阳性，余(-)(-)。 心电图、胸部CTCT、肝胆胰脾彩超、心脏彩超无异常。 骨髓象示有核细胞增生活跃，增生性贫血，巨核细胞增多伴成熟障碍，铁粒幼细胞1%1%，细胞外铁消失。第3页/共29页讨论内容 初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 需进一步行哪些检查 治疗 第4页/共29页第5页/共29页第6页/共29页初

4、步诊断 特发性血小板减少性紫癜 缺铁性贫血 乙肝病毒携带者第7页/共29页第8页/共29页第9页/共29页特发性血小板减少性紫癜诊断标准第10页/共29页第11页/共29页缺铁性贫血诊断标准第12页/共29页第13页/共29页乙肝病毒携带者 HBsAg阳性 肝功能正常第14页/共29页初步诊断 特发性血小板减少性紫癜 缺铁性贫血 乙肝病毒携带者第15页/共29页ITP鉴别诊断第16页/共29页第17页/共29页2009 ACR2009 ACR系统性红斑狼疮诊断标准临床标准 1.1.急性或亚急性皮肤狼疮2.2.慢性皮肤狼疮3.3.口腔/ /鼻溃疡4.4.不留瘢痕的脱发 5.5.炎症性滑膜炎，内科

5、医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛6.6.浆膜炎 7.7.肾脏：用尿蛋白/ /肌酐比值（或2424小时尿蛋白）算，至少500mg500mg蛋白/24/24小时，或有红细胞管型8.8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态 9.9.溶血性贫血 10.10.白细胞减少（至少一次 4000/mm3 4000/mm3） 或淋巴细胞减少（至少一次 1000/mm3 1000/mm3）11.11.至少一次血小板减少(100,000/mm3(100,000/mm3) 免疫学标准 1.ANA1.ANA高于实验室参考值范围 2.2.抗ds-

6、DNAds-DNA高于实验室参考值范围（ELISAELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围）3.3.抗smsm阳性4.4.抗磷脂抗体 狼疮抗凝物阳性梅毒血清学试验假阳性 抗心磷脂抗体- -至少两倍正常值或中高滴度抗b2b2 糖蛋白1 1阳性5.5.低补体低C3C3 低C4C4 低CH50 CH50 6.6.在无溶血性贫血者，直接coombscoombs试验阳性第18页/共29页国家卫计委ITP临床路径（六）明确诊断及入院常规检查需2-3天（指工作日）。1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+隐血； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、血沉、血涂片、血型、

7、自身免疫系统疾病筛查； （3）胸片、心电图、腹部B超； 2.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查； 3.骨髓形态学检查。第19页/共29页IDA鉴别诊断第20页/共29页需进一步检查：诊断？鉴别诊断？ 特发性血小板减少性紫癜可能 血常规 ANA+ENA、Coombs试验、心磷脂抗体、补体 缺铁性贫血 红细胞游离原卟啉测定 子宫附件彩超、CEA、胃镜、肠镜，必要时胶囊内镜 必要时行血红蛋白电泳、染色体检查 乙肝病毒携带者 HBV-DNA第21页/共29页特发性血小板减少性紫癜诊断标准第22页/共29页2009 ACR2009 ACR系统性红斑狼疮诊断标准临床标准 1.1.急性或亚急

8、性皮肤狼疮2.2.慢性皮肤狼疮3.3.口腔/ /鼻溃疡4.4.不留瘢痕的脱发 5.5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛6.6.浆膜炎 7.7.肾脏：用尿蛋白/ /肌酐比值（或2424小时尿蛋白）算，至少500mg500mg蛋白/24/24小时，或有红细胞管型8.8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态 9.9.溶血性贫血 10.10.白细胞减少（至少一次 4000/mm3 4000/mm3） 或淋巴细胞减少（至少一次 1000/mm3 1000/mm3）11.11.至少一次血小板减少(100,000/

9、mm3(100,000/mm3) 免疫学标准 1.ANA1.ANA高于实验室参考值范围 2.2.抗ds-DNAds-DNA高于实验室参考值范围（ELISAELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围）3.3.抗smsm阳性4.4.抗磷脂抗体 狼疮抗凝物阳性梅毒血清学试验假阳性 抗心磷脂抗体- -至少两倍正常值或中高滴度抗b2b2 糖蛋白1 1阳性5.5.低补体低C3C3 低C4C4 低CH50 CH50 6.6.在无溶血性贫血者，直接coombscoombs试验阳性第23页/共29页缺铁性贫血诊断标准第24页/共29页IDA鉴别诊断第25页/共29页治疗原则：对因治疗；对症治疗 特发性血小板减少性紫癜可能 糖皮质激素治疗（常规或大剂量冲击），无效可予脾切除、免疫抑制剂、CD20单克隆抗体等治