体液代谢与酸碱平衡

1、一、一、体液总量体液总量（以成年男性为例）（以成年男性为例） 60% v细胞内液细胞内液Intracellular fluid (ICF)40v细胞外液细胞外液Extracellular fluid (ECF)组织间隙组织间隙15组织液组织液Interstitial fluid(ISF) 血浆血浆5%Plasma第三间隙第三间隙(third spacethird space) 1成人每天水的出入量成人每天水的出入量三、三、体液的电解质的含量与代谢体液的电解质的含量与代谢细胞外液细胞外液: : Na+、Cl -、 HCO3- 细胞内液细胞内液: : K +、 Mg2 +、 HPO42-、Pr -

2、 体内的正、负电荷数相等，保持电中性体内的正、负电荷数相等，保持电中性1. 1.渴感渴感(thirst) 渴中枢渴中枢ECF渗透压渗透压 血容量血容量 2.2.抗利尿激素抗利尿激素(ADH)ECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECFECF量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器3.3.醛固酮醛固酮(aldosterone)有效循有效循环血量环血量醛固酮醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+ +高血高血K K+ +v缺水缺水 等渗性等渗性 高渗性高渗性 低渗性低渗性 v水过多水过多 水中毒水中毒水、钠代谢紊乱水、钠

3、代谢紊乱（136145mmol/L) ) 临床表现及机理临床表现及机理ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+ + 正常正常 醛固酮、醛固酮、ADHADH分泌分泌 尿量尿量ECFECF减少减少 血容量血容量 （P77P77表表5 52 2）、组织液量组织液量、 ICFICF变化不明显变化不明显失水失水失失NaNa+ +渴中枢渴中枢口渴口渴 血容量血容量脉速脉速,BP,BP皮肤蒸发皮肤蒸发脱水热脱水热ECF量量ECF渗透压渗透压 临床表现及机理临床表现及机理细胞内脱水细胞内脱水 CNSCNS功能障碍功能障碍幻觉幻觉, ,躁动躁动 ADH 肾重吸收水肾重吸收水尿少比重高尿少比重高血血Na

4、+血浆渗透压血浆渗透压失失NaNa+ + 失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF渗渗 透压透压 ECF量量 组织液组织液 血容量血容量 脉速、脉速、BP 、V萎陷萎陷ADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮质血症尿少、氮质血症尿尿Na+ 脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 肾重吸肾重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）血血Na+ 血渗透压血渗透压 临床表现及机理临床表现及机理 临床表现临床表现 CNS：萎靡、倦怠、嗜睡萎靡、倦怠、嗜睡骨骼肌：骨骼肌：四肢无力，呼吸肌麻痹四肢无力，呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌：胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、食欲不振、腹胀、麻痹性肠梗阻麻痹性

5、肠梗阻 血血K K+ + 细胞内外细胞内外KK+ + 差差静息电位静息电位(负值负值) 静息电位与阈电位差静息电位与阈电位差兴奋性兴奋性机机 制制对心脏的影响对心脏的影响心肌传导性心肌传导性心肌兴奋性心肌兴奋性心肌自律性心肌自律性复极延缓复极延缓T波低平波低平, ,出现出现U波波传导性传导性P-R间期延长间期延长自律性自律性房性、室性期前收缩房性、室性期前收缩心电图的变化心电图的变化 低钾血症时心电图的改变低钾血症时心电图的改变多尿多尿治治 疗疗 v 积极治疗原发病，预防缺钾积极治疗原发病，预防缺钾v 见尿补钾见尿补钾v 先口服后静脉先口服后静脉v 控制量和速度，分阶段补给控制量和速度，分阶段

6、补给严禁静脉推注严禁静脉推注v 纠正休克、其他电解质、酸碱纠正休克、其他电解质、酸碱失衡等失衡等1. 1. 对神经肌肉兴奋性的影响对神经肌肉兴奋性的影响 (effects on neuromuscular excitability) 神经肌肉兴奋性先神经肌肉兴奋性先 后后 血血K K+ + 细胞内外细胞内外 KK+ + 差差 静息电位静息电位 阈电位阈电位兴奋性兴奋性( (重度）重度）静息电位静息电位与阈电位距离与阈电位距离兴奋性兴奋性(轻度）轻度）机制机制(mechanism)高钾血症时心电图的变化高钾血症时心电图的变化3期期K+ +外流外流,复极加速复极加速 T波高尖波高尖传导性传导性 P

7、-R间期延长间期延长 QRS波增宽波增宽传导阻滞及自律性传导阻滞及自律性 心律失常心律失常心电图的变化心电图的变化治治 疗疗 v 处理原发病，改善肾功能处理原发病，改善肾功能v 减少血钾来源减少血钾来源v 促进钾移入细胞促进钾移入细胞v 对抗钾的毒性对抗钾的毒性v 排钾排钾v 防治心律失常防治心律失常HCO3-/H2CO3Na2HPO4/NaH2PO4Pr/HPrPaO2、pH、PaCO2(Laboratory tests)二、常用检测指标二、常用检测指标1. pH概念概念: 溶液中溶液中H+浓度的负对数。浓度的负对数。正常值正常值:动脉血动脉血pH 7.357.45意义意义: pH:失代偿性

8、酸中毒失代偿性酸中毒 pH:失代偿性碱中毒失代偿性碱中毒血血pHpH值和尿值和尿pHpH值的关系值的关系（略）（略）意义意义: COCO2 2CP CP :代谢性酸中毒代谢性酸中毒 COCO2 2CPCP :代谢性碱中毒代谢性碱中毒3.动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 意义意义: 原发性原发性呼酸呼酸 原发性原发性呼碱呼碱概念概念: 物理溶解在动脉血浆中的物理溶解在动脉血浆中的 CO2分子所产生的张力分子所产生的张力。正常值正常值P: 5.32kPa（40mmHg）H2CO3: 40 X 0.03=1.2mmol/L意义意义: 原发性原发性 代碱代碱 原发性原发性 代酸代酸正

9、常值正常值: 24 mmol/L概念概念: : 标准条件下测得的血浆标准条件下测得的血浆HCO3- 浓度。浓度。v 38 C v Hb完全氧合完全氧合v PCO2 40mmHg意义意义: 原发性原发性 代碱代碱 原发性原发性 代酸代酸正常值正常值: 24 mmol/L概念概念: 实际条件下测得的血浆实际条件下测得的血浆HCO3-浓度。浓度。v 隔绝空气隔绝空气v 实际血氧饱和度实际血氧饱和度v PCO2意义意义: 原发性原发性 代酸代酸 原发性原发性 代碱代碱正常值正常值: 48 48 mmol/L概念概念:血液中一切具有缓冲血液中一切具有缓冲 作用的阴离子总量。作用的阴离子总量。8.碱剩余碱

10、剩余(BE)意义意义: BE正值增大代碱正值增大代碱 BE负值增大代酸负值增大代酸正常值正常值: 03 mmol/L概念概念: 标准条件下，将标准条件下，将1升全血升全血 或血浆滴定到或血浆滴定到 pH 7.47.4所所 需的酸或碱的量。需的酸或碱的量。 血血Na+浓度减去血浓度减去血Cl和和HCO3的的浓度，等于血浆中未测定阴离子浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子与未测定阳离子(UC)的差值。的差值。正常范围正常范围1215mmol/L意义意义: 反映血浆固定酸含量反映血浆固定酸含量 区分代酸的类型和混区分代酸的类型和混 合型酸碱平衡紊乱。合型酸碱平衡紊乱。pHv 酸中毒酸中

11、毒v 碱中毒碱中毒酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类v 代谢性代谢性v 呼吸性呼吸性 原因原因一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒(metabolic acidosis)(metabolic acidosis)概念概念(concept): 以血浆以血浆 HCO3- 原发原发性减少性减少和和pH降低为特征的降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。酸碱平衡紊乱类型。1. AG正常型代酸正常型代酸特点特点:v 血浆血浆HCO3减少减少v AG正常正常v 血血Cl含量增加含量增加入酸增多入酸增多 摄入摄入含氯含氯酸性药过多酸性药过多HCO3丢失丢失 严重腹泻、小肠及胆道严重腹泻、小肠及胆道 瘘管、肠吸引术等瘘管、

12、肠吸引术等 排酸减少排酸减少 急、慢性肾衰泌急、慢性肾衰泌H减少减少 原原 因因2. AG增大型代酸增大型代酸特点特点:v 血浆血浆HCO3减少减少v AG增大增大( (固定酸增加固定酸增加) )v 血血Cl含量正常含量正常入酸增多入酸增多 摄入水杨酸类药摄入水杨酸类药(固定酸固定酸)过多过多产酸增多产酸增多 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 酮症酸中毒酮症酸中毒排酸减少排酸减少 急、慢性肾衰排泄固定酸减少急、慢性肾衰排泄固定酸减少 原原 因因细胞外液细胞外液肾小管腔肾小管腔H H+Pr-HPr血血K KH Na交换交换 K Na交换交换 酸中毒酸中毒高血钾高血钾 细胞内缓冲细胞内缓冲原发性原发性: pH

13、 SB AB BB BE 继发性继发性: PaCO2 血血K负值负值治疗原发病治疗原发病首要任务首要任务应用碱性药物应用碱性药物根据根据HCO3、 CO2CP、BE值计算补碱量值计算补碱量二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒(matabolic alkalosis)(matabolic alkalosis)概念概念(concept): 以血浆以血浆 HCO3- 原发原发性增加性增加和和pH升高为特征的升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。酸碱平衡紊乱类型。原发性原发性: pH SB AB BB BE继发性继发性: PaCO2 血血K正值正值概念：概念： 以血浆以血浆H2CO3浓度原发性浓度原发性增高和增高

14、和pH降低为特征的酸碱降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。平衡紊乱类型。v CO2排出排出减少减少v CO2吸入过多吸入过多v RBCCO2+H2OH2CO3v plasmaCO2+H2OH2CO3 HCO3- K+ K+CO2 H+HCO3- H+ +Hb- HHbCl-Cl-急急性性: pH PaCO2 AB SB PaCO2 10mmHg HCO3代偿性代偿性 1 mmol/L 慢慢性性: pH PaCO2 AB SB PaCO2 10mmHg HCO3代偿性代偿性 3.5 3.5 mmol/L 与代酸相同，但与代酸相同，但CNS症状更明显症状更明显v 中枢酸中毒明显中枢酸中毒明显v 脑血流量增加脑血流量增加v 缺氧缺氧增加肺泡通气量增加肺泡通气量