(内科护理学)第七节糖尿病

1、1 第四节第四节 糖尿病糖尿病Diabetets mellitus（DM）主讲人：吴金玉2 一、概 述n糖尿病糖尿病:由于由于胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷和（或）和（或）胰岛素作用缺陷胰岛素作用缺陷导导致糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等一系列代谢异常。致糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等一系列代谢异常。 n是一组以是一组以慢性血糖水平增高慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。为特征的代谢疾病群。n临床表现为临床表现为多食、多饮、多尿、消瘦多食、多饮、多尿、消瘦，可并发眼、肾、，可并发眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，病情严重神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，病情严重或应激时可发生急

2、性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性或应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。昏迷等。3DM的现状n据据WHO估计，全球超过估计，全球超过2.3亿亿糖尿病患者糖尿病患者, ,预测到预测到20252025年年上升到上升到3 3亿亿。n我国现有糖尿病患者我国现有糖尿病患者4千万千万，居世界居世界第第2位位（第一位是印度，（第一位是印度，第三位是美国）。第三位是美国）。n糖尿病已成为糖尿病已成为第三大非传染第三大非传染性疾病性疾病，负担重，威胁人类，负担重，威胁人类健康。健康。 45n1 1型糖尿病型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM） n2 2型糖尿病型糖

3、尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM） n妊娠糖尿病妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM） n其他特殊类型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病其他特殊类型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病MODY） 6 二、主要病理改变二、主要病理改变1、胰岛改变 1型糖尿病患者有胰岛B细胞数量显著减少及胰腺炎症改变；2型糖尿病则表现为胰岛淀粉样变性伴不同程度纤维化，胰岛B细胞数量中度减少或无减少。2、血管病变 大、中动脉粥样硬化和继发于高血压的中、小动脉硬化，常见于心脑血管。微血管病变：指微小动、静脉及其之间的毛细血管和微血管的病变，表

4、现为微循环障碍、微血管瘤形成及微血管基底膜增厚，官腔变窄，管壁脆性增加，常见于视网膜、肾、神经等组织。7三、病因和发病机制 糖尿病的病因和发病机制较为复杂，至今尚未完全明了。目前认为糖尿病是由多种病因引起，与遗传因素、环境因素和自身免疫有关。8三、病因和发病机制1型糖尿病型糖尿病1、第一期、第一期遗传学易感性遗传学易感性 (HLA)2、第二期、第二期启动自身免疫反应启动自身免疫反应(病毒感染后启动病毒感染后启动)3、第三期、第三期免疫学异常（胰岛及胰岛素自身抗体的产生）免疫学异常（胰岛及胰岛素自身抗体的产生）4、第四期、第四期进行性胰岛进行性胰岛细胞功能丧失细胞功能丧失5、第五期、第五期临床糖

5、尿病临床糖尿病6 6、第六期、第六期 胰岛胰岛B细胞完全破坏，胰岛素绝对不足。细胞完全破坏，胰岛素绝对不足。9四、病因和发病机制2型糖尿病型糖尿病v遗传易感性：多基因疾病。遗传易感性：多基因疾病。v胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素抵抗胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素抵抗 胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（IRIR）：）：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于 预计正常水平的一种现象。预计正常水平的一种现象。 IR胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷 B细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素（高胰岛素血糖症）（高胰岛素血糖症）胰岛素分泌双峰消失：胰岛素分泌双峰消失：第一分泌相缺失第一分泌相缺失第二

6、胰岛素高峰延迟第二胰岛素高峰延迟餐后低血糖餐后低血糖血糖升高血糖升高B细胞功能细胞功能缺陷缺陷10三、病因和发病机制2型糖尿病型糖尿病 环境因素：老龄化、现代社会西方生活方式（体力活环境因素：老龄化、现代社会西方生活方式（体力活动减少、高热量方便食物和碳酸饮料等）、肥胖、精动减少、高热量方便食物和碳酸饮料等）、肥胖、精神刺激、多次妊娠和分娩等。神刺激、多次妊娠和分娩等。11三、病因和发病机制nDM葡萄糖：利用减少，肝糖输出增多葡萄糖：利用减少，肝糖输出增多 血糖血糖脂肪代谢：脂肪合成代谢减少，血中游离脂肪酸和甘脂肪代谢：脂肪合成代谢减少，血中游离脂肪酸和甘 油三酯浓度增高；在胰岛素极度缺乏时，

7、脂肪组织油三酯浓度增高；在胰岛素极度缺乏时，脂肪组织大量动员分解，产生大量酮体，当超过机体对酮体大量动员分解，产生大量酮体，当超过机体对酮体的氧化利用能力时，形成酮症或发展为酮症酸中毒。的氧化利用能力时，形成酮症或发展为酮症酸中毒。蛋白质：合成减少，分解增加，负氮平衡。蛋白质：合成减少，分解增加，负氮平衡。12四、临床表现131型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病发病年龄发病年龄幼年和青年幼年和青年多为成年和老年多为成年和老年体型体型消瘦或正常消瘦或正常多伴肥胖多伴肥胖起病起病急急慢慢病情程度病情程度较重较重较轻较轻血胰岛素血胰岛素显著低显著低轻度降低，正常或超轻度降低，正常或超过正常过正常对胰

8、岛素的对胰岛素的敏感敏感很敏感（易致低血很敏感（易致低血糖症）糖症）较不敏感较不敏感胰岛素治疗胰岛素治疗必须必须约约25患者需要患者需要磺脲类降糖磺脲类降糖药疗效药疗效差差50酮症酸中毒酮症酸中毒常见常见少见少见14四、临床表现（一）代谢紊乱症候群（一）代谢紊乱症候群（二）并发症（二）并发症 急性并发症急性并发症 慢性并发症慢性并发症15四、临床表现（一）代谢紊乱症候群（一）代谢紊乱症候群v三多一少：多尿（三多一少：多尿（23L/D）、多饮、多食、体重减轻）、多饮、多食、体重减轻v皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致皮肤干燥和皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致皮肤干燥和感觉异常，病人常有

9、皮肤瘙痒；女病人可因尿糖刺激局感觉异常，病人常有皮肤瘙痒；女病人可因尿糖刺激局部皮肤，部皮肤，出现外阴搔痒。出现外阴搔痒。v其他：四肢酸痛、麻木、腰痛等其他：四肢酸痛、麻木、腰痛等16四、临床表现（二）并发症（二）并发症 急性并发症急性并发症v糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒v高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷v感染感染慢性并发症慢性并发症v糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变v糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变v糖尿病神经病变糖尿病神经病变v糖尿病足糖尿病足17糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒18酮症酸中毒酮症酸中毒(DKA) 1、概念：、概念：糖尿病代谢

10、紊乱加重时，脂肪动员和分糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量酮体氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、（乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代谢性酸中强的有机酸，血酮继续升高，便发生代谢性酸中毒而称之。毒而称之。 (特点：特点：高血糖、高血酮高血糖、高血酮和和代谢性酸代谢性酸中毒，多发生于中毒，多发生于1型糖尿病。型糖尿病。) 2、诱因、诱因：a 感染感染 以呼吸道、胃肠道、泌尿道感染以呼吸道、胃肠道、泌尿道感染最常见。最常见。b 胰岛素治疗中断或不适当减量。胰岛素治疗中断或不适当减量

11、。c 饮饮食不当，摄入过多的甜食、脂肪或过度限制碳水食不当，摄入过多的甜食、脂肪或过度限制碳水化合物。化合物。d 应激，如创伤、手术、精神刺激、妊应激，如创伤、手术、精神刺激、妊娠和分娩等。娠和分娩等。19酮症酸中毒酮症酸中毒(DKA)：3、临床表现、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重； 酸中毒出现时表现：酸中毒出现时表现： 1）消化系统：）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐食欲减退、恶心、呕吐 2）呼吸系统：呼吸加深、加快有酮味（烂苹果）呼吸系统：呼吸加深、加快有酮味（烂苹果） 3）循环系统：脉细速、血压下降）循环系统：脉细速、血压下降 4）神经系统：

12、常伴头痛、嗜睡或烦躁，最终各种反射迟钝或）神经系统：常伴头痛、嗜睡或烦躁，最终各种反射迟钝或 消失，病人昏迷。消失，病人昏迷。 后期严重脱水，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷、四肢厥冷，后期严重脱水，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷、四肢厥冷， 也有少数病人出现腹痛等急腹症表现。也有少数病人出现腹痛等急腹症表现。20酮症酸中毒酮症酸中毒(DKA)：4、化验、化验 血：血糖血：血糖16.733.3mmol/L 血酮血酮 4.8mmol/L（50mg/dl） PH 7.35 尿：糖（）尿：糖（） 酮（）酮（）21糖尿病急性并发症高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷22高渗性非酮症糖尿病昏迷

13、（高渗昏迷）高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）n病死率高达病死率高达40%。多见于。多见于5070岁岁。见于2型糖尿病。v诱因诱因：感染感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。v临床表现临床表现：严重高血糖严重高血糖 脱水脱水 血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。 神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。v实验室实验室：血糖血糖33.3mmol/L（600mg/dl） 血钠可在血钠可在155mmol/L 血浆渗透压可达血浆渗透压可达330460 m

14、mol/L 23糖尿病急性并发症感染感染24感染感染皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症 皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染， 以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。2526糖尿病慢性并发症大血管病变大血管病变27 大血管病变1.1.大中动脉的粥样硬化：大中动脉的粥样硬化： 冠状动脉受累冠状动脉受累冠

15、心病冠心病脑动脉受累脑动脉受累脑血管疾病脑血管疾病2型型DM主要死亡原因主要死亡原因肢体动脉粥样硬化肢体动脉粥样硬化下肢痛、感觉异常、下肢痛、感觉异常、坏疽坏疽肾动脉肾动脉肾功能受损肾功能受损截肢截肢2829糖尿病慢性并发症微血管病变微血管病变30微血管病变n病理改变：病理改变： 1、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织 2、微血管病变：、微血管病变： v微循环障碍微循环障碍v微血管瘤形成微血管瘤形成v微血管基底膜增厚微血管基底膜增厚31微血管病变（视网膜病变视网膜病变）n糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy)n按眼底

16、改变可分六期，两大类按眼底改变可分六期，两大类 n期为背景性视网膜病变期为背景性视网膜病变(background retinopathy) n期为增殖型视网膜病变期为增殖型视网膜病变(proliferative retinopathy), 新生血管出现是其主要标志新生血管出现是其主要标志32正常眼底l糖尿病视网膜病变I期。黄斑部可见少量微血管瘤。 l 33II期期 视网膜可见小出血视网膜可见小出血 微血管瘤，硬性渗出。微血管瘤，硬性渗出。 lIII期期 l视网膜可见出血点，微血管瘤，视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。硬性渗出和棉绒斑。 l是视网膜缺氧的表现是视网膜缺氧的表现。34l

17、IV期期 l视网膜开始出现新生血管视网膜开始出现新生血管 lV期期 l新生血管引起玻璃体出血新生血管引起玻璃体出血 35l糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增期。玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离殖膜引起视网膜牵引性脱离36微血管病变（视网膜病变）微血管病变（视网膜病变） 眼：致盲原因：眼：致盲原因： 1、视网膜病变是糖尿病视网膜病变是糖尿病致盲致盲的主要原因。的主要原因。 2、其他、其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等 37微血管病变（肾脏病变）微血管病变（肾脏病变）n肾脏病变肾脏病变n病史常病史常 10年，分五期年，分五期 n毛

18、细血管间肾小球硬化毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血症是主要的糖尿病微血管病变之一管病变之一n肾小球硬化症是肾小球硬化症是1型糖尿型糖尿病患者的主要死亡原因病患者的主要死亡原因n在在2型，其严重性仅次于型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。粥样硬化病变。 38微血管病变微血管病变v心肌：心肌： 糖尿病心肌病：糖尿病心肌病：心肌心肌内微血管病变和心肌代内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死，称灶性坏死，称。 可诱发心力衰竭、心可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功猝死。心脏自主神经功能紊

19、乱可引起心律失常。能紊乱可引起心律失常。39神经病变神经病变1 1、感觉神经：以多发性周围神经病变最常见，、感觉神经：以多发性周围神经病变最常见，首先表现为对称性肢端感觉异常，呈袜子或手首先表现为对称性肢端感觉异常，呈袜子或手套样分布，伴麻木、针刺、灼热或踏棉垫感，套样分布，伴麻木、针刺、灼热或踏棉垫感，有时伴痛觉过敏；随后有肢体隐痛或烧灼样痛，有时伴痛觉过敏；随后有肢体隐痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。夜间及寒冷季节加重。2 2、运动神经：肌张力减弱，肌萎缩和瘫痪。、运动神经：肌张力减弱，肌萎缩和瘫痪。 3 3、自主神经病变：瞳孔缩小且不规则、光反射、自主神经病变：瞳孔缩小且不规则、光反射

20、消失、直立性低血压、尿失禁、尿潴留等。消失、直立性低血压、尿失禁、尿潴留等。 40糖尿病足(diabeticfoot)n概念：概念：WHO将糖尿病足定义将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以的足部（踝关节或踝关节以下的部位）下的部位）感染感染、溃疡溃疡和和（或）（或）深层组织破坏，坏疽深层组织破坏，坏疽。糖尿病足是截肢、致残主要原糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。因，花费巨大。41糖尿病足(diabeticfoot)0级级:有危险因素，无溃疡有危险因素，无溃疡1级：浅溃疡，无感染级：浅溃疡，无

21、感染2级：深溃疡感染级：深溃疡感染3级：深溃疡感染骨病级：深溃疡感染骨病变或脓肿变或脓肿42糖尿病足(diabeticfoot)4 4级：局限性坏疽级：局限性坏疽5 5级：全足坏疽级：全足坏疽4344五、实验室检查1.尿糖测定：尿糖测定： 肾糖阈当血糖达到肾糖阈当血糖达到810mmol/L，尿糖阳性。，尿糖阳性。2.血糖测定：是诊断糖尿病的主要依据。血糖测定：是诊断糖尿病的主要依据。 正常空腹血糖范围为正常空腹血糖范围为3.96.0mmol/L 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L（l26mg/dl）即为异常。）即为异常。 45五、实验室检查五、实验室检查3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试

22、验（OGTT）：）： 空腹血糖高出正常范围，但未达到诊断糖尿病标准者。空腹血糖高出正常范围，但未达到诊断糖尿病标准者。方法：口服方法：口服75g葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2h，判断：判断：糖尿病：糖尿病：血糖血糖11.1mmol/L， 1/2或或1h血糖也超过血糖也超过11.1mmol/L 糖耐量异常：糖耐量异常：2h血糖血糖7.8mmol/L11.1mmol/L4糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1和糖化血浆淸蛋白测定：糖化血红蛋白和糖化血浆淸蛋白测定：糖化血红蛋白A1（GhbA1）测定可反应取血前）测定可反应取血前412周血糖的总水平，是糖尿病周血糖的总水平，是糖尿病疗效判断、调整治疗的金指标。疗效

23、判断、调整治疗的金指标。5 5其他：甘油三酯和胆固醇多增高，高密度脂蛋白常降低其他：甘油三酯和胆固醇多增高，高密度脂蛋白常降低46六、诊断要点典型典型“三多一少三多一少”症状症状结合实验室检查结果结合实验室检查结果n空腹血糖：空腹血糖：7.0 mmol/L为（需另一天再次为（需另一天再次证实）。证实）。nOGTT试验中，试验中，2小时血浆葡萄糖水平：小时血浆葡萄糖水平：11.1mmol/L（需另一天再次证实）。（需另一天再次证实）。n随机血糖：随机血糖： 11.1mmol/L 确诊前需重复测定上述标准，若复测结果未达确诊前需重复测定上述标准，若复测结果未达到诊断标准，则需让患者定期复查，直至诊

24、断到诊断标准，则需让患者定期复查，直至诊断明确为止。明确为止。47七、治疗要点n原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化 n目的：目的： 使血糖达到或接近正常水平使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状消除糖尿病症状 防止或延缓并发症防止或延缓并发症 延长寿命，降低死亡率延长寿命，降低死亡率 48糖尿病治疗原则五驾马车 饮食管理饮食管理 体育锻炼体育锻炼 药物治疗药物治疗 血糖监测血糖监测 健康教育健康教育49 2型糖尿病的综合治疗50（一）糖尿病教育n教育患者认识糖尿病的危害及防治措施，并积极主动配合治疗，使血糖达标。51（二

25、）饮食护理n是糖尿病基础治疗之一，需严格和长期坚持，其目的是维持标准体重。对于1型糖尿病患者，配合胰岛素治疗有利于控制高血糖和防止低血糖的发生。52（三）体育锻炼n对于2型糖尿病患者尤为重要。运动有利于减轻体重，提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，使血糖下降，使甘油三酯和极低密度脂蛋白下降，有利于预防冠心病、动脉硬化等，并减少降糖药物或胰岛素的用量。53（四）自我监测血糖n每23个月复查糖化血红蛋白，每年12次全面复查。自测血糖。54（五）口服药物治疗磺脲类药物磺脲类药物55磺酰脲类与苯甲酸磺酰脲类与苯甲酸衍生物，刺激胰腺衍生物，刺激胰腺分泌胰岛素分泌胰岛素脂肪组织脂肪组织血糖血糖胃肠道胃

26、肠道胰腺胰腺肌肉肌肉肝肝脏脏胰岛素胰岛素二甲双胍抑制二甲双胍抑制 肝糖分解肝糖分解糖苷酶抑制剂延糖苷酶抑制剂延缓胃肠道碳水化缓胃肠道碳水化合物的消化和吸合物的消化和吸收收 胰岛素增敏剂提高胰岛素增敏剂提高细胞对胰岛素的敏细胞对胰岛素的敏感性感性（三）用药护理（三）用药护理561 1、磺脲类、磺脲类 刺激刺激B B细胞分泌胰岛素，提高机体对胰岛素敏感性细胞分泌胰岛素，提高机体对胰岛素敏感性 常用药物：常用药物：甲苯磺丁脲（甲苯磺丁脲（D860）：）：0.51.5g/d，23次餐前半小时口服，次餐前半小时口服，最大剂量为最大剂量为3g/d；格列本脲（优降糖）：格列本脲（优降糖）：2.510mg/d

27、，12次餐前半小时口服，次餐前半小时口服，最大不超最大不超20mg/d；格列齐特（达美康）：治疗剂量为格列齐特（达美康）：治疗剂量为80240mg/d，分，分12次餐次餐前半小时口服。前半小时口服。不良反应：不良反应：低血糖反应低血糖反应，其他有胃肠道反应，偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹，其他有胃肠道反应，偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹 572 2、双胍类、双胍类 促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速无氧糖酵解和抑制葡萄糖异促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速无氧糖酵解和抑制葡萄糖异生。生。常用药物：常用药物： 甲福明（二甲双胍），每日剂量甲福明（二甲双胍），每日剂量5001500mg，分，分23次口

28、服。次口服。副作用：副作用： 食欲减退、恶心、呕吐、口干苦、金属味，偶有过敏食欲减退、恶心、呕吐、口干苦、金属味，偶有过敏反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸乳酸性酸中毒中毒。583 3、葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）：）：抑制小肠粘膜刷状缘的抑制小肠粘膜刷状缘的葡萄糖苷酶，葡萄糖苷酶，AGIAGI这这一类酶可延迟碳水化合物吸收，降低餐后的高一类酶可延迟碳水化合物吸收，降低餐后的高血糖，适用于空腹血糖正常而餐后血糖异常的血糖，适用于空腹血糖正常

29、而餐后血糖异常的2 2性糖尿病患者。性糖尿病患者。 常用药物：阿卡波糖（拜糖平）、优格列常用药物：阿卡波糖（拜糖平）、优格列波糖（倍欣）波糖（倍欣）不良反应：腹胀、排气增多、腹泻等。不良反应：腹胀、排气增多、腹泻等。594、胰岛素增敏剂：、胰岛素增敏剂： 本类为噻唑烷二酮（本类为噻唑烷二酮（TZD），也称格列），也称格列酮类药物，主要作用是增强靶组织对胰酮类药物，主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，用于岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，用于2型糖尿病患者。型糖尿病患者。常用制剂：罗格列酮和吡咯列酮常用制剂：罗格列酮和吡咯列酮不良反应：水肿不良反应：水肿禁忌症：心力衰竭、肝病禁忌症

30、：心力衰竭、肝病60适应症：适应症： 1型型DM及急性并发症。及急性并发症。 2型糖尿病经口服降糖药无效的病人，型糖尿病经口服降糖药无效的病人， 及合并心、及合并心、 脑、肾等并发症。脑、肾等并发症。 伴发病需手术治疗的围手术期、妊娠、分娩等。伴发病需手术治疗的围手术期、妊娠、分娩等。制剂及类型：速效、中效和长效。制剂及类型：速效、中效和长效。 胰岛素笔、胰岛素泵。胰岛素笔、胰岛素泵。61胰岛素制剂胰岛素制剂62胰岛素制剂胰岛素制剂63胰岛素制剂胰岛素制剂64651 1、抽取胰岛素：洗手，混匀胰岛素，消毒瓶塞，、抽取胰岛素：洗手，混匀胰岛素，消毒瓶塞，抽取胰岛素。抽取胰岛素。 2 2、消毒注射

31、部位：从内向外。、消毒注射部位：从内向外。3 3、注射：轻捏皮肤，以、注射：轻捏皮肤，以45459090角度刺入皮下角度刺入皮下层（针头的大部分进入皮肤），缓慢将胰岛素注层（针头的大部分进入皮肤），缓慢将胰岛素注入，注完后快速拔出针头，用一干棉球轻压注射入，注完后快速拔出针头，用一干棉球轻压注射部位，无需磨擦。部位，无需磨擦。胰岛素治疗胰岛素治疗66常用注射部位：上臂外侧、腹部（肚脐周围及腰围除外）常用注射部位：上臂外侧、腹部（肚脐周围及腰围除外）大腿外侧、臀部。大腿外侧、臀部。 正面正面反面反面 将每个注射部位分为若干个将每个注射部位分为若干个2平方厘米的注射区，平方厘米的注射区， 每次注射

32、应在一个注射区域内每次注射应在一个注射区域内67 注意事项：注意事项：v胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温2020以下以下v使用时注意剂量换算及有效期使用时注意剂量换算及有效期v剂量必须准确，采用剂量必须准确，采用1ml1ml注射器抽药注射器抽药v注射时间准确，正规胰岛素须在饭前注射时间准确，正规胰岛素须在饭前3030分钟皮下注射，鱼精蛋白锌分钟皮下注射，鱼精蛋白锌胰岛素须在早饭前胰岛素须在早饭前1 1小时皮下注射小时皮下注射v注射部位应经常更换，以防局部组织硬化影响吸收，局部消毒应严注射部位应经常更换，以防局部组织硬化影响吸收，局部消毒应严密以防感染密以防感

33、染 v两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素，后抽长效制剂，以免影响正两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素，后抽长效制剂，以免影响正规胰岛素的速效特性规胰岛素的速效特性v注意低血糖的发生并告知防治方法，一旦出现应立即口服糖类食物注意低血糖的发生并告知防治方法，一旦出现应立即口服糖类食物或静注或静注500g500gL L葡萄糖液葡萄糖液v胰岛素治疗过程中每天胰岛素治疗过程中每天3 3次饭前和夜间各收集小便次饭前和夜间各收集小便1 1次，检查尿糖次，检查尿糖68 胰岛素的不良反应胰岛素的不良反应1、低血糖反应、低血糖反应2、注射部位皮下脂肪萎缩或增生、注射部位皮下脂肪萎缩或增生3、过敏反应、过敏反应69低血

34、糖的类型低血糖的类型类型类型反应性低血糖反应性低血糖药物性低血糖药物性低血糖临床表现：血糖临床表现：血糖2.8mmol/L2.8mmol/L饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、面色苍白，重者可昏迷。面色苍白，重者可昏迷。70lv按人体基础胰岛素生理需求模式设置基础率按人体基础胰岛素生理需求模式设置基础率 v模拟胰腺脉冲式分泌方式输注胰岛素模拟胰腺脉冲式分泌方式输注胰岛素 v能在较短时间内获得良好的血糖控制能在较短时间内获得良好的血糖控制 v胰岛素泵操作方式简便，警示醒目，倍受关爱胰岛素泵操作方式简便，警示醒目，倍受关爱 71 胰岛素泵通过一条与人体相连的

35、塑料软管向体内持续输注胰岛素的胰岛素泵通过一条与人体相连的塑料软管向体内持续输注胰岛素的装置。胰岛素泵能模拟人体胰腺分泌胰岛素，可在装置。胰岛素泵能模拟人体胰腺分泌胰岛素，可在24 h24 h内持续控制内持续控制血糖和糖化血红蛋白血糖和糖化血红蛋白(HbA1C)(HbA1C)在正常范围。是当今治疗糖尿病的最在正常范围。是当今治疗糖尿病的最好方式。俗称好方式。俗称 人工胰腺人工胰腺. . 72遥控功能遥控功能用遥控器进行输注餐前量，用遥控器进行输注餐前量，暂停暂停/重新启动操作重新启动操作73（七）糖尿病酮症酸中毒的治疗1.1.补液：补液：v在在2h2h内输入内输入100010002000ml2

36、000ml，以便迅速补充血容量，改，以便迅速补充血容量，改善周围循环和肾功善周围循环和肾功v从第从第3 36h6h约输约输100010002000ml2000ml。v第一个第一个24h24h输液总量约输液总量约400040005000ml5000ml，严重失水者可达，严重失水者可达600060008000ml8000ml。v治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液。压，应输入胶体溶液。2.2.胰岛素：胰岛素： 小剂量胰岛素治疗方案，将速效胰岛素加入生理盐水小剂量胰岛素治疗方案，将速效胰岛素加入生理盐水中持续静滴。中持续静滴。

37、3.3.纠正电解质及酸碱平衡失调纠正电解质及酸碱平衡失调4.4.防治诱因和处理并发症防治诱因和处理并发症74（八）高渗昏迷（八）高渗昏迷n：治疗与酮症酸中毒相似。：治疗与酮症酸中毒相似。75八、主要护理诊断1.营养失调：营养失调：低于机体需求量低于机体需求量 与胰岛素分泌绝对或相对不足引起糖、蛋白质、脂与胰岛素分泌绝对或相对不足引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。肪代谢紊乱有关。2有感染的危险有感染的危险 与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养不良和微循环与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养不良和微循环障碍有关。障碍有关。3有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与感觉障碍、皮肤营养不良有关。与感觉障碍

38、、皮肤营养不良有关。4潜在并发症：潜在并发症：（1）酮症酸中毒）酮症酸中毒 与代谢紊乱，酮体在体内堆积有关。与代谢紊乱，酮体在体内堆积有关。（2）低血糖）低血糖 与胰岛素使用不当，饮食不当有关。与胰岛素使用不当，饮食不当有关。（3）糖尿病足）糖尿病足 与足部缺血性溃疡、营养不良性皮肤溃疡有关。与足部缺血性溃疡、营养不良性皮肤溃疡有关。76九、预期结果1病人症状缓解，体重增加，血糖控制良好。病人症状缓解，体重增加，血糖控制良好。2病人尽可能不发生感染，如病人发生感染时能被及时病人尽可能不发生感染，如病人发生感染时能被及时发现和处理。发现和处理。3 3病人尽病人尽可能不发生酮症酸中毒，如发生酮症酸

39、中毒时可能不发生酮症酸中毒，如发生酮症酸中毒时能被及时发现和处理。能被及时发现和处理。4 4饮食合理，正确使用胰岛素，无低血糖发生。饮食合理，正确使用胰岛素，无低血糖发生。5学会足部护理的方法，尽可能不发生皮肤破损。学会足部护理的方法，尽可能不发生皮肤破损。77十、护理措施十、护理措施饮食护理饮食护理休息与运动休息与运动药物药物并发症的护理并发症的护理健康指导健康指导78 （一）饮食治疗和护理（一）饮食治疗和护理79（一）饮食治疗和护理（一）饮食治疗和护理控制饮食：是一项基础治疗措施。控制饮食：是一项基础治疗措施。 原则：原则： 1.1.标准体重：按病人年龄、性别、身高推算标准体重（身高标准体

40、重：按病人年龄、性别、身高推算标准体重（身高cmcm105105） 2.2.计算每日所需总热量：根据标准体重及工作性质来计算，儿童、孕妇、计算每日所需总热量：根据标准体重及工作性质来计算，儿童、孕妇、乳母、营养不良者等应酌加，肥胖者酌减。乳母、营养不良者等应酌加，肥胖者酌减。 3.3.食物中碳水化合物、蛋白质、脂肪的分配食物中碳水化合物、蛋白质、脂肪的分配 碳水化合物占食物总热量的碳水化合物占食物总热量的505060%60% 蛋白质约占食物总热量的蛋白质约占食物总热量的121215%15% 脂肪占食物总热量的脂肪占食物总热量的303035%35% 4. 4.热量分布：三餐热量分布大概为热量分布

41、：三餐热量分布大概为1/51/5、2/52/5、2/52/5或或1/31/3、1/31/3、1/31/3，四餐，四餐为为1/71/7、2/72/7、2/72/7、2/72/7。80（一）饮食治疗和护理（一）饮食治疗和护理食物单位是每份食物所含的热量都是食物单位是每份食物所含的热量都是334 KJ 334 KJ （8080千卡），千卡），这样确定总热量后，即可换算成每天进食食物的份数。这样确定总热量后，即可换算成每天进食食物的份数。每天食物的份数每天需总热量每天食物的份数每天需总热量8080每一食物单位的食物量参照：每一食物单位的食物量参照：肉类：瘦猪肉或羊肉、牛肉肉类：瘦猪肉或羊肉、牛肉50g

42、50g；蛋类：鸡蛋或鸭蛋蛋类：鸡蛋或鸭蛋1 1个（约个（约50g50g）鱼虾类：带鱼、黄鱼、鲫鱼、草鱼、虾鱼虾类：带鱼、黄鱼、鲫鱼、草鱼、虾75g75g。油脂类：各种植物油或动物油油脂类：各种植物油或动物油9g9g，约，约1 1勺。勺。主食：大米饭或小米饭主食：大米饭或小米饭0.50.5碗，粥碗，粥1 1碗，馒头等面食碗，馒头等面食25g25g，南瓜，南瓜100g100g蔬菜：绿叶蔬菜、番茄、黄瓜、丝瓜、苦瓜等蔬菜：绿叶蔬菜、番茄、黄瓜、丝瓜、苦瓜等500g500g豆制品：豆腐、素鸡等豆制品：豆腐、素鸡等100g100g81（一）饮食治疗和护理（一）饮食治疗和护理n饮食护理： 注意事项（1）严

43、格定时进食。）严格定时进食。（2）控制饮食的关键在于控制总热量。）控制饮食的关键在于控制总热量。（3）严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、冷）严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、冷饮、水果及各种含糖饮料等。饮、水果及各种含糖饮料等。（4）病人进行体育锻炼时不宜空腹，应补充适量食物，防止低血糖）病人进行体育锻炼时不宜空腹，应补充适量食物，防止低血糖（5）保持大便通畅、多食含纤维素高的食物。）保持大便通畅、多食含纤维素高的食物。（6）每周定期测量体重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤。）每周定期测量体重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤。 82（一）饮食治疗和护理（

44、一）饮食治疗和护理83l甜食不吃l水果少吃l主食限量l少吃多餐l远荤近素l戒酒忌咸（一）饮食治疗和护理（一）饮食治疗和护理84 （二）休息与运动（二）休息与运动n休息与运动85 促进血液循环促进血液循环 缓解轻中度高血压缓解轻中度高血压 减轻体重减轻体重 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善血糖改善血糖规律运动的益处（二）休息与运动（二）休息与运动86（二）休息与运动（二）休息与运动n体育锻炼体育锻炼v提高对胰岛素的敏感性；降血糖；提高对胰岛素的敏感性；降血糖；v促进糖利用，减轻胰岛负担，使血糖下降促进糖利用，减轻胰岛负担，使血糖下降v加速脂肪分解；增强体力，

45、改善代谢，促进健康。加速脂肪分解；增强体力，改善代谢，促进健康。 项目：全身性、长时间、低强度、简单易行。项目：全身性、长时间、低强度、简单易行。 l时间：餐后时间：餐后1 1小时开始。小时开始。 l运动量：靶心率运动量：靶心率=170=170年龄年龄 l原则：循序渐进、持之以恒、量力而行原则：循序渐进、持之以恒、量力而行 l方法：准备活动，锻炼，放松活动。方法：准备活动，锻炼，放松活动。87（二）休息与运动（二）休息与运动注意事项注意事项 运动前评估运动前评估预防意外发生预防意外发生其他注意事项其他注意事项v下列情况不能运动：下列情况不能运动： 血糖血糖13.3mmol/L或尿酮阳性或尿酮阳

46、性 有心脑血管疾患，有心脑血管疾患，收缩压收缩压24kpa（180mmHg）88（三）用药护理（三）用药护理1 1）促进血中的葡萄糖进入细胞内）促进血中的葡萄糖进入细胞内 2 2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能 3 3）抑制糖原分解和糖的异生）抑制糖原分解和糖的异生 4 4）抑制脂肪的分解）抑制脂肪的分解 89 （三）用药护理（三）用药护理磺脲类药物磺脲类药物口服降糖药物治疗口服降糖药物治疗90（三）用药护理（三）用药护理口服降糖药：口服降糖药：3 3、葡萄糖苷酶抑制剂（葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）：）：小肠粘膜刷状缘的小肠粘膜刷状缘的葡萄糖苷酶，葡萄糖苷酶，AGIAGI抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸抑制这一类酶可延迟碳水化合物吸收。收。 常用药物：阿卡波糖（拜糖平）、优格列波糖（倍欣）常用药物：阿卡波糖（拜糖平）、优格列波糖（倍欣）4、胰岛素增敏剂：、胰岛素增敏剂：本类为噻唑烷二酮（本类为噻唑烷二酮（TZD），也称格列酮类），也称格列酮类药物，主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵药物，主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。抗。91（三）用药护理（三）用药护理 适应症：适应症： 1型型DM及急性并发症。及急性并发症。 2型糖尿