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文档简介
1、-作者xxxx-日期xxxx类风湿关节炎病历模板【精品文档】确山县盘龙镇卫生院住院病历 科别: 外科 病房:1 床号:3床门诊号:住院号:0外科住院病历(第 1次) 过敏史: 无姓名:张建华性别:女年龄:65岁籍贯:河南省确山市县职业: 无婚配:已婚民族:汉族入院日期:2014-10-09 08:00现在住址:确山县机械厂邮编:463200病史采取日期:2014-10-09 08:00联系人姓名: 申承伟与患者关系: 夫妻 病史叙述者:本人联系人住址:同上电话: 可靠程度:可靠 主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年,疼痛加重伴心慌2月 现病史:患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛,到
2、驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎,住院对症治疗症状缓解,但仍有关节肿痛,慢慢四肢畸形。近2月来,四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕,口服药不能缓解,为求治疗,来我院。发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。既往史:无外伤及手术病史,无食物、药物过敏史,无输血及有偿献血史,无高血压、糖尿病慢性病史,无肝炎结核传染病接触史。预防接种随社会进行史。个人史:出生本地,农民,无外地久居史,无疫水疫区及有害物质接触史,无烟酒等不良嗜好,无冶游史。婚姻史:20岁结婚,爱人体健。月经生育史:14岁 、3-5/28-30、48。孕3产3,无早产、流产史家族史:否认有家族性遗传病史。
3、 体 格 检 查T:, P:91次/分, R:19次/分 BP:100/70mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,查体合作,扶入病房。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,鼻翼无扇动,未见异常分泌物;口唇无紫绀,口腔无溃疡,咽后壁无充血,双扁桃体无肿大。颈稍硬,轻微抵抗。气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张。颈稍硬,胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心前区无隆起;未触及明显震颤;心浊音界正常;心率:91次/分,律齐,未闻及杂音及额外心音。腹平坦,右上腹深按压痛,无反跳痛、包块,肝、脾肋缘下均未触及肿大;叩诊无移动性浊音,肝、肾区无叩击痛
4、,脊柱居中,生理曲度存在。手、足各个小关节畸形,活动受限,左膝关节肿胀,双肩活动受限,生理反射存在。 辅 助 检 查 血分析:WBC: X109/L RBC:X1012/L HB:101g/l PLT: 201X109/L 空腹血糖:mmol/L 心电图示:窦性心律,ST-T段下降。彩超提示:左房增大,左室舒张功能减低。 肝内胆管结石 胆囊炎多普勒示:脑动脉硬化,伴脑动脉供血不足。X片示:双侧肩关节退行性变 双手类风湿性关节炎 初步诊断 类风湿性关节炎 脑动脉硬化 : 心肌缺血 肝内胆管结石 胆囊炎 医师: 2014-10-09 08:30 首次病程记录张建华,女,65岁,以“四肢关节畸形伴间
5、断性疼痛12年,疼痛加重伴心慌2月”为主诉入院。患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛,到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎,住院对症治疗症状缓解,但仍有关节肿痛,慢慢四肢畸形。近2月来,四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕,口服药不能缓解,为求治疗,来我院。发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化入院查体:36.3, P:91次/分, R:19次/分 BP:100/70mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,查体合作,扶入病房。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,鼻翼无扇动,未见异常分泌物;口唇无紫绀,口腔无溃疡,咽后壁
6、无充血,双扁桃体无肿大。颈稍硬,轻微抵抗。气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张。颈稍硬,胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心前区无隆起;未触及明显震颤;心浊音界正常;心率:91次/分,律齐,未闻及杂音及额外心音。腹平坦,右上腹深按压痛,无反跳痛、包块,肝、脾肋缘下均未触及肿大;叩诊无移动性浊音,肝、肾区无叩击痛,脊柱居中,生理曲度存在。手、足各个小关节畸形,活动受限,左膝关节肿胀,双肩活动受限,生理反射存在。辅助检查 :暂缺。初步诊断:脑动脉硬化,心肌缺血,类风湿性关节炎,肝内胆管结石,胆囊炎。诊断依据:病史+临床表。鉴别诊断:诊断明确,无需鉴别。诊疗计划:完善相关检查,对症
7、治疗。 2014-10-10 08:00 今日查房,患者神志清,精神可,诉头晕、心慌、手关节涨疼,余可。生命体征平稳,心肺听诊未闻及病理性杂音,双下肢无水肿。给予活血化瘀对症药对症治疗。2014-05-22 08:00 今日查房,患者神志清,精神可,诉头晕、心慌、手关节涨疼,饮食差。生命体征平稳,心肺听诊未闻及病理性杂音。手,脚关节畸形,双下肢无水肿。给予活血化瘀药对症治疗。2014-05-23 08:00今日查房,患者神志清,精神可,诉头晕、手关节涨疼减轻,饮食可,仍有时心慌。生命体征平稳,心肺听诊未闻及病理性杂音。手,脚关节畸形,双下肢无水肿。给予对症治疗。2014-05-26 08:00
8、今日查房,患者神志清,精神可,诉头晕、心慌、手关节涨疼减轻,心肺听诊未闻及病理性杂音。手,脚关节畸形,双下肢无水肿。给予活血化瘀药对症治疗。2014-05-30 08:00 今日查房,患者神志清,精神可。诉四肢手脚关节疼痛好转,今日出院。 出 院 记 录 住院号:90840姓 名:张建华性 别:女年 龄:65岁入院时间:2014-05-20出院时间:2014-05-30共住院 10 天 入院情况:以“四肢关节畸形伴间断性疼痛12年,疼痛加重伴心慌2月”为主诉入院。患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛,到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎,住院对症治疗症状缓解,但仍有关节肿痛,慢慢四肢畸形。近2月来,四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕,口服药不能缓解,为求治疗,来我院。发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠正常。 入院诊断:脑动脉硬化,心肌缺血,类风湿性关
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