优质护理服务评价细则(2014版)--整理版

1、附件 2优质护理服务评价细则（ 2014 版）评价标准说明：评价采用 ABCD四档表示， A优秀， B良好， C合格， D不合格，评定原则是 C条款任何一项指标未达到，不得“ C”，未达“ C”不评“ B”；B 条款任何 一项指标未达到，不得“ B”，未达“ B”不评“ A”；A 条款任何一项指标未达到，不得“ A”。3. 改善临床护理服务项目基本要求评价要点档 次评价方法需准备资料访谈人员及内容护理部科室3-1 落实 责任 制整 体护 理3-1-1 实 施 “以患者为中 心”的责任制 整体护理，护 士分管患者， 在正确评估患 者的前提下, 知晓并掌握患 者病情变化及 护理重点，为 患者提供专

2、 业、规范的护 理服务各项指标符合要求：C实地查看 责任制整 体护理的落实及持 续改进情况；所管 患者的护理措施落 实情况，是否符合 整体护理需求，根 据需求提供专业照 顾、健康指导；责 任护士平均分管患 者人数是否多于 8 人； 访谈 相关管理 人员指导与改进的 机制； 查阅 检查资 料1、“以患者为中心 “责 任制护理实施方案。（有） 2、试点病房对护理工 作满意度调查资料。 （满意度、健康教育 优质护理检查原始资 料）1、科室排班表（ 9 月1 日起）2、 优质护理服 务知 识。3、科室对满意度调查 及健康教育执行单落 实情况检查整改记录1、管理人员指导与改进机制1. 根据 “以患者为中

3、心” 的责任制整体护理模式， 制 定实施方案2. 每位护士平均负责患者人数 8 人符合“ C”，并：B1. 护士掌握相关知识， 并结合患者个性化实际情况实 施“以患者为中心” 的护理， 并能帮助患者及其家属 了解患者病情及护理的重点内容2. 科室对落实情况进行定期检查， 对存在问题有改进 措施3. 主管部门对落实情况进行定期检查， 评价、分析，对存 在的问题，及时反馈，并提整改建议符合“ B”，并：A1. 熟练评估患者需求，采取针对性的护理措施2. 对各科室落实情况有追踪和成效评价， 有持续改进3-1-2 为患者 提供心理与健 康指导服务， 出院指导各项指标符合要求：C实地查看 责任护士 是否

4、落实心理护理 和健康指导，指导 符合患者个性化需 求；治疗饮食由医1、护理部健康教育检查资料。（有）1、 健康教育单 内容：心理与健康指 导、出院指导、健康 促进。 2、治疗饮食由医院统1、访谈护士对指导内 容的掌握情况。1. 有符合专业特点的心理与健康指导、 出院指导、 健 康促进等资料，方便护士使用2. 护士知晓主要内容3. 通过多种方式将上述内容传递给患者符合“ C”，并：B院统一配制，护士 了解所管患者饮食 要求并指导；指导 方式多样，资料方 便使用； 访谈 护士 对指导内容的掌握 情况； 查阅 相关资 料一配制相关资料。3、 健康指导方 式多 样、内容及时更新。 （宣传栏、图画、处

5、方）1. 对指导内容及时更新2. 能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式3. 对指导效果进行分析评价，有记录符合“ B”，并：A1. 指导效果良好3-1-3 注重护 理专业内涵建 设，加强团队 合作和患者沟 通，促进患者 尽早康复各项指标符合要求：C实地查看 护士是否 能够正确、规范履 行护理职责，并落 实到位。 查看 有关 数据分析，是否形 成“以患者为中心” 的团队合作模式。 访谈 患者与责任护 士沟通交流情况1、临床护理实践指南（书本）。1、形成“以患者为中心”的团队合作模式 相关数据资料。（？）1、访谈患者与责任护 士沟通情况。1. 根据临床护理实践指南（ 2011 版）等文件要 求

6、，护士能够正确、规范实施治疗、密切观察、评估 患者病情和专业照顾等职责2. 护士在履行上述职责过程中， 能够体现护理专业内 涵和专业价值符合“ C”，并：B1. 形成 “以患者为中心” 的合作团队， 共同围绕患者 病情，完成治疗计划、康复促进、健康指导等服务2. 及时询问患者，加强与患者交流符合“ B”，并：A1. 护理职责落实到位， 促进患者康复加速， 尽快恢复 健康3-1-4 深化优 质护理服务模 式各项指标符合要求：C实地查看 门（急） 诊、手术室等部门 开展优质护理情 况，访谈患者感受。 电话访谈 出院患者 是 否 获 得健 康 教 育、慢病管理及用 药指导等服务。 实 地查看 医院是

7、否开 展延伸护理服务， 查阅 相关数据资料1、门（急）诊、手术 室等部门优质护理检 查资料（无）。1、门（急）诊、手术 室等部门开展优质护 理资料。2、护士电话回访出院 患者记录。3、健康教育单。4、患者满意度调查资 料。5、医院开展延伸护理 服务相关数据。（病 友服务中心）1、电话访谈出院患者 记录。内容：健康教 育、慢病管理及用药 指导。1. 在病房开展优质护理服务的基础上， 在门（急） 诊、 手术室等部门开展优质护理服务，提升患者满意度2. 注重对患者的健康教育和指导，体现人文关怀符合“ C”，并：B1. 出院患者通过电话随访等形式能够获得健康教育、 慢病管理及用药指导等服务符合“ B”

8、，并：A1. 积极开展延伸护理服务， 对提升医院运行效率， 降 低医疗费用发挥作用体现延伸护理服务 发挥的作用3-2 满意 度评 价病房管理有 序，不依赖患 者家属或家属 自聘护工护理 患者。患者对 护理服务满 意；医师对护 士工作配合满 意各项指标符合要求：C实地查看 护理措施 是 否 具 有专 科 特 点，是否符合病人 个性化的实际需 求，是否开展出院 病人电话随访及其 记录，查看本病区 每月随访比例不低 于 30%；访谈 护士长 或护士责任制整体 护理模式内涵，小 组制分工等相关内 容；随机询问医师 对优质护理的看法 及对护士的满意 度； 查阅 医院优质 护理 相 关资 料 ； 3 年内

9、市级以上第三 方患者满意度测评 结果1、优质护理服务的目 标、内涵、措施。（有） 2、护理部、病友服务 中心满意度调查资 料。（有） 3、护理部优质护理相 关资料检查资料。 （有）4、 3 年内市级以上组 织的第三方患者满意 度 90%以上资料。（无）1、病房环境整洁、有 序。2、 根据科室专 业特 点，有细化、量化的 优质护理服务目标和 落实措施。3、科室满意度调查资 料。4、电话随访记录。5、医、护、患沟通记 录。1、访谈护士长或护士 责任制整体护理模式 内涵，小组制分工等 相关内容。2、随机询问医师对优 质护理的看法及对护 士的满意度。1. 病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理

10、 患者，全面落实优质护理服务措施2. 有优质护理服务的目标和内涵， 相关管理人员知晓 率 80，护士知晓率 100符合“ C”，并：B1. 根据各专业特点， 有细化、 量化的优质护理服务目 标和落实措施2. 开展满意度调查、电话随访工作3. 定期听取患者及医护人员等多方意见和建议， 持续 改进优质护理服务符合“ B”，并：A1. 优质护理服务措施落实有效，效果明显2. 患者与其他医务人员满意度高3. 市级以上组织的第三方患者满意度90%以上4. 持续改进护理质量项目基本要求评价要点档 次评价方法需准备资料访谈人员及内容护理部科室4-1 管理 组织4-1-1 有健全 的护理质控体 系，人员职责

11、明确，实行目 标管理各项指标符合要求：C实地查看 护士对护 理质量标准的执行 情况； 访谈 护理管 理人员对质控实施 情况的了解；质控 护士所在科室质控 重点，每周如何落1. 全院护理质量控制 目标及各项护理质量 标准。（有） 2、护理部临床护理质 量检查资料。（原始 资料）1、本科室护理管理目 标。2、科室临床护理质量 控制标准及资料。1、访谈护理管理人员 对质控实施情况的了 解。2、质控护士所在科室 质控重点，每周如何 落实、追踪、改进。1. 有全院护理质量控制目标及各项护理质量标准并 实施2. 相关人员知晓上述内容并履行职责符合“ C”，并：B1. 护士长负责落实本科室护理管理目标及并按

12、标准 实施护理管理2. 主管部门对科室护理管理目标、护理质量有定期的检 查、评价、分析、反馈，有整改措施实、追踪、改进； 查阅 临床护理质量 控制的相关标准及 资料符合“ B”，并：A1对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进4-1-2 有护理 质量与安全管 理组织，职责 明确，有监管 措施各项指标符合要求：C实地查看 科室质量 与安全措施落实情 况； 访谈 质量安全 委员会成员，了解 质控思路及管理措 施； 查阅 相关资料1、医院护理质量与安 全管理组织。2、护理部护理质量管 理组织。 （已补充 ） 3、护理部安全管理组 织。（ 已补充 ） 4、护理质量工作计 划。（

13、有） 5、安全工作计划。 （ 已 补充） 6、护理质量与安全管 理委员会定期召开会 议记录。（有） 6、护理质量与安全工 作计划落实资料。 （质 控原始资料）1、科室护理质量、安 全管理组织。2、科室年度护理质量 与安全工作计划。3、护理质量与安全管 理委员会定期召开会 议记录。4、设专职人员负责护 理质量与安全管理资 料，有考核记录。5、护理质量与安全工 作计划落实资料。1、访谈质量、安全委 员会成员，了解质控 思路及管理措施。1. 在医院质量与安全管理委员会下设护理质量与安全 管理组织，人员构成合理、职责明确2. 有年度护理质量与安全工作计划符合“ C”，并：B1. 护理质量与安全管理委员

14、会定期召开会议2. 护理质量与安全工作计划落实到位3. 设专职人员负责护理质量与安全管理， 有考核记录符合“ B”，并：A1. 对各科室质量与安全措施落实的成效有评价与再 改进的具体措施4-1-3 定期监 测护理质量相 关指标，对数 据有分析并整 改各项指标符合要求：C实地查看 护理质量 相关监控指标的整 改措施落实情况； 访谈 护士对护理质 量相关监控指标的 了解情况； 查阅 监 测质量监控指标的 资料1. 定期监测医院内跌 倒、坠床、压疮的质 量监控指标。（有评 估表 , 但无监控指标 数据分析） 2、择期手术并发症 （肺栓塞、深静脉血 栓、肺部感染、人工 气道 意 外 拔出 ） 的质 量

15、监控指标。（已补1. 意外事件（跌倒、 坠床）、压疮风险评 估资料。2、 择 期 手术并 发 症 （肺栓塞、深静脉血 栓、肺部感染、人工 气道意外拔出）的质 量监控指标。1、访谈护士对护理质 量相关监控指标的了 解情况。1. 定期监测医院内跌倒、 坠床、压疮、 择期手术并发 症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外 拔出 ） 的质量监控指标。符合“ C”，并：B1. 对监控指标数据有分析，制订改进措施并落实符合“ B”，并：A充）3、上报监测资料。 （跌 倒、坠床、压疮的原 始资料）1. 对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效4-2 有效 落实4-2-1 有危重 患者护理常规 及技术规

16、范、 工作流程 及应急预案， 对危重患者有 风险评估和安 全防范措施各项指标符合要求：C实地查看 危重患者 护理常规、流程、 应急预案、制度、 措施的落实情况； 访谈 护士对危重 患者护理常规、流 程、预案的知晓； 查阅危重患者常 规，具有可操作性， 危重护理质量监测 指标1、护理部对危重患者 检查资料。（原始资 料） 2、危重患者技术规范 （ 有：中医临床护理技 术操作评价指南 ） 3、危重患者护理常 规，工作流程及应急 预案。（已补充） 4、危重患者风险评估 和措施。（已补充） 5、危重患者安全护理 制度。（已补充） 6、危重患者安全护理 措施。（危重患者管 理文件夹）1. 危重患者护理常

17、规 及技术规范，工作流 程及应急预案 。2. 危 重 患 者 风 险 评 估、安全护理制度和 措施。 3、危重患者病情变化 风险评估和安全防范 措施记录资料。 4、根据专科特点，使 用恰当的质量监测指 标并实施监测。1、访谈护士对危重 患者护理常规、流程、 预案的知晓。1. 有危重患者护理常规及技术规范， 工作流程及应急 预案2. 有危重患者风险评估、安全护理制度和措施3. 护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内容符合“ C”，并：B1. 有危重患者病情变化风险评估和安全防范措施并 有效实施，记录规范2. 根据专科特点， 使用恰当的质量监测指标并实施监 测3. 主管部门对落实情况进行定期检查，

18、评价、分析， 对存在问题及时反馈，并提整改建议符合“ B”，并：A1. 质量监测指标有监测、 评价， 并持续改进危重患者 护理质量4-2-2 护士具 备护理危重患 者的相关知识 与操作技能各项指标符合要求：C实地查看 护士对危 重患者的照护能 力；责任护士能力 与所管危重患者病 情是否相符合；病 区护士人力配置是 否合理； 查阅 培训 及监查的相关资料1、护士培训、危重患 者护理实施的考核评 价机制（ 2014 年护理 部分层级继续教育培 训计划；危重病人质 量标准）。2、护理部理论及操作 考试。（原始资料）1、护士经过危重患者 护理理论和技术考核 资料。2、护士职称资料。 3、护士具备的技术

19、能 力准备，包括：危重 患者护理常规及抢救 技能、生命支持设备 操作、患者病情评估 与处理、紧急处置能 力等。4、病区床护比资料。1. 护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合 格2. 护士具备的技术能力包括： 危重患者护理常规及抢 救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、 紧急处置能力等符合“ C”，并：B1. 由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理2. 护士正确实施危重患者护理常规、 规范、 流程及应 急预案3. 主管部门有护士培训、 危重患者护理实施的考核评价机制符合“ B”，并：A1. 根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作4-2-3 有围手 术期的护理常 规及技术规 范

20、，工作流程 及应急预案， 并有效执行各项指标符合要求：C实地查看 责任护士 是否将围手术期常 规、规范、流程、 预案落实到位； 查 阅主管部门监查资 料1、有患者围手术期护 理常规及应急预案。（ 已补充。总述护理常 规）2、有患者围手术期技 术规范，工作流程。 （有：中医临床护理 技术操作评价指南； 护理管理手则）1、护理部定期开展围 手术期护理质量评价 记录。（缺）1、患者围手术期护理 常规。（各病种？） 2. 与 患 者 及 家 属 术 前、术后沟通教育记 录。3、执行围手术期护理 常规及技术规范、工 作流程及应急预案， 记录资料。1. 有患者围手术期护理常规及技术规范， 工作流程及 应急

21、预案2. 对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作， 有记录符合“ C”，并：B1. 执行围手术期护理常规及技术规范， 工作流程及应 急预案，有记录2. 主管部门定期开展围手术期护理质量评价， 改进相 关工作符合“ B”，并：A1. 落实围手术期护理工作，持续改进，效果良好4-2-4 执行查 对制度，能准 确执行治疗、 给药等护理服 务各项指标符合要求：C实地查看责任护士 落实查对制度、用 药护理的过程，如 有问题追溯三级护 理质控过程；查阅 相关资料1、护理部定期检查查 对制度落实资料。2、护理质量三级质控 文件和制度。1、医嘱查对制度与处 理流程。2、查对记录。3、观察、了解和处置 患者

22、用药与治疗反应 的制度与流程。4、如有问题追溯三级 护理质控过程资料。1. 有医嘱核对与处理流程2. 有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务， 有记录3. 有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与 流程4. 护士知晓并掌握上述制度与流程的内容符合“ C”，并：B1. 执行查对制度、医嘱核对制度与处理流程2. 遵医嘱正确提供治疗、 给药等护理服务， 观察、 了 解和处置患者用药与治疗反应3. 主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析， 对存在问题及时反馈，并提出整改建议符合“ B”，并：A1. 有监督与评价机制， 有分析、 改进措施， 相关记录 完整4-2-5 遵照医 嘱为患者提供 符

23、合规范的输 血治疗服务各项指标符合要求：C实地查看 责任护士 输血过程，看输血 规范、流程、制度 是否落实到位； 访 谈护士对输血规 范、流程、制度的 知晓； 查阅 输血记 录与输血质控资料1、 护理安全输 血制 度、输血查对制度、 输血技术操作规范、 输血流程、输血器的 使用规定及流程。2 、 输血反应处理预 案、报告、处理制度 与流程。3、临床输血过程的质 量管理监控及效果评 价的制度与流程。4、输血记录与输血质 控资料。1、访谈护士对输血规 范、流程、制度的知 晓。1. 有护理安全输血制度、 输血查对制度、 输血技术操 作规范、输血流程、输血器的使用规定及流程2. 有输血反应处理预案、报

24、告、处理制度与流程符合“ C”，并：B1. 执行输血制度、规范、流程及应急预案2. 在输血前严格执行双人查对签名制度， 确保准确无 误3. 规范实施临床输血治疗，密切观察输血反应4. 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制 度与流程符合“ B”，并：A1. 对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进4-3 风 险 控 制4-3-1 有主动 报告护理不良 事件制度与激 励措施各项指标符合要求：C实地查看 护理不良 事件上报系统，护 理不良事件报告有 上报 - 分析 - 责任确 认 - 系统整改 - 落实 反馈等完整流程和 制度；相关制度与 流程是否有利于主 动报告； 查阅 全院 护理不良事件上

25、报 情况1、护理不良事件上报 系统。2、非惩罚性护理安全 （不良）事件报告制 度，护士主动报告的 激励机制。（多种途 径便于护士上报） 3、护士主动报告护理 安全 （ 不良 ） 事件的教 育培训。4、全院护理不良事件 上报资料。1. 实行非惩罚性护理安全 （ 不良） 事件报告制度， 有护 士主动报告的激励机制2. 有护士主动报告护理安全 （ 不良 ）事件的教育培训3. 有多种途径便于护士报告护理安全（不良） 事件符合“ C”，并：B1. 有护理安全 （不良） 事件与医疗安全 （不良） 事件统 一报告网络，统一管理2.护士对护理安全 （不良 ）事件报告制度的知晓率100符合“ B”，并：A1.

26、护理安全 （不良）事件报告系统敏感， 有效， 并持 续改进4-3-2 有针对 护理安全（不 良）事件案例各项指标符合要求：C实地查看 改进的制 度、流程落实情况； 查阅 资料，了解通1、全院护理不良事件 检查资料。2、 7 月护理安全月培1、科室护理不良事件 检查资料。2、修订护理工作制度1. 护理安全 （不良） 事件有原因分析2. 定期对护士进行安全警示教育原因分析及改 进机制符合“ C”，并：B过不良事件追溯质 量 安 全 环节 的 过 程，修订的流程、 制度案例训资料。3、应用护理安全 （ 不 良） 事件案 例原因分 析结果， 修订护理工 作制度或完善工作流 程并落实培训案例资 料。4、

27、修订后的工作制度 或流程执行情况督查 资料。或完善工作流程并落 实培训案例资料 。1.应用护理安全 （不良 ）事件案例原因分析结果， 修订 护理工作制度或完善工作流程并落实培训符合“ B”，并：A1. 修订后的工作制度或流程执行情况有督查2. 对各科室落实的成效，有评价与持续改进。4-3-3 有护理 风险防范措 施，如跌倒、 坠床、压疮、 管路滑脱、用 药错误等各项指标符合要求：C实地查看 以危重患 者和特殊患者为重 点，观察责任护士 是否落实护理风险 防范措施；药品的 管理； 访谈 护士对 护理风险防范措施 知晓情况； 查阅 相 关规定1. 患者身份识别、治 疗、用药、手术、预 防感染、预防

28、坠床跌 倒压疮等各环节的安 全工作程序和措施。1、病区药品管理制 度。2、高危药物、高浓度 电解质等单独存放， 标识清楚。3、有安全用药工作流 程，护士掌握特殊检 查和治疗后的观察及 处理措施，预防坠床、 跌倒、压疮措施落实。1、访谈护士对护理风 险防范措施知晓情 况。1. 重点制定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等各环节的安全工作程序和措施2. 有全院统一的病区药品管理制度， 病区药品帐物相 符， 高危药物、 高浓度电解质等单独存放， 标识清楚符合“ C”，并：B1. 有安全用药工作流程， 护士掌握特殊检查和治疗后 的观察及处理措施， 预防坠床、 跌倒、 压疮措施落实。符合

29、“ B”，并：A1. 执行查对制度避免用药错误、技术操作错误等4-3-4 执行临 床护理技术操 作常 见并发症的预 防 及处理规范各项指标符合要求：C实地查看 各项预防 措施落实情况；低 年资护士本院组织 临床能力实境考核 的相关制度和实 施情况； 查阅 护理 部相关资料1、临床护理技术操作 常见并发症的预防与 处理规范。2、护理技术操作培训 培训及操作考核资 料。3、对各科室落实“临 床护理技术操作常见 并发症的预防与处理 规范”的成效有评价 与持续改进 。1、临床护理技术操作 常见并发症的预防与 处理规范。1. 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规 范2. 有护理技术操作培训计划并落实到位3. 护士熟练掌握口腔护理、 静脉输液、 各种注射、 鼻 饲等常见技术操作及并发症预防措施