传染病学课件：伤寒

1、Typhoid Fever概述概述 Introduction伤寒沙门菌伤寒沙门菌引起的引起的急性肠道传染病急性肠道传染病。临床特征临床特征：持续发热、表情淡漠、相：持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。减少等。病原学病原学 Etiology 病原体：病原体：伤寒杆菌伤寒杆菌（salmonella typhi ） 1、沙门菌属D群，短杆状，G- 2、有鞭毛 无芽胞 无荚膜病原学病原学 Etiology3 3、菌体、菌体“O O”、鞭毛、鞭毛“H H”抗原抗原 肥达反应肥达反应 表面表面“ViVi”抗原抗原 效价低效价低4 4、培养：含胆汁培

2、养基更易生长、培养：含胆汁培养基更易生长5 5、不产外毒素，、不产外毒素，菌体裂解释放内毒素菌体裂解释放内毒素病原学病原学 Etiology流行病学流行病学 Epidemiology传染源传染源: : 患者和带菌者患者和带菌者 病人：病人：病程中均有传染性，病程中均有传染性，2-42-4周传周传染性最强。染性最强。 带菌者：带菌者： 暂时性带菌：排菌暂时性带菌：排菌3 3个月以内个月以内慢性带菌者：持续排菌慢性带菌者：持续排菌3 3个月以上个月以上慢性带菌者是本病主要传染源！慢性带菌者是本病主要传染源！伤寒“玛丽 ”的故事 玛丽玛丽梅伦，职业厨师。梅伦，职业厨师。7 7年中曾导致年中曾导致7

3、7个工作地点暴发个工作地点暴发过伤寒病，累计共有过伤寒病，累计共有2222个病例，其中个病例，其中1 1例死亡。最后，卫例死亡。最后，卫生官联合警察将其强制隔离，四年后，解除隔离。但解除生官联合警察将其强制隔离，四年后，解除隔离。但解除隔离后隔离后5 5年，玛丽在一家妇产医院导致伤寒暴发，年，玛丽在一家妇产医院导致伤寒暴发，2525人被人被感染，感染，2 2人死亡。遂再次隔离。隔离期间，对玛丽使用了人死亡。遂再次隔离。隔离期间，对玛丽使用了可以治疗伤寒的所有药物，但伤寒杆菌仍一直顽强地存在可以治疗伤寒的所有药物，但伤寒杆菌仍一直顽强地存在于她的体内。于她的体内。19381938年，玛丽在隔离医

4、院去世。前后共隔离年，玛丽在隔离医院去世。前后共隔离2020余年。余年。传播途径：传播途径： 消化道传播消化道传播 水源或食物污染水源或食物污染( (暴发暴发) ) 日常生活接触日常生活接触( (散发散发) ) 苍蝇、蟑螂媒介苍蝇、蟑螂媒介易感人群易感人群: : 普遍易感普遍易感 病后免疫力持久病后免疫力持久 伤寒、副伤寒之间无交叉免疫伤寒、副伤寒之间无交叉免疫流行病学流行病学流行特征：流行特征： 地区性：地区性：以热带、亚热带多见以热带、亚热带多见季节性：季节性：四季均可发病四季均可发病 夏秋季最多夏秋季最多年龄：年龄： 儿童和青壮年居多儿童和青壮年居多流行病学流行病学发病机制及病理发病机制

5、及病理内毒素：内毒素： 影响多脏器功能影响多脏器功能：中毒性心肌炎、肝炎等：中毒性心肌炎、肝炎等 持续发热持续发热主要的病理特点：主要的病理特点： 全身单核全身单核- -巨噬细胞系统的增生性反应巨噬细胞系统的增生性反应 回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。病变最具特征性。 发病机制及病理发病机制及病理肠道病变肠道病变 肠道病变与临床症肠道病变与临床症状的严重程度不成正状的严重程度不成正比比伤寒细胞与伤寒小结伤寒细胞与伤寒小结临床表现Clinic situation潜伏期：潜伏期：一般一般7-147-14天天典型的临床经过可分为典型的临床经过可

6、分为: : 初期初期 极期极期 缓解期缓解期 恢复期恢复期初期（病程第1周） 起病缓慢；临床表现无特异性发热发热：伴全身毒血症表现；体温阶梯状上升。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。极期（病程第2-3周） 持续发热 稽留热，发热持续1014d 神经系统中毒表现 与病情严重程度成正比 相对缓脉 玫瑰疹 消化系统症状 腹痛、便秘多见 肝脾大肠出血、肠穿孔多在本期出现相对缓脉：体温升高1，脉搏增加少于15-20bpm玫瑰疹：病程7-14d，淡红色小斑丘疹，多见于胸腹部，多小于10个，2-4天消失临床表现Clinic situation缓解期（病程第4周） 体温波动，逐步下降 神经、消化系统症状逐渐

7、减轻 肿大的脾脏开始回缩 仍有可能出现肠出血或肠穿孔 体温恢复正常 神经、消化系统症状消失 通常在1个月左右完全康复恢复期（病程第5周）其他临床类型其他临床类型轻型 症状轻，病程短，儿童多见症状轻，病程短，儿童多见逍遥型 病情轻微，多以并发症就诊病情轻微，多以并发症就诊迁延型 多见于免疫力低下多见于免疫力低下 或合并慢性肝胆疾病患者或合并慢性肝胆疾病患者 发热不退发热不退, ,病程迁延可达数月病程迁延可达数月 暴发型 起病急，中毒症状严重起病急，中毒症状严重 常合并中毒性脑病、心肌炎、常合并中毒性脑病、心肌炎、 肠麻痹、中毒性肝炎及休克等肠麻痹、中毒性肝炎及休克等其他临床类型其他临床类型小儿伤

8、寒特点发病急、热型不规则发病急、热型不规则呕吐、腹泻多见呕吐、腹泻多见肝脾肿大突出肝脾肿大突出玫瑰疹少见玫瑰疹少见多数无相对缓脉多数无相对缓脉白细胞计数不减少白细胞计数不减少并发支气管炎和支气管肺炎较多并发支气管炎和支气管肺炎较多老年人伤寒特点体温多不高体温多不高易并发支气管炎和心功能不全易并发支气管炎和心功能不全恢复慢，病死率高恢复慢，病死率高再燃 进入恢复期前，体温开始下降进入恢复期前，体温开始下降但未恢复正常，体温又开始上升，但未恢复正常，体温又开始上升，血培养阳性血培养阳性 原因原因: :菌血症未完全控制菌血症未完全控制复发 热退热退1-1-3 3周，临床症状再现，血周，临床症状再现，

9、血培养阳性培养阳性 原因原因: :病灶内细菌未完全清除病灶内细菌未完全清除临床新特点 临床症状复杂化，并发症种类临床症状复杂化，并发症种类多，并发率高。典型约占多，并发率高。典型约占13.4%13.4%。实验室检查 一般检查一般检查血常规：血常规： WBC总数正常或减低总数正常或减低, ,中性粒细胞中性粒细胞减少减少 嗜酸粒细胞减少或消失：诊断及嗜酸粒细胞减少或消失：诊断及评估病情评估病情 PLT PLT正常或稍低正常或稍低细菌学检查血培养 最常用（1-2w，80-90%）骨髓培养 阳性率最高，抗菌药物影响小（80-95%）粪便培养 （3-4w，75%）十二指肠引流胆汁培养 很少应用 可用于慢

10、性带菌者的诊断与疗效评价（以上二项是确诊伤寒的依据）（以上二项是确诊伤寒的依据）免疫学检查肥达(Widal)反应 伤寒杆菌伤寒杆菌: :O、H抗原，抗原， 副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原:A、B、C抗原，抗原， 凝集反应凝集反应检测患者血清中相应的抗体检测患者血清中相应的抗体 对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值肥达反应结果评价n阳性：O 1：80； H A B C 1：160 或O抗体效价4倍以上升高n病程第2周开始阳性率逐渐增加，第4-5周达80%以上n每5-7日复检抗体效价逐次递增，诊断意义更大nVi抗体（1：40阳性）慢性带菌者的调查O抗体H抗体意

11、义 阳性阴性疾病早期阴性阳性曾接种疫苗；非特异性回忆反映阳性阳性感染；假阳性（结核、结缔组织病）阴性阴性没有感染；假阴性（免疫力低下、早期使用抗菌素）肥达反应结果评价并发症Complication 肠出血 多见于病程第2-3周 肠穿孔 多见于病程第2-3周 中毒性肝炎 中毒性心肌炎 其他：支气管炎和支气管肺炎；溶血性尿毒综合征等诊断 Diagnosis 流行性病学资料：流行性病学资料：夏秋季、流行病学接触史夏秋季、流行病学接触史临床表现：临床表现：六主症实验室检查：实验室检查：白细胞正常或减少白细胞正常或减少 嗜酸性粒细胞减少或消失嗜酸性粒细胞减少或消失 血培养或骨髓培养阳性血培养或骨髓培养阳

12、性（确诊）（确诊） 肥达反应结果 鉴别诊断 病毒性上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染 细菌性痢疾细菌性痢疾 疟疾疟疾 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症 预后 病死率：存在地区差异病死率：存在地区差异 老年人、婴幼儿、营养不良、明显老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者、有严重并发症者预后较差贫血者、有严重并发症者预后较差 早治疗、有预防接种者预后好早治疗、有预防接种者预后好 3%3%变慢性带菌者变慢性带菌者治疗Treatment一般治疗一般治疗对症治疗对症治疗抗菌治疗抗菌治疗慢性带菌者的治疗慢性带菌者的治疗并发症的治疗并发症的治疗一般治疗 按消化道传染病隔离按消

13、化道传染病隔离发热期卧床休息发热期卧床休息加强护理加强护理: :注意生命体征的变化注意生命体征的变化饮食饮食: : 高热量、营养充分、易消化 发热期：发热期：流质、细软无渣饮食 退热后：退热后：稀饭、软饭 退热后退热后2 2周：周：正常饮食对症治疗高热：物理降温便秘：生理盐水低压灌肠或开塞露；禁用泻药腹胀：松节油热敷或肛管排气；禁用新斯的明腹泻： 收敛药；禁用鸦片制剂严重毒血症状：激素烦躁不安：镇静剂病原治疗 根据药敏选择敏感抗菌素 经验治疗首选第三代喹诺酮类 儿童及孕妇首选三代头孢菌素第三代喹诺酮类: 左旋氧氟沙星；诺氟沙星 ；氧氟沙星；环丙沙星.一般一般5 5日热退，热退后再用日热退，热退

14、后再用2 2周。周。第三代头孢菌素: 头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松等2-4g/d. 一般疗程一般疗程2 2周。周。氯霉素氯霉素：主要用于氯霉素敏感株主要用于氯霉素敏感株病原治疗带菌者治疗 根据药敏选择敏感抗菌素 氧氟沙星：0.2 bid 左左氧氟沙星：0.5 qd复发治疗:与伤寒初治相同并发症治疗1肠出血： （1 1）禁食）禁食 （2 2）止血）止血 （3 3）补充血容量或输血）补充血容量或输血 （4 4）对症治疗）对症治疗 （5 5）手术治疗）手术治疗2肠穿孔： （1 1）禁食）禁食 （2 2）胃肠减压）胃肠减压 （3 3）有效抗生素的运用）有效抗生素的运用 （4 4）手术治疗）手术治疗并发

15、症治疗3.中毒性心肌炎卧床卧床肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素心肌营养药物心肌营养药物有心衰者：洋地黄、速尿有心衰者：洋地黄、速尿并发症治疗4.溶血性尿毒综合征 足量有效抗菌素控制感染 输血、碱化尿液、加强补液 肾上腺皮质激素 抗凝疗法 血液透析治疗并发症治疗预防 Prevention1 1控制传染源控制传染源: : 隔离治疗患者至体温正常后15天或每隔5天粪培养1次,连续2次阴性 慢性带菌者应予治疗，禁止从事饮食行业 接触者医学观察15天2 2切断传播途径切断传播途径: : 预防本病的关键性措施预防本病的关键性措施 “三管一灭三管一灭”3 3提高人群抵抗力提高人群抵抗力 疫苗仅有部分免疫保护作用疫苗仅有部分免疫保护作用小结伤寒杆菌引起的急性肠道传染病 通过粪口途径传播，病人及带菌者是传染源 病理特点：全身单核-吞噬细胞系统增生性反应。 典型临床表现：持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等 并发症：肠出血、肠穿孔、溶血尿毒综合征 确诊：血或骨髓细菌培养阳性