妊娠合并内科疾病妇产科学(7版)

1、第十七章第十七章 妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病 第一节第一节 妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 妊娠对心脏的影响妊娠对心脏的影响 妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类 对胎儿的影响对胎儿的影响 诊断诊断 处置处置 防治防治 进展进展妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠期妊娠期分娩期分娩期产褥期产褥期妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类 先心病先心病 风湿性心脏病风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心肌病围生期心肌病 贫血性心脏病贫血性心脏病 围生期心肌病等围生期心肌病等先天性心脏病先天性

2、心脏病 左左右分流性先心病右分流性先心病风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, ms, mvs)(mitral valve stenosis, ms, mvs)：妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量，mvs造成左心房的压力，pvp，急性肺水肿风湿性心脏病风湿性心脏病 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, as, avs)(aortic valve stenosis, as, avs)：重型可发生肺水肿和低排量性hf妊妊娠娠期高血压疾病性心脏病期高血压疾病性心脏病 妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心

3、妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以脏病病史及体征，而突然发生以lhflhf为主的全身衰竭者称妊娠期高为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病；血压疾病性心脏病；心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度血及坏死，浓缩型，血液粘度，加重供，加重供血不足，或合并重度贫血，出现血不足，或合并重度贫血，出现hf。妊妊娠娠期高血压疾病性心脏病期高血压疾病性心脏病围生期心肌病围生期心肌病 既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3 3个月至产后个月至产后6 6个月内的扩个月内的扩张型心肌病张型心肌病

4、(dilated cardiomyopathy) (dilated cardiomyopathy) ；临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；心脏扩大，心缩力、射血功能心脏扩大，心缩力、射血功能；ecgecg：心律失常、左室肥厚、：心律失常、左室肥厚、s-ts-t段、段、t t波异常波异常; ;一部分因一部分因hfhf、pipi、心律失常而死亡；、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。病因尚不十分清楚。妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响 心功能控制不良者影响胎儿发育心功能控制不良者影响胎儿发育 抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性抗

5、心脏病药物对胎儿的潜在毒性 先天性心脏病的遗传性先天性心脏病的遗传性诊诊 断断 病史病史 症状症状 体征体征 辅助检查辅助检查体征及辅助检查体征及辅助检查 舒张期杂音舒张期杂音(dm) (dm) 或或级以上收缩期杂音级以上收缩期杂音(sm) (sm) ； 严重心率失常，心房颤动、扑动，严重心率失常，心房颤动、扑动，avbavb、舒张期奔马、舒张期奔马律律 (diastolic gallop, dg) (diastolic gallop, dg) ； x-rayx-ray： ecgecg： ucgucg心功能代偿分级（心功能代偿分级（ 根据患者主观症状分根据患者主观症状分级级 级：一般活动无受限

6、 级：一般活动稍受限 级：一般活动明显受限 级：失代偿、不能进行任何活动早期心衰的诊断早期心衰的诊断 轻微活动后即出现胸闷、心悸气短轻微活动后即出现胸闷、心悸气短 休息时休息时hrhr110110次次/ /分，呼吸分，呼吸2020次次/ /分。分。 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dyspnea )(nocturnal paroxysmal dyspnea ) 肺底出现持续性湿啰音肺底出现持续性湿啰音处处 理理 妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机 可否妊娠的依据可否妊娠的依据 妊娠各期处理妊

7、娠各期处理 分娩方式分娩方式 心脏手术问题心脏手术问题不宜妊娠或尽早终止者不宜妊娠或尽早终止者 心功能心功能妊娠期处理妊娠期处理定期产前检查定期产前检查心衰的早期预防心衰的早期预防 充分休息 高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重 早检查勤检查提前入院 控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防pih 早期心衰者药物治疗心衰的治疗心衰的治疗有关分娩方式的选择有关分娩方式的选择 阴式分娩：阴式分娩：心功能分娩中的处理分娩中的处理 第一产程：第一产程：分娩中的处理分娩中的处理 第二产程：第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；产褥期产褥期 产后产后2424小时心脏、血氧、血压监测；小时心脏、血氧、血压

8、监测； 心功能心功能级以上者不哺乳；级以上者不哺乳； 预防性应用抗菌素。预防性应用抗菌素。心脏手术问题心脏手术问题 一般不主张在孕期手术一般不主张在孕期手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；第二节第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎病例：病例： 妊娠妊娠3434周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。 考虑哪些？考虑哪些？急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 种类种类 妊娠时肝功变化妊娠时肝功变化 妊娠与肝炎相互影响妊娠与肝炎相互影响 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 处置处置 预防预防 进展进展肝炎种类肝炎种类 甲

9、肝甲肝 乙肝乙肝 丙肝丙肝 丁肝丁肝 戊肝戊肝 己肝己肝 庚肝庚肝妊娠时肝功变化妊娠时肝功变化 血清蛋白血清蛋白 血清胆固醇及脂类血清胆固醇及脂类 血清总胆红素血清总胆红素 血清转氨酶血清转氨酶 凝血因子凝血因子 bspbsp试验试验妊娠与肝炎妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）妊娠对肝炎） 不增加对肝炎病毒的易感性不增加对肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、复杂使病毒性肝炎病情加重、复杂 重症肝炎及肝昏迷的发生率高重症肝炎及肝昏迷的发生率高妊娠与肝炎妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）肝炎对母儿的影响） 妊娠早、中期妊娠早、中期 妊娠晚期妊娠晚期妊娠期高血压疾病的发病率增加 产后出血的发生率较高 肝炎病毒

10、的垂直传播肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主以乙肝为主) 宫内传播宫内传播 产时传播产时传播 产后传播产后传播 父婴传播父婴传播 诊诊 断断 流行病学病史流行病学病史 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 妊娠合并肝炎的类型妊娠合并肝炎的类型 病毒血清学检查病毒血清学检查 抗抗hav-igm(+)hav-igm(+) 抗抗hav-igg(+)hav-igg(+) hbs-ag(+)hbs-ag(+) hbs-ab(+)hbs-ab(+) 抗抗hbc-igm(+)hbc-igm(+) hbe-ag(+)hbe-ag(+) hbe-ab(+)hbe-ab(+)妊娠合并肝炎的类型妊娠合并肝炎的类型

11、急性肝炎急性肝炎 慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎 急性重症肝炎急性重症肝炎诊断诊断（重肝诊断要点）重肝诊断要点） 黄疸加深黄疸加深 鼓肠腹水鼓肠腹水 肝性脑病肝性脑病 肝功重创肝功重创 肾功衰竭肾功衰竭 凝血功能障碍凝血功能障碍 实验室检查实验室检查鉴别诊断鉴别诊断 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 hellphellp综合征综合征 妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害药物性肝损害处处 置置 原则原则休息营养保肝对症产科处置产科处置预预 防防 乙肝的预防乙肝的预防加强宣教围产保健免疫预防 丙肝的预防丙肝的预防最新进展最新进展. 应用聚合

12、酶连反应监测乙应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染肝病毒宫内感染.第三节第三节 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病概概 念念妊娠期间的糖尿病有两种情况：妊娠期间的糖尿病有两种情况：妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（gdm）的流行病学）的流行病学 在美国的发生率为在美国的发生率为2%2%5%5% 我国的发生率为我国的发生率为1%1%5%5%，近年来有明显的增高趋势，近年来有明显的增高趋势 gdmgdm对母儿均有较大危害，虽然大多数对母儿均有较大危害，虽然大多数gmdgmd患者产后患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患糖代谢能恢复正常，但中年以后患2 2型糖尿病的机会增加，型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视

13、。所以必须引起重视。 妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点 正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降约下降10%10%。妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点 到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。 为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素

14、分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现gdmgdm。妊娠期糖尿病对孕妇的影响妊娠期糖尿病对孕妇的影响 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达达15%30% 15%30% 合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高高2 24 4倍。倍。 未很好控制血糖的孕妇易发生感染。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。妊娠期糖尿病对孕妇的影响妊娠期糖尿病对孕妇的影响 羊水过多的发生率较非糖尿病

15、孕妇多羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多1010倍倍 难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血发生产后出血 易发生糖尿病酮症酸中毒易发生糖尿病酮症酸中毒 gdmgdm孕妇再次妊娠时的复发率高达孕妇再次妊娠时的复发率高达33%33%69%69%妊娠期糖尿病对胎儿的影响妊娠期糖尿病对胎儿的影响 巨大胎儿发生率高达巨大胎儿发生率高达25%42% 25%42% 胎儿生长受限（胎儿生长受限（fetal growth restriction fgrfetal growth restriction fgr）的发）的发生率为生率为21%21%

16、易发生流产和早产易发生流产和早产 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇妊娠期糖尿病对新生儿的影响妊娠期糖尿病对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿易发生低血糖新生儿易发生低血糖 诊诊 断断诊断依据诊断依据 （1 1） 病史病史 （2 2） 临床表现临床表现 （3 3） 实验室检查实验室检查 病病 史史 具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄年龄3030岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合

17、征分娩史，史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。胎儿畸形史等。临床表现临床表现应警惕糖尿病的可能。应警惕糖尿病的可能。 实验室检查实验室检查 尿糖测定尿糖测定 空腹血糖测定：空腹血糖测定：实验室检查实验室检查 糖筛查试验：糖筛查试验： 50g糖筛查，1小时血糖值7.8mmol/l为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验处处 理理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： 空腹血糖控制在空腹血糖控制在3.35.6mmol/l3.35.6mmol/l 餐前餐前30min30min：3.35.8mm

18、ol/l3.35.8mmol/l 餐后餐后2h2h：4.46.7mmol/l4.46.7mmol/l 夜间：夜间：4.46.7 mmol/l4.46.7 mmol/l 尿酮体（）尿酮体（）基本治疗方案基本治疗方案 糖尿病教育糖尿病教育 饮食疗法饮食疗法 运动治疗运动治疗 药物治疗药物治疗饮食治疗饮食治疗（饮食控制是治疗饮食控制是治疗gdmgdm的主要方法）的主要方法）理想的饮食控制目标为理想的饮食控制目标为 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇

19、饥饿性酮症，胎儿生长受限。受限。gdmgdm患者经饮食治疗患者经饮食治疗3535天后，血糖及相应尿酮体检测提示结天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。超标者，应及时加用胰岛素治疗。药物治疗药物治疗 胰岛素是大分子蛋白，不胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制通过胎盘，是药物控制gdmgdm的最佳选择。的最佳选择。妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如

20、果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。况及时减少胰岛素用量。妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 主张应用小剂量正规胰岛素主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh0.1u/kgh静滴。静滴。孕期母儿监护孕期母儿监护 妊娠早期：妊娠早期：应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。每周检查一次直至妊娠第10周。孕期母儿监护孕

21、期母儿监护 妊娠妊娠3232周以后周以后应每周检查一次。 注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意血压、水肿、尿蛋白情况。 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿- -胎盘功能等监测，胎盘功能等监测，必要时及早住院。必要时及早住院。分娩期处理分娩期处理 分娩时机的选择分娩时机的选择 分娩方式的选择分娩方式的选择 分娩期处理分娩期处理分娩时机的选择分娩时机的选择 原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（量等待近预产期（38393839周）后终止妊娠。周）后终止妊娠。 提前终止妊娠的指征：提前终止妊娠的指征：

22、血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。 分娩方式的选择分娩方式的选择 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征：剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征 分娩期处理分娩期处理（一般处理）一般处理） 注意休息、镇静注意休息、镇静 给予适当饮食给予适当饮食 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化严密观察血糖、尿糖及酮体的变化 及时注意调整胰岛素的用量及时注意调整胰岛素的用量 加强胎儿监护加强胎儿监护阴道分娩阴道分娩 临产后仍采用糖尿病饮食临产后仍采用糖尿病饮食阴道分娩阴道分娩 产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静理盐水加正规胰岛素