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婚前医学检查证明 省 市 区（县） 街道（乡） 编号：姓 名出生日期 年 月 日 照片粘贴处性 别民 族身份证号单位或职业现 住 址 对 方 姓 名直系、三代内旁系血亲关系 无 有婚前医学检查结果： 医学意见： 建议不宜结婚 建议不宜生育 建议暂缓结婚 未发现医学上不宜结婚的情形 建议采取医学措施，尊重受检者意愿主检医师 签 字检查单位 专 用 章注：1、本证明有效期为三个月 2、对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴定此联交婚姻登记部门 年 月 日婚前医学检查证明存根 省 市 区（县） 街道（乡） 编号：姓 名出生日期 年 月 日 照片粘贴处性 别民 族身 份 证 号单位或职业现 住 址对 方 姓 名直系、三代内旁系血亲关系 无 有婚前医学检查结果：医学意见： 建议不宜结婚 建议不宜生育 建议暂缓结婚 未发现医学上不宜结婚的情形 建议采取医学措施，尊重受检者意愿主 检 医 师 签 字检 查 单 位 专 用 章此联留婚前医学检查单位 年 月 日

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