前列腺炎治疗指南wj ppt课件

1、晋中市第二人民医院泌尿外科贾维嘉概概 述述 cpps, chronic pelvic pain syndrome; aip, asymptomatic inflammatory prostatitis 病原学病原学 临床特征临床特征 诊断诊断 并发症并发症 处理原则处理原则 治疗方法治疗方法 革兰氏阴性菌，最常见的是埃希肠革兰氏阴性菌，最常见的是埃希肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌以及假杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌以及假单孢杆菌单孢杆菌 肠球菌肠球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 厌氧菌与类杆菌厌氧菌与类杆菌急性前列腺炎是一种严重的急性系统性疾病 泌尿道感染症状：排尿困难、尿频、尿泌尿道感染症状：排

2、尿困难、尿频、尿急急 前列腺炎症状：腰骶部疼痛，会阴、阴前列腺炎症状：腰骶部疼痛，会阴、阴茎、有时是直肠疼痛茎、有时是直肠疼痛 菌血症症状：发热及寒战，也可能出现菌血症症状：发热及寒战，也可能出现关节肌肉疼痛。关节肌肉疼痛。 前列腺局部体征：前列腺极前列腺局部体征：前列腺极软、肿胀、紧张，组织光滑，软、肿胀、紧张，组织光滑，温度升高。温度升高。 菌血症体征：发热，心跳菌血症体征：发热，心跳加速加速 急性前列腺炎可能会因为前列腺水肿导致急性继发性尿潴留。 中段尿样本涂片镜检，细菌培养及中段尿样本涂片镜检，细菌培养及药敏药敏 血培养及药敏血培养及药敏 急性前列腺炎患者急性前列腺炎患者不宜行前列腺按

3、不宜行前列腺按摩摩，这会非常的痛，并会加剧菌血症，这会非常的痛，并会加剧菌血症，而且益处有限，国为病原体几乎一直而且益处有限，国为病原体几乎一直是与尿液分开的。是与尿液分开的。 维持足够的饮水，鼓励休息，维持足够的饮水，鼓励休息，可以使用止痛药如非固醇类可以使用止痛药如非固醇类抗炎药。抗炎药。 由于急性前列腺炎是一种严重而剧烈的疾病，所以应立即开始经验性治疗。 应根据病人的临床情况而选择不经消化道给药或口服药。若使用口服药后无效或恶化，应收住院或改用不经消化道给药。 不推荐前列腺内注射抗生素的治疗不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法方法 应根据药敏结果决定继续使用还是应根据药敏结果决定继续使用还

4、是更换现在使用的抗生素。更换现在使用的抗生素。 若出现急性尿潴留，应行耻骨上导若出现急性尿潴留，应行耻骨上导管插入术以避免损伤前列腺。管插入术以避免损伤前列腺。 细管导尿，留着尿管时间不宜超过细管导尿，留着尿管时间不宜超过1212小时小时对于需要用对于需要用非消化道非消化道给予可能对病给予可能对病原体原体有效的抗生素有效的抗生素的患者应该用：的患者应该用： 大剂量广谱头孢类抗生素如凯大剂量广谱头孢类抗生素如凯福隆等福隆等 临床症状改善后可根据药敏改临床症状改善后可根据药敏改为口服抗生素。为口服抗生素。对于适于口服用药的病人，可以对于适于口服用药的病人，可以选用选用喹诺酮喹诺酮类抗生素类抗生素

5、环丙沙星环丙沙星500mg 500mg ，1 1日日2 2次，次，连用连用2828天；（天；（级证据，级证据，c c级推荐）级推荐） 或氧氟沙星或氧氟沙星200mg200mg，1 1日日2 2次，次，连用连用2828天；（天；（，c c）对于不能耐受或对喹诺酮对于不能耐受或对喹诺酮类过敏者，可选用类过敏者，可选用 tmpsmz960mg，1日2次，连用28天；或 tmp200mg，1日2次，连用28天。（，c）性伴侣性伴侣 由于只是尿道致病菌所致，故由于只是尿道致病菌所致，故不要不要求治疗性伴侣。求治疗性伴侣。 若病人对治疗反应不明显，应考虑前列若病人对治疗反应不明显，应考虑前列腺脓肿的诊断，

6、这可通过经直肠超声或腺脓肿的诊断，这可通过经直肠超声或ctct扫描前列腺而确诊。如果诊断成立则经会扫描前列腺而确诊。如果诊断成立则经会阴或直肠引流将十分重要。阴或直肠引流将十分重要。 若急性前列腺炎得以正确处理，预后是若急性前列腺炎得以正确处理，预后是好的，而且易于痊愈，对于所有病人都要好的，而且易于痊愈，对于所有病人都要求至少求至少4 4周抗生素治疗以尽量阻止其演变为周抗生素治疗以尽量阻止其演变为cbpcbp。 病人痊愈后应行泌尿道检查以排除引起病人痊愈后应行泌尿道检查以排除引起泌感的器质性原因。泌感的器质性原因。通过应用下尿路定量定位程序将通过应用下尿路定量定位程序将慢性前列腺炎可分为慢性

7、前列腺炎可分为 慢性细菌性前列腺炎cbp 慢性非细菌性前列腺炎cap/慢性感染性盆腔疼痛综合征这就是以前所说的慢性无菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎（慢性非细菌性前列腺炎（capcap）/ /慢慢性非感染性盆腔疼痛综合征性非感染性盆腔疼痛综合征这就是以前所说的前列腺痛许多专家相信感染和非感染性cap会随环境而发生转化。这一领域正被广泛的研究，目前nih分类将此两种情况既归于一类，又分别对待。细菌性前列腺炎要比慢性前列腺炎少见。 cbp cbp以发现致病菌为特征，多数情以发现致病菌为特征，多数情况下，这些细菌来自排除了泌尿道况下，这些细菌来自排除了泌尿道感染的前列腺液。感染的前列腺液。 通常致

8、病菌就是引起急性前列腺通常致病菌就是引起急性前列腺炎的那些。以埃希肠杆菌最常见。炎的那些。以埃希肠杆菌最常见。 一些革兰氏阳性菌如金黄色葡萄一些革兰氏阳性菌如金黄色葡萄球菌，链球菌及肠球菌可致球菌，链球菌及肠球菌可致capcap，其它的革兰氏阳性菌如凝固酶阴性其它的革兰氏阳性菌如凝固酶阴性葡萄球菌，非葡萄球菌，非d d族链球菌，类白喉族链球菌，类白喉杆菌仍然是有争议的，正在接受更杆菌仍然是有争议的，正在接受更多讨论。多讨论。 慢性细菌性前列腺炎主要致病菌123 慢性非细菌性前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎感感染性与非感染性染性与非感染性 病因尚不清楚病因尚不清楚 尽管很少能找到致病菌，多数病人尽管

9、很少能找到致病菌，多数病人对抗生素有反应，但这并不能证这对抗生素有反应，但这并不能证这种疾病是由细菌导致的。因为这些种疾病是由细菌导致的。因为这些研究大多没有设对照组。研究大多没有设对照组。 大多数证据证明衣原体不是引起cap的明确原因，支持这一观点的研究要么使用的是血清学衣原体检查，要么没有排除污染物。 解脲支原体和人微浆菌在健康的无症状个体中常见，欠缺它们是cap主要病因的证据。一个基于活检的研究未能发现任何支持此类微生物是cap病因的论据。 有证据表明cap是由前列腺内一些持续存在的抗原导致的，这些抗原可能是微生物残留物或是逆流入腺体内的尿液构成的。 对非感染性的cap患者行尿流动力学和

10、膀胱镜检查提示症状可能是由尿道功能性梗阻、盆腔交感神经系统失调以及间质性膀胱炎导致的。但这些观点仍未证实。 无论慢性前列腺炎的病因是什么，存在有精神心理因素是没有疑问的。 尽管在临床实践中已有很好的认识，慢性尽管在临床实践中已有很好的认识，慢性前列腺炎还没有标准的临床定义。它以多前列腺炎还没有标准的临床定义。它以多种症状为特征，多见有外生殖器疼痛，这种症状为特征，多见有外生殖器疼痛，这些症状包括些症状包括： 会阴痛会阴痛 腰骶痛腰骶痛 阴茎痛阴茎痛（尤其是阴茎头）（尤其是阴茎头） 睾丸痛睾丸痛 射精不适或疼痛射精不适或疼痛 直肠或骶部疼痛直肠或骶部疼痛 排尿困难排尿困难 尝试对尝试对cap的症

11、状评估后提示的症状评估后提示前前5 5个症个症状最有鉴别性状最有鉴别性。 尽管在临床上症状只持续较短的一段尽管在临床上症状只持续较短的一段时间即给予了时间即给予了cap的诊断，但严格地说，的诊断，但严格地说，症状应至少存在症状应至少存在6 6个月以上个月以上cap诊断才诊断才能成立。能成立。 这些症状也会由非特异性外生殖器感这些症状也会由非特异性外生殖器感染导致，必须将这些诊断考虑在内并染导致，必须将这些诊断考虑在内并加以排除。加以排除。 很少有客观的临床体征，前列腺触很少有客观的临床体征，前列腺触诊可能有或没有局限、弥漫性变软。诊可能有或没有局限、弥漫性变软。 没有证据证明各种慢性前列腺炎可

12、没有证据证明各种慢性前列腺炎可以基于症状和体征加以鉴别。以基于症状和体征加以鉴别。 下尿路定位程序是慢性前列腺炎的标准循证检查。尽管花费时间，但它却是鉴别cbp、感染性cap、非感染性cap的最精确方法。 许多作者争辩说下尿路定位程序在临床实践中用处不大，其应用只限于研究。它在诊断cbp中很有用，但是鉴别出cbp的两种类型并不改变对病人的处理。 1 1个月不要用抗生素个月不要用抗生素 病人要病人要2 2天没有射精天没有射精 病人的膀胱充盈但不膨胀病人的膀胱充盈但不膨胀 有尿道炎或尿路感染证据有尿道炎或尿路感染证据时不要做前列腺按摩，如果时不要做前列腺按摩，如果有这种情况则应先治疗他们有这种情况

13、则应先治疗他们以避免前列腺液污染。以避免前列腺液污染。 包皮充分翻起，充分清洁阴茎以防止包皮充分翻起，充分清洁阴茎以防止污染。污染。 收集收集5 510m10m尿道尿，即前段尿尿道尿，即前段尿（vb1vb1） 病人解出病人解出100100200m200m尿液后收集尿液后收集5 51010膀胱尿（中段尿，膀胱尿（中段尿，vb2vb2）。）。 通过直肠指检对前列腺进行通过直肠指检对前列腺进行1 1分钟的分钟的有力的按摩，从四周向中间按，将无菌有力的按摩，从四周向中间按，将无菌容器置于龟头以收集所有前列腺按出液容器置于龟头以收集所有前列腺按出液（epseps）。）。 对对epseps标本进行不染色的

14、镜检以确定标本进行不染色的镜检以确定每高倍视野下多形核白细胞（每高倍视野下多形核白细胞（pmnlpmnl）的个数。的个数。 按摩后立即取按摩后立即取5 510ml10ml按摩后尿按摩后尿（vb3vb3） 对三个尿样本进行镜检和培养对三个尿样本进行镜检和培养 干性前列腺按摩相当常见干性前列腺按摩相当常见 vb1 vb2 vb3 e.p.s 在湿样本镜检时可见在湿样本镜检时可见pmnlpmnl和卵脂体（富含脂和卵脂体（富含脂滴的巨噬细胞）堆积成团。滴的巨噬细胞）堆积成团。 前列腺炎时前列腺炎时epseps的的phph会升高，若会升高，若ph8ph8则提示则提示可能有前列腺炎，但是这和上述化验综合使

15、用。可能有前列腺炎，但是这和上述化验综合使用。 对慢性前列腺炎病人行经直肠超声可以探测对慢性前列腺炎病人行经直肠超声可以探测出是否有囊肿或积脓，适用于求医心切希望能出是否有囊肿或积脓，适用于求医心切希望能减轻症状者。经直肠超声不能用于鉴别慢性前减轻症状者。经直肠超声不能用于鉴别慢性前列腺炎的不同种类。列腺炎的不同种类。 4040岁以上的男性应检测血清岁以上的男性应检测血清psapsa，尽管在患，尽管在患有前列腺炎的正常人群中它也可能高于正常。有前列腺炎的正常人群中它也可能高于正常。 要确定病原体来自前列腺，要确定病原体来自前列腺，epseps和和vb3vb3的菌落计数必须比的菌落计数必须比vb

16、1vb12 2高出高出1010倍以上。倍以上。 epseps中中pmnl10pmnl10个个/hp/hp即可成立前列腺即可成立前列腺感染的诊断。对干性前列腺按摩者，感染的诊断。对干性前列腺按摩者，vb3vb3中中pmnlpmnl每高倍视野比每高倍视野比vb1vb12 2多出多出1010以上以上亦诊断前列腺炎。亦诊断前列腺炎。 如果如果vb2vb2、vb3vb3中有明显的细菌，应用中有明显的细菌，应用泌尿抗菌合剂泌尿抗菌合剂50mg50mg，1 1日日4 4次，连用次，连用3 3天，天，不行前列腺穿刺，再次行下尿路定位程不行前列腺穿刺，再次行下尿路定位程序。序。 epsepsph8ph8提示有前

17、列腺炎，尽管不提示有前列腺炎，尽管不能诊断。能诊断。 pmnlpmnl成团，出现含脂滴的巨噬细胞提成团，出现含脂滴的巨噬细胞提示有前列腺炎，虽然不能诊断。示有前列腺炎，虽然不能诊断。 一般建议应给予病人关于他们一般建议应给予病人关于他们病情的详细解释，并将重点放病情的详细解释，并将重点放在此病对他们健康的长期影响在此病对他们健康的长期影响上。这可以通过给他们清楚而上。这可以通过给他们清楚而精确的书面信息而得以加强治精确的书面信息而得以加强治疗。疗。 许多前列腺内抗生素注射无效，许多前列腺内抗生素注射无效，cbpcbp既不是亚急性感染也不是没既不是亚急性感染也不是没有感染。有感染。 应根据应根据

18、药敏药敏进行治疗进行治疗 cbpcbp病人的一线治疗为喹诺酮类抗生病人的一线治疗为喹诺酮类抗生素如：素如： 环丙沙星环丙沙星500mg500mg，1 1日日2 2次，连用次，连用2828天；（天；（级证据，级证据，b b级推荐）级推荐） 或氧氟沙星或氧氟沙星200mg200mg，1 1日日2 2次，连用次，连用2828天；（天；（，b b） 诺氟沙星诺氟沙星400mg400mg，1 1日日2 2次，连用次，连用2828天；（天；（，b b） 米诺环素米诺环素100mg100mg，1 1日日2 2次，连用次，连用2828天；（天；（级证据，级证据，b b级推荐）（实际使级推荐）（实际使用中多数专

19、家会用强力霉素用中多数专家会用强力霉素100 mg100 mg，1 1日日2 2次，连用次，连用2828天，因为米诺环素有更天，因为米诺环素有更多的副作用。）多的副作用。） 或或tmptmp200mg200mg，1 1日日2 2次，连用次，连用2828天。天。（，b b） 或或tmptmpsmzsmz960mg960mg，1 1日日2 2次，连用次，连用2828天；（天；（，b b）-对喹诺酮过敏者对喹诺酮过敏者 如果已经用过米诺环素，做个药敏试如果已经用过米诺环素，做个药敏试验是十分必要的，因为多数泌尿道病验是十分必要的，因为多数泌尿道病原体是耐四环素的。许多使用原体是耐四环素的。许多使用t

20、mptmp或或tmptmpsmzsmz的研究持续治疗了的研究持续治疗了9090天之久。天之久。 一些研究观察了一些研究观察了9090天甚至更长的长期天甚至更长的长期治疗，但没有证据证明它们比治疗，但没有证据证明它们比2828天的天的治疗要好。治疗要好。 很难有循证的治疗建议，因为多数研究是小样很难有循证的治疗建议，因为多数研究是小样本，无对照的，对本，无对照的，对cbpcbp的定义也不同，没有安的定义也不同，没有安慰剂组，不同周期的治疗使用不同的药物剂量，慰剂组，不同周期的治疗使用不同的药物剂量，不同的疗效判定，随访时间也不同。这些建议不同的疗效判定，随访时间也不同。这些建议不仅基于可得到的研

21、究，还参考了专家的意见。不仅基于可得到的研究，还参考了专家的意见。 前列腺结石被认为是前列腺炎复发的原因。它前列腺结石被认为是前列腺炎复发的原因。它们在放射片上非常常见。彻底的经尿道前列腺们在放射片上非常常见。彻底的经尿道前列腺切除术和前列腺全切对有的病人有效，但要仔切除术和前列腺全切对有的病人有效，但要仔细挑选。细挑选。 对对capcap没普遍有效的治疗。对它们病因上没普遍有效的治疗。对它们病因上无知意味没有特异性治疗方案，治疗选择无知意味没有特异性治疗方案，治疗选择往往是试验性的和错误的。往往是试验性的和错误的。 尽管培养阴性，多数临床医生尝试使用抗尽管培养阴性，多数临床医生尝试使用抗生素

22、以尽早抑制隐匿性感染。这可能对一生素以尽早抑制隐匿性感染。这可能对一部分病人有效，虽然这并不意味着本病是部分病人有效，虽然这并不意味着本病是由感染导致的。象治疗由感染导致的。象治疗cbpcbp那样使用喹诺那样使用喹诺酮和四环素。酮和四环素。 经直肠微波热疗（经直肠微波热疗（capcap，感染性），感染性）（bb，a a） 受体阻滞剂受体阻滞剂 哌唑嗪哌唑嗪2-10mg2-10mg，连用，连用2828天，剂量应天，剂量应根据症状反应逐渐增加。根据症状反应逐渐增加。(cap(cap，非感，非感染性染性) () (， 对确信有尿动力学异常者可用对确信有尿动力学异常者可用afuzosin2.5mgaf

23、uzosin2.5mg，1 1日日3 3次，连用次，连用4242天。天。 非固醇类抗炎药非固醇类抗炎药(cap(cap，感染性，感染性) )，没，没有特定的一种非固醇类抗炎药能基于有特定的一种非固醇类抗炎药能基于循证而被推荐，因为循证所用的是一循证而被推荐，因为循证所用的是一类英国没有注册的药物。类英国没有注册的药物。 舍尼通舍尼通( (花粉提取物花粉提取物) )可能作为一种可能作为一种抗炎物质而起作用。抗炎物质而起作用。1 1次次1 1片，片，1 1日日3 3次，次，连用连用6 6个月。个月。(cap)(cap) 压力处理。尽管心理辅助可能在有些情压力处理。尽管心理辅助可能在有些情况下有用（况下有用（，c c），尚无经过测试或推荐），尚无经过测试或推荐的特定的某种治疗方法。二氮平的特定的某种治疗方法。二氮平5mg5mg，每日，每日2 2次，连次，连9090天对症状有好处天对症状有好处-尽管因为其尽管因为其依赖性而在临床应用中不被推荐。依赖性而在临床应用中不被推荐。 吡唑嘧啶醇（吡唑嘧啶醇（capcap）仍有争议。）仍有争议。19991999出版出版了一个了一个cochranecochrane的系统回顾，认为有必要的系统回顾，认为