临床生物化学检验4血浆脂蛋白及其代谢紊乱

1、第一节 血浆脂类概述一、脂蛋白的组成与分类血浆脂蛋白定义指人血浆中的脂-蛋白质复合物，由蛋白质、甘油三酯、磷脂、胆固醇及其酯组成的。血 浆脂蛋白可以把脂类（甘油三酯、磷脂、胆固醇）从一个器官运输到另一个器官。脂蛋白的简易结果图：脂蛋白表面为亲水性基团（pl、ffa、apo）,核心为疏水性基团（tg、ce）栽,脂蛋白磷脂游离胆固醇胆固醉甘油三脂血浆脂蛋白的分类方法主要有电泳法和超速离心法：超速离心法一一根据各种脂蛋白密度大小不一、漂浮速率不同而将脂蛋白进行分离。可分为：乳糜微粒（cm、极低密度脂蛋白（vldl、中间密度脂蛋白（idl）、低密度脂蛋白（ldd和高密度脂蛋白（hdl电泳法一一根据各种

2、脂蛋白所带电荷不同，在电场中迁移率不同， 电泳图谱的位置差异而分类 可分为：乳糜微粒（cm、前3脂蛋白、宽3脂蛋白、3脂蛋白和a脂蛋白cmvldlidlldlhdllp(a)电泳位置原点前33和前3之 间3a前3主要载脂蛋白ai b100b100b100ai(a), b100合成部位小肠粘膜细胞肝细胞血浆血浆肝肠、血浆肝细胞功 能转运外源性tg转运内源性tg转运内源性tg、ce转运内源性ce逆向转运ce密度（kg/l）（由小到大）<0.95 0.951.0061.0061.0191.0191.0631.0631.019颗粒直径（nm）（由大到小）801200308023351825512

3、tg含量（由大到小） 胆固醇含量（特殊）记忆方法：根提 成）90% 60910% 20°；名称可认为 反比；注意比66高密度脂蛋白21固醇含量最高35%35%3然密度最高，颗的是 ldl市10%50%粒最小，j不是hdl 。<5%20%tg含量与脂蛋白密度、脂蛋白与载脂蛋白乳糜微粒（cm由小肠粘膜细胞在吸收食物脂类（主要是甘油三酯）时合成，经 乳糜导管，胸导管到血液。主要功能为运输外源性甘油三酯。极低密度脂蛋白（vldl由肝细胞合成的 tg、apo、pl、ce等在肝细胞内共同组成。vldl 被分泌入血后，其中的甘油三酯被水解，水解产物被肝外组织摄 取利用。主要功能为运输肝合成的

4、内源性甘油三酯。中间密度脂蛋白（idl）为vldl向ldl转化时的中间产物，胆固醇含量较 vldl高。低密度脂蛋白（ldd在血浆中由vldl转变而来的。血浆中的vldl的甘油三酯进一 步水解，最后颗粒中脂类主要为胆固醇酯，apo b100。肝及肝外组织的细胞膜表面广泛存在ldl受体，可特异识别并结合含 apob100的脂蛋白。当血浆中 ldl与此受体结合后，通过一系列复 杂的机制被摄入细胞进行代谢。主要功能为转运内源性胆固醇。高密度脂蛋白（hdl由肝和小肠粘膜细胞合成的（以肝为主）。初合成后分泌入血称为新生hdl ,它可接受外周血中的胆固醇并将其酯化，逐步转变为成熟hdl。成熟hdl可被肝细胞

5、摄取利用。主要功能为从肝 外组织将胆固醇转运到肝内进行代谢。脂蛋白(a) lp (a)由肝脏产生，是一类独立的脂蛋白。生理功能尚不清楚。备注：掌握各类脂蛋白的基本代谢和作用。载脂蛋白定义及功能：血浆脂蛋白中的蛋白质部分称为载脂蛋白。基本功能是运载脂类物质及稳定脂蛋白的结构，某些载脂蛋白还有激活脂蛋白代谢酶、识别受体等功能。主要在肝（部分在小肠）合成,根据发现先后主要分 a、b、c、d、e五类，各类又可细分几个亚类，以罗马数字表示。载脂蛋白是构成血浆脂蛋白的重要组分，赋予脂类以可溶的形式， 而且在血浆脂蛋白代谢中起重要作用：（1）促进脂类运输；（2）调节酶活性；（3）引导血浆脂蛋白同细胞表面受体

6、结 合。人血浆主要载脂蛋白的特征载脂蛋白合成部位脂蛋白载体功能apoa ihdl,cm稳定hdl结构,lcat辅因子，识别 hdl肝、肠受体aapoa nhdl,cm激活htgl ,抑制lcat ,参与识别 hdl族肝、肠受体apoa ivhdl,cm参与脂肪吸收，胆固醇酯逆向转运，活化肝、肠lcatbapob100肝vldl,idl , ldl转运tg、tc,识别ldl受体族apob48肠cm促进肠cm形成，转运外源 tgcapoc i肝cm, vldl,hdl激活 lcat、lpl族apocn肝cm, vldl,hdl激活 lcat、lplapocm肝cm, vldl,hdl抑制apoci

7、i激活lplapod肝hdl逆转运胆固醇酯apoe肝cm, vldl,hdl促进cm残粒和idl的摄取apo (a)肝lp(a)抑制纤维蛋白溶解酶活性备注：注意apob48的特殊性，在肠道合成，其载脂蛋白为cm。载脂蛋白基因结构的共同特点：除apoaiv、apob、apo（a）外，apo的共同特点是含有三个内含子和四个外显子，内含子插入外显子的位置大致相同，基本上按照生理功能的不同，将其加以分隔。上述载脂蛋白基因结构相似性，提示可能来源于一个共同的祖先，即apoci基因。apoa iv与其他载脂蛋白基因结构不同，它只含有三个外显子。三、脂蛋白受体脂蛋白受体是位于细胞膜上能与脂蛋白结合的蛋白质。

8、目前研究最详尽的是 ldl受体，其次是清道夫受体，再就是 vldl受体。脂蛋白受体在决定脂类代谢途径、参与脂类代谢、 调节血浆脂蛋白水平等方面起重要的作用。基本结构分布配体功能ldl受体（apob/e 受体）配体结合结构域egf前体结构域糖基结构域跨膜结构域胞液结构域肝、动脉壁平滑肌 细胞、肾上腺皮质 细胞、血管内皮细 胞、淋巴细胞、单 核细胞和巨噬细 胞等apob100apoe结合ldl （主要）， vldl 、 3 -vldl 、 ldl残粒，使细胞从 所摄取的脂蛋白中获 得脂质（主要为胆固 醇）vldl受体同上脂肪细胞、心肌、 骨骼肌等（肝内基本没有）apoe结合vldl、3-vldl、

9、vldl 残粒等清道夫受体n-端胞质域 跨膜域间隔域a -螺旋卷曲域 胶原蛋白样域 c-端侧特异域胎盘、肝、脾等单 核吞噬细胞系统多阴离子 化合物可能在粥样斑块形成、 清除细胞外液中的修 饰 ldl （ox-ldl ）和 血管过多脂质和病菌 毒素等方面有关备注：多阴离子化合物包括乙酰化或氧化等修饰的ldl ;多聚次黄喋吟核甘酸，多聚鸟喋吟核甘酸；多糖如硫酸右旋糖酎；某些磷脂，如丝氨酸磷脂，但卵磷脂不是 配体；细菌脂多糖，如内毒素等。其中ldl受体途径受到细胞内游离胆固醇含量的反馈调节。抑制hmgcoa还原酶，以减 少自身的胆固醇合成细胞内游离胆固醇浓度力抑制ldl受体基因的表达，减 少ldl受

10、体的合成，从而减少 ldl的摄取，这种ldl受体减 少的调节过程称为下调细胞内游离胆固醇浓度下降激活内质网脂酰基 coa胆固 醇酰转移酶（acat ）,使游 离胆固醇在胞质内酯化成胆 固醇酯贮存四、脂酶与脂质转运蛋白脂蛋白脂肪酶lpl存在于全身毛细血管内皮细胞表向的 lpl受体上， 由肝素释放入血。功能为水解 cm和vldl中的tg,形成小分子脂蛋白残粒脂酶肝脂酶hl存在于肝脏和肾上腺血管内皮细胞中，由肝素释放 入血。功能为水解 vldl残粒中的tg,参与idl 向ldl转化卵磷脂胆固醇酯酰转移酶 lcat存在于血液循环，由肝脏合成，以游离或与脂蛋白结合的形式存在。功能为使新生hdl转变为成熟

11、hdl脂质 转运 蛋白胆固醇酯转运蛋白 cetp可将lcat催化生成的 ce由hdl转移至vldl、idl和ldl中，决定 hdl和ldl质和量的变化， 在胆固醇逆转运中起重要作用磷脂转运蛋白ptp促进磷脂由cm、vldl转移至hdl微粒体甘油三酯转运蛋白mtp参与富含tg的vldl和cm的组装和分泌第二节脂蛋白代谢及其紊乱一、正常脂蛋白代谢脂代谢是指人体摄入的大部分脂肪经胆汁乳化成小颗粒，胰腺和小肠内分泌的脂肪酶将脂肪里的脂肪酸分解成游离脂肪酸和甘油单酯。水解后的小分子，如甘油、短链和中链脂肪酸，被小肠吸收进入血液。甘油单脂和长链脂肪酸被吸收后，先在小肠细胞中重新合成甘油三酯，并和磷脂、胆固

12、醇和蛋白质形成乳糜微粒，由淋巴系统进入血液循环。1、食物中的脂肪在小肠吸收并合成初级cm,在转化为成熟 cm,成熟cm中mg在lpl作用下水解，成熟 cm转化为cm残粒，后者通过肝脏残粒受体代谢；2、肝脏合成vldl将脂类向外周组织转运， vldl在lpl、apocn等作用下，转化为vldl 残粒（idl）,后者在hl作用下生成ldl ,通过ldlr途径在外周组织代谢；3、肝脏和小肠可合成 hdl ,通过摄取vldl、cm中的tg并转移出ce,转化为新生hdl , 然后接受末梢组织提供 fc,在lcat作用下将fc转化为ce进入hdl内部，生成hdl 3, 然后接受外周组织细胞膜 fc,在lc

13、at作用下将fc转化为ce进入hdl内部，生成hdl?, 一 ?部分经肝受体摄取，另一部分在cetp作用下，摄取vldl、ldl中的tg并转移出ce,以vldl、ldl形式经肝脏摄取，最终使末梢组织的游离胆固醇运送到肝脏。、异常脂蛋白代谢高脂血症是指血浆中胆固醇和 /或tg水平升高（一）高脂血症分型1、根据是否继发于全身性疾病分型:原发性高脂血症由于遗传因素或后天的饮食习惯、生活方式及其他自然环境所引起继发性高脂血症由于某些全身性疾病或药物所致脂质代谢紊乱。疾病：gm、甲减、肾综、肝胆阻塞、胰腺炎、 sle;药物：利尿剂、3受体阻滞剂、口服避孕药2、who分型法 将高脂血症分为五型：i、n、出

14、、w和v型，n型又分为n a和nb两型。高脂蛋白血症分型只是描述异常脂蛋白表现的一种方法，并不提示特定的疾病，分型有 助于临床选择治疗对策。3、简易分型 高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症（二）低脂蛋白血症血清tc在3.3mmol/l以下，或tg在0.45mmol/l以下，或ldl-c 在2.1mmol/l以下者, 属于低脂蛋白血症。第三节脂代谢紊乱与动脉粥样硬化一、动脉粥样硬化（as）的发生机制as是指动脉内膜的脂质、血液成分的沉积，平滑肌细胞及胶原纤维增生，伴有坏死及 钙化等不同程度病变的一类慢性进行性病理过程。as主要损伤动脉内膜，凡能增加动脉壁胆固醇内流和沉积的脂蛋白如ldl

15、、3 -vldloxldl等，是致as的因素；凡能促进胆固醇从血管壁外运的脂蛋白如hdl ,具有抗as性作用，称之为抗 as性因素。、致/抗动脉粥样硬化的脂蛋白脂蛋白残粒（cm残粒、vldl残粒）由cm和vldl经lpl水解生成，转变成富含 ce和apoe 的颗粒沉积于血管壁。出型高脂血症中肝脏的残粒（apoe）受体结合率降低，血中滞留的脂蛋白转变成3 -vldl ,经清道 夫受体介导摄取进入巨噬细胞引起 as的增强作用。小而密的ldl（b 型 ldl ）不易通过ldl受体途径从循环中清除， 在血浆中停留，容易 被氧化，并被巨噬细胞摄取，促进 as发生。变性ldl包括:乙酰ldl、氧化ldl、

16、糖化ldl其中乙酰ldl可激活巨噬细胞，使去摄取乙酰 ldl而 转变成泡沫细胞，促进 as形成。氧化ldl通过清道夫受体 途径，使巨噬细胞内胆固醇大量堆积形成泡沫细胞。lp (a)机制复杂hdl 1、胆固醇的逆向转运2、阻止ldl的氧化3、抑制内皮细胞功能4、减少血小板聚集5、提高纤维蛋白原溶解作用6、减少炎症代谢综合征的诊断：以下四项指标中任两项tg水平升高>150 mg/dl（1.7mmol/l）或已接受相应治疗低hdl-c水平降低男性v 40 mg/dl(0.9mmol/l)女性v 50mg/dl(1.1mmol/l)或已接受相应治疗空腹血糖升高空腹血糖100mg/dl （5.6m

17、mol/l）,或已接受相应治疗或此前已诊断2型糖尿病血压升高收缩压130mmhg或舒张压>85mmhg或已接受相应治 疗或此前已诊断高血压第四节临床血脂、脂蛋白和载脂蛋白测定临床常规血脂测定包括 tc、tg、hdl-c、ldl-c这四项，有条件的实验室可测定 apoai、 apob 及 lp （a）。tc测定血清中胆固醇包括 ec占70%, fc占30%。测定方法分为两大类：化学法和酶法（临床常用）参考范围:成人：2.85.2mmolg/l ;儿童：4.4 mmolg /ltg测定血清tg测定方法一般分为三大类：物理化学法、化学法、酶法参考氾围： 成人：1.7mmolg/lhdl-c测定

18、血清 hdl-c : 0.9mmol/l 以上ldl-c测定血清 ldl-c :成人：2.1 3.1mmol/l 儿童：2.8mmol/l 以下apoai、apob 测定已属常规检测项目，检测方法：免疫比浊法（临床常用）lp (a)测定参考范围：300mg/l以下第五节血脂测定的标准化和血脂异常的防治一、血脂检查前应注意的问题及血脂测定的标准化1、抽血前至少2周保证平时饮食习惯，近期体重稳定，无急性病、外伤、手术等;2、抽血前3天避免高脂饮食，禁烟酒和剧烈运动；3、空腹12h后座位抽血；4、抽血前停用影响血脂的药物（调脂药、避孕药、降压药、激素） ；5、妊娠后期各项血脂增高，应在产后或终止哺乳3个月查血才能反映基本血脂水平。二、血脂检查的推荐对象1；已有冠心病、脑血管病或周围动脉硬化者；一一已发病者2；有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；一一有危险因素者3；有冠心病、高脂血症家族史或其直系亲属