江西省医疗保险制度建设与发展

1、江西省医疗保险制度建设与发展2021-11-101http:/ 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗新型农村合作医疗 各类补充医疗保险各类补充医疗保险二、江西省医疗保险管理二、江西省医疗保险管理 三个目录管理三个目录管理 两个定点管理两个定点管理 医药费用结算医药费用结算 门诊特殊慢性病管理门诊特殊慢性病管理 异地就医管理异地就医管理三、新医改三、新医改医疗保险新政医疗保险新政http:/ 发展历程： 公费医疗、劳保医疗 两江试点 医疗保险； 单位筹资 个人和单位共同筹资 财政资助； 县（区）统筹 市级统筹 全省统一政策。http

2、:/ 城镇所有用人单位的职工及退休人员 ?企业(国有、集体、外商投资、私营) ?机关单位 ?事业单位 ?社会团体 ?民办非企业单位 乡镇企业和个体经济组织 灵活就业人员市级统筹：全省统一覆盖范围市级统筹：全省统一覆盖范围http:/ 由用人单位和职工共同缴纳，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。个人按本人工资收入的2%缴纳；单位按职工工资总额的6%左右缴纳；国有困难企业、困难大集体、农林水企事业单位财政补助缴费。http:/ 缴费基数（单基数和双基数） 费率（统账结合、单建统筹） 缴费年限（一）达到法定退休年龄。（二）医疗保险缴费年限男已满30年、女已满25年。（三）本人实际缴纳医疗保险费的年限

3、不低于15年。 http:/ 3）医疗保险待遇（全省两档，设区市统一）个人帐户:个人缴费的2%全部计入个人帐户,单位缴费的30%,计入职工个人帐户。 全省分两档：退休年龄以下 或 退休年龄以上 或统筹基金：单位缴费的70%建立统筹基金。2.9%2.9%3.5%3.5%3.2%3.2%3.8%3.8%http:/ （3）医疗保险待遇（统帐结合方式：版块式、三段通道式、三金式） 1 2 3 个人帐户统筹基金门诊医疗住院医疗起付线门诊特殊慢性病http:/ （3）医疗保险待遇 2010年实施市级统筹之前各设区市起付线情况：设区市 鹰潭 上饶 抚州 萍乡 景德镇 吉安 九江在职 500 600 350

4、 500 635 600 500退休 400 480 250 350 445 600 300再次住院 -100 -120 -50 医疗机构 一级 二级 三级南昌在职 500 600 700南昌退休 450 550 650新余在职 250 350 400新余退休 150 210 240 赣州 300 500 700宜春在职 350 500 700宜春退休 210 300 420http:/ （3）医疗保险待遇最高封顶线：年度内统筹基金赔付给参保人员的最高限额，也就是一年内个人可以报销的最高限额。http:/ （3）医疗保险待遇 2010年市级统筹前各设区市最高封顶线情况：设区市 南昌 鹰潭 新余

5、 萍乡 赣州 宜春 吉安 九江 抚州 景德镇 上饶封顶线 4 2.5 3 3.2 3.5 2.5 2.4 2.5 4 3.3 4（万元）http:/ 起付标准、报销比例（2选1）、最高支付限额： 医疗机构：一级 二级 三级 起付标准：200 400 600 报销比例：95% 90% 85% 医疗机构：一级 二级 三级 起付标准：300 500 700 报销比例：98% 95% 90% 最高支付限额：6万元（全省一致）http:/ 住院医疗保险(单建统筹) 缴费： 职工平均工资的3%或5%两种模式 待遇：不设立个人帐户，门诊医疗费用自付。 （3%）适用于困难企业财政全额补助参保。 （ 3% 和5

6、%）两种模式待遇同城镇职工基本医疗保险统账结合模式。http:/ 2010年全省城镇职工基本保障情况： 参保人数：532.13万人（其中：基本医疗保险474.75万人、住院保险57.38万人；在职职工369.59万人、退休人员162.54万人）。 基金收入：51.96亿元 基金支出：42.6542.65亿亿元 http:/ 医改（职工医疗保险）目标任务： 2011年：实现市级统筹；覆盖率达到92%以上；最高支付限额达到5万元以上；国有困难企业、困难农林水企事业单位、农垦企业、城镇大集体企业由财政全额补助参保。http:/ 发展历程： 2006年试点 2007年全面启动 2008年全面覆盖 20

7、10年市级统筹 全省统一政策。http:/ (1)覆盖范围 （全省一致） : 未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民和学生、少年儿童。http:/ 城镇低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人，按筹资标准由财政全额补贴。 http:/ (4)待遇水平统一（全省一致） 门诊家庭补偿金 门诊特殊慢性病待遇（不少于12种） 住院医疗待遇 未成年人风险补偿http:/ 报销比例： 一级医疗机构 90% 二级医疗机构 75% 三级医疗机构 60%http:/ （4）医疗保险待遇： 未成年人风险补偿： 因疾病或意外伤害事故死亡的，一次性支付死亡补偿金10000元。 发生

8、意外伤害的门诊、住院医疗费，按住院的比例报销。http:/ 参保人数：794.28万人 基金收入：11.64亿元 基金支出：7.427.42亿亿元http:/ 医改（城镇居民医疗保险）目标任务： 2011年：实现市级统筹；参保率92%以上；大学生参保率100%；城镇中小学生参保率90%以上；政策范围内住院费用支付比例达到70%左右；政策范围内统筹基金最高支付限额不低于5万元。http:/ 补充医疗保险是指基本医疗保险制度改革多层次的一种方式方法，是基本医疗保险的一种补充形式。其主要特征是：被保险人在享受了基本医疗保险待遇后，再次获得进一步的医疗保险待遇的补助。 http:/ 缴费： 职工：社平

9、工资0.5%左右； 居民：每人每年20元。 待遇：起付线为基本医疗保险最高封顶线，报销比例为90%，最高封顶分别为职工不低于15万元，居民不低于12万元。http:/ http:/ （3）企业(单位）补充医疗保险范围：参加职工基本医疗保险的企业（单位）。（企业职工年平工资高于统筹地区工职年平均工资）筹资：企业工资总额的4%。待遇：2%的金额按参保人数平均划入个人帐户，其余2%建立企业医疗共济金，由用人单位集中管理（也可委托经办机构管理），用于参保人自负医疗费用超过一定数额的部分及其他医疗费用 。http:/ （4）1-6级残疾军人医疗补助范围：1-6级残疾军人。（参加城镇职工基本医疗保险）（没

10、有单位的由民政部门办理参保）待遇：1-4级全额报销医疗保险个人负担部分。 5-6级报销医疗保险个人负担部分的90%。 经批准目录外用药及检查治疗报销90%。资金：由财政预算安排，民政核拨。http:/ 1、2、3、1“一分，二定，三目录和一个结算”http:/ 一分： 实行医、药分开核算，分别管理。http:/ 二定：二定： 实行定点医疗机构和定点零售药店管理。实行定点医疗机构和定点零售药店管理。 定点医疗机构管理定点医疗机构管理 定点零售药店管理定点零售药店管理 定点资格确定：定点资格确定： 1 1、申、申 请请 2 2、初、初 选选 3 3、评、评 审审 4 4、确、确 定定 5 5、公、

11、公 布布http:/ 定点医疗机构管理定点医疗机构管理 目录目录内药品备齐率：内药品备齐率： 90% 90% 目录目录内药品使用率：内药品使用率： 90% 90% 大型检查阳性率：大型检查阳性率：6060以上以上 病人自费率：病人自费率： 10 10 以下以下 转诊转院率：转诊转院率： 5 5以内以内 http:/ 定点医疗机构管理定点医疗机构管理 考核年检制度考核年检制度 内容：执行政策内容：执行政策 指标控制指标控制 医疗质量医疗质量 服务态度服务态度 方式：年终考核与平时不定期检查相结合方式：年终考核与平时不定期检查相结合 结果：年终奖励结果：年终奖励 定点升降定点升降 扣兑保证金取消资

12、格扣兑保证金取消资格http:/ 定点零售药店管理定点零售药店管理 提供基本医疗保险用药处方外配服务 药品质量合格、安全有效、执行药价政策 定点医院开具的处方 ，参保人持处方及证卡配药。http:/ 基本医疗保险药品目录 基本医疗保险诊疗项目范围和目录 基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准http:/ 1、药品目录构成及基本情况、药品目录构成及基本情况目录构成西药中成药中药饮片http:/ 1、药品目录构成及基本情况、药品目录构成及基本情况 基本医疗保险：西药1213、中成药1082、民族药47、计2342品种； 中药饮片：单方不予支付99种、单、复方均不予支付28种，计127种。 工伤保险

13、：西药28、中成药5，计33个品种； 生育保险：西药5个品种。http:/ 11732个 中成药 4814个 民族药 177个 http:/ 1、药品目录构成及基本情况、药品目录构成及基本情况 甲类目录：甲类目录的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。 乙类目录：乙类目录的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。http:/ 1、药品目录构成及基本情况、药品目录构成及基本情况 甲类目录：由国家统一制定，各地不得调整。 乙类目录：由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数

14、之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。 国家基本药物目录：307个品种，其中化学药品和生物药品205个品种、中药102个品种。已纳入甲类目录。http:/ 管理权限：1、人力资源和社会保障部负责制定、调整，只有项目类别，没有具体项目。2、省级人力资源和社会保障部门负责制定、调整具体目录。3、统筹地区人力资源和社会保障部门规定个人自付比例，限定用于使用的医生、医院、疾病。2、基本医疗保险诊疗项目范围和目录http:/ 医药费结算 制定一个科学合理的医疗费用结算办法制定一个科学合理的医疗费用结算办法 按服务项目付费 按服务单元付费 按人头付费 按病种付费 总额预付制 复合式结算htt

15、p:/ 按服务项目付费：按服务项目付费： 优点：操作简单，配套要求低优点：操作简单，配套要求低 参保人满意，有利于新技术推广参保人满意，有利于新技术推广 缺点：供给者诱导需求缺点：供给者诱导需求 过度检查、用药、治疗过度检查、用药、治疗 使用新技术过度使用新技术过度 医疗费用增长过快医疗费用增长过快http:/ 按病种付费：按病种付费： 优点：主动降低成本优点：主动降低成本 缩短住院时间缩短住院时间 抑制诱导需求抑制诱导需求 缺点：选择轻病人，诱导住院缺点：选择轻病人，诱导住院 病情升级，减少服务病情升级，减少服务 降低质量，推诿重病人降低质量，推诿重病人 影响新技术发展，管理难度大影响新技术

16、发展，管理难度大http:/ 总额预付： 优点：有效控制医疗费用优点：有效控制医疗费用 促进降低医疗成本促进降低医疗成本 缺点：缺点： 确定预算额度难确定预算额度难 削减服务，推诿病人削减服务，推诿病人 延迟就医延迟就医 http:/ （1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能衰竭(尿毒症期)；（6）器官移植后抗排斥治疗；（7）精神病；（8）血友病；（9）高血压病；（10）糖尿病；（11）慢性肝炎；（12）慢性支气管炎（慢性阻塞性肺气肿）。http:/ 认定程序： 1、参保人个人提出申请 2、经办机构指定的副主任以上医师诊断 3、参保人所

17、在单位盖章 4、医疗保险经办机构登记 5、医疗专家诊断确认 6、纳入医疗保险特殊慢性病享受待遇http:/ （1）建立市级统筹制度，率先统一全省医疗保险政策。 （2）实现基本医疗保险覆盖范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办流程、信息系统六统一。 （3）解决全省医疗保险政策不一致、待遇差异大、基金抗风险能力弱等问题。 （4）继承原医疗保险政策基础上，新政更注重增强制度的吸引力，更注重提高待遇水平，更具惠民便民特性，有新的提升和发展。 http:/ （1）取消城镇居民基本医疗保险享受待遇等待期制度，城镇居民自参保领取医疗保险卡次日起即可享受医疗保险待遇 ，并明确解决补缴问题。 （2）解决参加城

18、镇职工和城镇居民基本医疗保险的农民工等医疗费用报销问题。 （3）新生儿出生之日起视同参加城镇居民基本医疗保险 。 （4）保障城镇居民基本医疗保险参保人员中生育妇女在孕期、产时及产后的基本医疗 。 （5） 困难企业、困难群体继续执行现行财政补助参保政策。http:/ 明确缴费年限（单基数和双基数） （缴费年限规定） （退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费 年限按照各地规定执行 ） 明确两级管理 （明确市级统筹市、县（区）两级医疗保险 经办职能分工） 明确分级管理 （公务员医疗补助、企业（单位）补充医 疗保险、1-6级革命伤残军人医疗补助继续分级管理）http:/ 药品目录药品目录 诊疗项目范围和目录诊疗项目范围和目录 医疗服务设施范围和支付标准医疗服务设施范围和支付标准http:/ 严格准入 核准备案 退出制度 公示和服务信息公布制度 政策业务培训制度 社会监督员 群众监督（12333） 专业监督http:/ 协议管理（设区市统一服务协议文本） 年检与考核奖惩相结合h