10-治疗性ERCP是否需要预防性使用生长抑素分析

1、治疗性ercp是否需要预防性使用生长抑素分析经内镜逆行性胰胆管造影（ercp）是临床诊疗胆、胰疾病的有效方法，但无论是诊断性还是治 疗性ercp均为微创或有创性技术。目前胰腺炎及高淀粉酶血症等主要术后并发症的发生率仍较 高，如何预防ercp术后高淀粉酶血症及胰腺炎，是ercp取得良好效果的有力保障。二、病史摘要患者姚进华，男，80岁，主因皮肤、巩膜黄染半月，以黄疸收入院。患者半月前无诱因出现 皮肤、巩膜黄染，小便浓茶水样，偶有腹胀、腹泻，3-4次/天，便黄，无明显其他不适，行腹部 超声示肝内外胆管扩张,胰管扩张,进一步检査,肝功能示：alt64.2u/l、ast 63. 5u/l、tbil 2

2、36. 2 umol/l、alb 39. 8g/l,尿常规：尿胆红素 3+ 100umol/l,尿隐血 1+ 25cel/u 1,尿红 细胞59. 3cel/ul,入院查体生命体征平稳，皮朕黏膜、巩膜黄染，余查体均为阴性。既往高血 压20余年。结合患者病史、查体及相关检查，可明确诊断为1、黄疸2、肝功能异常3、高血压 3级极高危层。2016-1-15 （入院当日）：复査肝功能:alt 5&1u/l、ast 66. 6u/l、tbil 378. 8 umol/l. alb 31.3g/l；血常规未示明显异常。尿常规：尿胆红素3+ 100umol/l；肿瘤标记物：ca19-9 42. 35

3、u/mk ca125 43.42 u/ml,轻度升高。给予保肝、补液等相关治疗,建议患者完善mrcp, 超声内镜等相关检查，必要时需行ercp检查。2016-1-16 （入院第 2 日）：复査 alt 58. 9u/l、ast 63. 7u/l、tbil 431. 1 u mol/l> dbil 348. 9 pmol/l> ibil 82. 2umol/l> alb 32. 8g/l；凝血象：pt 13.6s、inr 1. 18 均轻度延长。血常规 未示明显异常。腹部b超：胆囊体积大，肝内外胆管扩张，主胰管扩张。提示患者为胆汁郁积性 黄疸，且总胆红素存在进行性升高，病情较为

4、严重，建议尽早进行ercp检查，必要时行乳头肌 切开及胆汁引流术。2016-1-19 （入院第5 b）：住院期间患者每日复查肝功能,1. 17： alt57u/l、ast 73. 8/l. tbil 350. 7 ymol/l. alb 31. 6g/l； 1. 18： alt 59. 2u/l、ast 60. 6u/l、tbil 418.8umol/l> dbil 334. 4 u mol/l、ibil 84. 4 u mol/l> alb 30. 5g/l；血常规未示明显异常。1. 19： alt 60. 7u/l、 ast 66.2u/l、tbil 429. 1 u niol

5、/l、dbil 342. 2 u mol/l、ibil 86. 9 u mol/l、alb 32. 2g/l；凝 血象：pt 14.7s、tnr 1.27较前均轻度延长。nh3 75 umol/l。提示在行药物保肝保守治疗后患 者症状及指标未见明显好转。完善腹部mrcp：肝内外胆管、左右肝管、肝总管、胆囊管、胰管扩 张：胆道地位梗阻；胆总管下段截断样狭窄：胆总管内及壶腹占位待除外；胆囊慢性炎性样改变, 胆囊淤张。建议进一步完善超声内镜检查，结合mrcp的结果择日行ercp治疗。2016-1-22 （入院第8 0）：患者己完善腹部增强ct （1.20）：脂肪肝、肝内、外胆管扩张; 胆囊稍大；主胰

6、管增宽；腹主动脉夹层动脉瘤；心影饱满；右下肺索条灶；椎体骨质增生。及超 声内镜（1.21）：反流性食管炎la-b；非萎缩性胃炎伴胆汁反流；十二指肠多发小溃疡a1；胰头 壶腹部占位；胆管增宽，胆管内占位？胰管增宽，胰管内占位？胆囊增大。复查tbil 344. 1 u mol/l,血淀粉酶35u/l,尿淀粉酶73u/l。于今日完善十二指肠镜：内镜下治疗，ercp+est+erbd； 胆总管下段狭窄；胆管炎。（患者术前肌注安定lomg,杜冷丁 50吨、山負君碱10mgo十二指肠镜 进至十二指肠乳头部位，可见乳头明显肿大，乳头开口未见胆汁流出。弓形切开及导丝插入胆总 管困难，预切开乳头，反复尝试后将弓

7、刀及导丝插入胆总管，注射33%的碘佛醇，可见肝内、外 胆管明显扩张，胆总管下段狭窄，放置塑料胆道支架（7cmx& 5f）,引流岀大量透明胆汁，混有 脓液和絮状物。）2016-1-23（入院第9日）：术后第2日患者未诉腹痛，腹胀等不适，复查肝功能:alt 76. 3u/l、 ast 93. 3/l、tbil 419. 7 口 mol/l、dbil 338. 5umol/l> alb 31.6g/l； nh3 93umol/l；血淀粉 酶26u/l；尿淀粉酶63. 61u/lo血常规提示：wbc 10. 53x109/l. gr 76.01%；治疗上给予奥美 拉畔抑酸及注射用头也哌酮

8、钠舒巴坦钠抗感染治疗。三、分析与讨论患者老年男性，皮肤黏膜、巩膜明显黄染，但是无明显腹痛症状，结合患者相关检查，疑为 胆管癌的可能性比较大。且患者入院时总胆红素明显升高，且在住院期间出现持续性的上升，解 决胆汁淤积迫在眉睫，考虑患者年龄偏大，合并高血压的基础疾病，若行外科的开腹手术危险性 高，此时，选用创伤性较小的ercp则更为适宜。目前ercp已在各大医院广泛开展，并己成为胆胰疾病诊疗中不可缺少的重要手段，但因其 有较高的术后并发症，在一定程度上限制了 ercp的广泛开展，英中ercp术后胰腺炎是最常见的 并发症。那么，该患者在选择行治疗性ercp的同时，则可预想到ercp术后可能出现的不良

9、反 应。是否需要采取相应的预防措施，预防的时机把握又该如何抉择，这是摆在医师和药师面前亟 待解决的问题。ercp术后胰腺炎（pep）是指ercp术后血淀粉酶m正常值3倍伴上腹痛（或原有腹痛加重）持续 超过24h的并发症。有大量的研究及相应的防范措施对如何预防pep,如术前药物预防、更换离 子化造影剂、提高技术操作水平及妥善的术后处理，但结果但均不尽如人意，其发生率依然高居 不下。在不同的研究屮，ercp术后胰腺炎的发生率从1 %-24.4%不等，高危患者发生率甚至可 高达30%-40%。不但增加了患者痛苦、延长了住院时间、增加了住院费用，而且严重时甚至 会危及生命，需要在临床上进行积极预防与治

10、疗。那么了解其发生的机制，从而进行相应的预防 是很有必要的。目前认为ercp术后高淀粉酶血症及急性胰腺炎的发生主要与下列因素有关：伴有oddi括 约肌功能紊乱，括约肌肥厚或纤维化及行胆管测压后；插管困难；反复多次胰管显影，注入 过量造影剂，对胰管开口的机械性损伤；应用预备性切开。在众多引发pep的危险因素屮， 乳头插管所致oddi括约肌痉挛和乳头水肿使胰液引流受阻是pep发生的主要原因，避免乳头的 水肿及胰管损伤是预防pep的前提条件，但患者和ercp操作的复杂性客观上决定了插管困难导 致反复胰管显影以及应用预切开的不可避免，这吋，应用减少胰液分泌或阻止胰液自身消化的手 段来防治pep是必要的

11、。患者在行ercp治疗时，十二指肠镜进至十二指肠乳头部位，可见乳头明显肿大，乳头开口 未见胆汁流出。弓形切开及导丝插入胆总管困难，预切开乳头，反复尝试后将弓刀及导丝插入胆 总管，注射33%的碘佛醇，可见肝内、外胆管明显扩张，胆总管下段狭窄，放置塑料胆道支架（7cm x&5f）,引流出大量透明胆汁，混有脓液和絮状物。从该操作中可看出患者存在术后高淀粉酶 血症及急性胰腺炎发生的危险因素，从这点上来看应用相关的药物进行预防是有必要的。目前的研究表明，生长抑素具有明确的抑制胰液分泌和消化酶分泌的作用，并能松弛十二 指肠oddi括约肌，对ercp术后胰腺炎具有抗炎症介质及胰腺细胞保护作用，是较好

12、的预防pep 药物。在众多应用生长抑素预防pep的研究中，目前应用最广泛的是生长抑素及其人工合成类似 物奥曲肽。但两者半衰期、剂量、用法均有较大不同，其临床作用效果一-直存在着争议。日前对 生长抑素的预防效果较为肯定，有学者对使用生长抑素预防pep的临床试验进行了荟萃分析， 研究结果提示，应用生长抑素预防pep具有明显的效果。奥曲肽是一种人工合成的8肽环状化合 物，具有与天然内源性生长抑素类似的作用，是一种有效的胰酶分泌抑制物，但半衰期较天然生 长抑素长30倍，作用较强且持久，较为惯常的用法是通过皮下注射预防pep。国内亦有研究显示 大剂量低浓度静脉滴注奥曲肽可减少pep及高淀粉酶血症的发生率

13、。有研究表明，静脉滴注生长抑素与皮下注射奥曲肽均能降低ercp术后淀粉酶水平，明显降 低pep发生率，较好地预防pep,两者作用效果比较无明显统计学差别。两组病例在ercp术后应 用，均具有良好的预防pep作用，在临床上应用将能较好地保障ercp的顺利完成。从两药的用 法上看，由于奥曲肽有较长的生物半衰期，可以皮下注射，应用皮下注射奥曲肽预防pep比持续 1224 h静脉应用生长抑素在使用上较为方便；但是从经济效益上来看，该研究中使用的国产生 长抑索，效果与进口奥曲肽相似，在价格上更为低廉，似更为容易在临床上被患者接受。另有资 料显示，术前30min开始用生长抑素并维持24h,能有效降低erc

14、p术后高淀粉酶血症及急性胰 腺炎的发生率，也证明了目前认为静滴生长抑素12h以上对预防ercp术后胰腺炎更有益处。但是患者术后笫2日患者未诉腹痛，腹胀等不适，复查血淀粉酶26u/l；尿淀粉酶63.61u/l。 考虑患者未出现高淀粉酶血症及急性胰腺炎的相关术后并发症，在治疗上给予奥美拉卩坐抑酸及注 射用头泡哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，并未采用生长抑索预防。ercp术后pep的发生因人而异， 该患者目前尚未出现pep,考虑与在手术中较为顺利，胆汁引流液较为通畅相关，这主要得益于 磁共振胆道成像(mrcp) > ct等检查后的明确诊断。在治疗性ercp之前，往往通过urcp、ct等检查, 诊断已

15、十分明确，所以对胆道疾病的治疗，也就没必要再做胰管造影或是可减少胰管造影的量， 减少并发症出现的概率。四、小结尽管近年来ercp技术改进，医师经验提高，但ercp术后胰腺炎的发生率并未减少，其危险 性在选择性患者中仍较高，其危险因索包括病人因索及操作因素。ercp术后胰腺炎多为水肿型， 但不积极防治可向急性出血坏死性胰腺炎发展。故对治疗性ercp并发症的预防具有更重要的意 义，一定耍严格掌握适应证，同时不断提高ercp操作水平，同时药物防治是必要的。生长抑素 能抑制胰腺的外分泌功能，直接减少消化酶的分泌，并通过抑制促胰泌素及胆囊收缩素而间接影 响胰腺的外分泌功能，此外生长抑素还能下调细胞因子的

16、级联效应，从而保护胰腺。但是应用生 长抑素及其人工合成类似物预防pep目前尚无结论性共识，这可能与选择病例标准、采取的用药 方法、病种的不同等因素有关。五、文献参考1 李兆中，许国铭,孙振兴，等诊断性与治疗性ercp早期并发症与处理j.中华消化内镜杂志,2002, 19(2):77-80.2 李兆申.中国ercp的常见并发症及防治研究进展j.胰腺病学,2006, 6(增刊):114.3 张成，安东均,杨兴武，等.经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的防治j.实用供学杂志,2005, 21(16) : 1792-1793. 顾超，邹晓平.ercp术后胰腺炎的药物预防进展j.屮华消化内镜杂志,2006, 23:476-478.5 andriulli a, leandro g, niro g, et al. pharmac