优化运动再学习技术在卒中偏瘫患者中的应用

1、运动再学习方案（Motor Relearning Program，MRP）北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心定义定义 把把中枢神经系统（中枢神经系统（CNSCNS）损伤后恢复运损伤后恢复运动功能的训练视为一种动功能的训练视为一种再学习或重新学习再学习或重新学习的的过程的治疗方法。过程的治疗方法。 主要以运动学、生物力学、神经生理学、主要以运动学、生物力学、神经生理学、行为科学等为理论基础，以作业或功能活动行为科学等为理论基础，以作业或功能活动为导向，在强调患者主观参予和认知重要性为导向，在强调患者主观参予和认知重要性的前提下，按照科学的运动学习方法对患者的前提下，按照科学

2、的运动学习方法对患者进行再训练，以恢复其运动功能。进行再训练，以恢复其运动功能。北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心评价评价Langhammer B and Stanghelle JK. Bobath or motor relearning programme? A comparison of two different approaches of physiotherapy in stroke rehabilitation: a randomized controlled study.Clinical Rehabilitation, 2000 August; 14(4):

3、 361-9.Langhammer B and Stanghelle JK. Bobath or motor relearning programme? A follow-up one and four years post stroke.Clinical Rehabilitation. 2003 Nov;17(7):731-4.北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心评价评价6161例，例，MRPMRP组组3333例，例，BobathBobath组组2828例例评价指标：急性期住院天数（评价指标：急性期住院天数（DaysDays），），运动评定量表运动评定量表（MASMAS）

4、，），SodringSodring运动评价量表（运动评价量表（SMESSMES），），巴氏指数（巴氏指数（BIBI），），诺丁汉生命质量量表（诺丁汉生命质量量表（NHPNHP），），BergBerg平衡量表（平衡量表（BBSBBS）急性期：急性期：MRPMRP组组DaysDays较少；两组的较少；两组的MASMAS、SMESSMES均增长，但前者均增长，但前者增长更明显；增长更明显；BIBI均增长，但女性均增长，但女性MRPMRP组增长较组增长较BobathBobath组明显；组明显；NHPNHP均增长，无差异。均增长，无差异。随访：两组的运动功能均较前下降，随访：两组的运动功能均较前下降，N

5、HPNHP均提高，但对家属均提高，但对家属及社区均有一定程度依赖；两组相比无明显差异。及社区均有一定程度依赖；两组相比无明显差异。北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心理论基础理论基础运动疗法传统的运动疗法神经生理学疗法（NPT）运动再学习方案（MRP）补偿、替代疗法BobathBruunstromPNFRood北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心理论基础理论基础NPTNPT的主要理论假设的主要理论假设脑控制的是运动而不是肌肉脑控制的是运动而不是肌肉通过各种刺激可以改变或促进患者的运动模式通过各种刺激可以改变或促进患者的运动模式CNSCNS损伤后异常模式是

6、高级中枢抑制性控制减弱损伤后异常模式是高级中枢抑制性控制减弱或丧失的结果或丧失的结果脑损伤后的恢复遵循一定的运动发育顺序脑损伤后的恢复遵循一定的运动发育顺序北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心理论基础理论基础现代研究结论现代研究结论运动并非按模式进行，运动皮质对各个肌肉均有运动并非按模式进行，运动皮质对各个肌肉均有相应控制相应控制运动控制不依赖反射，传入刺激及本体感觉亦并运动控制不依赖反射，传入刺激及本体感觉亦并不起关键作用不起关键作用运动控制的发展不一定由近向远，也并不一定遵运动控制的发展不一定由近向远，也并不一定遵循发育顺序循发育顺序运动技能靠重复学习在脑中形成运动程序

7、而获得运动技能靠重复学习在脑中形成运动程序而获得北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心理论基础理论基础MRPMRP的基本观点的基本观点CNSCNS损伤后脑功能重组的主要条件是损伤后脑功能重组的主要条件是目标目标具有功能性具有功能性重获运动作业能力是一个重获运动作业能力是一个学习学习过程过程治疗中应充分重视治疗中应充分重视认知认知的重要性的重要性限制限制不必要的肌肉活动与激活较多的运动单位同等重要不必要的肌肉活动与激活较多的运动单位同等重要反馈反馈对运动控制极为重要对运动控制极为重要无论何种体位，无论何种体位，平衡平衡状态均是该体位下最节能的状态状态均是该体位下最节能的状态应综

8、合各项科研成果指导运动学习应综合各项科研成果指导运动学习北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心训练内容训练内容上肢功能训练上肢功能训练口面部功能训练口面部功能训练床边坐起训练床边坐起训练坐位平衡训练坐位平衡训练站起和坐下训练站起和坐下训练站立平衡训练站立平衡训练行走训练行走训练北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心训练步骤训练步骤动作分析，找出丧失的主要成分动作分析，找出丧失的主要成分练习缺失成分练习缺失成分练习有功能的活动作业治疗练习有功能的活动作业治疗训练的转移将学得运动转移到日常训练的转移将学得运动转移到日常生活的各个方面中生活的各个方面中北京大学第三

9、医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心上肢功能训练上肢功能训练正常功能正常功能抓住和放开不同形状、大小、重量和质地的物体抓住和放开不同形状、大小、重量和质地的物体在身体不同位置上抓住和放开不同物体在身体不同位置上抓住和放开不同物体将物体从一处移到他处将物体从一处移到他处在手内转动物体在手内转动物体为特定目的使用各种工具为特定目的使用各种工具手伸到各个不同方向手伸到各个不同方向双手同时操作双手同时操作北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心上肢功能训练上肢功能训练基本成分基本成分臂臂肩关节外展肩关节外展肩关节前屈肩关节前屈肩关节后伸肩关节后伸肘关节屈曲和伸展肘关节屈曲和伸展

10、手手桡侧偏移伴伸腕桡侧偏移伴伸腕握住物体伸腕和屈腕握住物体伸腕和屈腕拇指对掌拇指对掌各指对指各指对指指间关节微屈时各掌指关指间关节微屈时各掌指关节屈曲和伸展节屈曲和伸展手握物体前臂旋后和旋前手握物体前臂旋后和旋前北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心上肢功能训练上肢功能训练常见问题常见问题臂臂肩胛运动差及持续的肩带压低肩胛运动差及持续的肩带压低盂肱关节肌肉控制差盂肱关节肌肉控制差过度的和不需要的肘关节屈曲、肩关节内旋和前臂旋前过度的和不需要的肘关节屈曲、肩关节内旋和前臂旋前北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心上肢功能训练上肢功能训练常见问题常见问题手手伸腕

11、抓握困难伸腕抓握困难掌指关节屈伸困难掌指关节屈伸困难拇指外展及旋转不够拇指外展及旋转不够放开物体时屈腕、过度伸放开物体时屈腕、过度伸展手指展手指试图抓住物体时前臂过度试图抓住物体时前臂过度旋前旋前移动手臂时不能抓握物体移动手臂时不能抓握物体对指困难对指困难北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心上肢功能训练上肢功能训练练习缺失成分练习缺失成分北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心上肢功能训练上肢功能训练练习缺失成分练习缺失成分北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心上肢功能训练上肢功能训练功能训练功能训练伸腕、屈指、伸指肌的反复肌力训练伸腕、屈

12、指、伸指肌的反复肌力训练限制使用强化训练、作业练习限制使用强化训练、作业练习双手操作训练双手操作训练电刺激电刺激计算机辅助训练计算机辅助训练感觉意识的特定作业训练感觉意识的特定作业训练北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心上肢功能训练上肢功能训练功能训练功能训练强迫使用（强迫使用（ForceForceuse interventionuse intervention）BrunnstromBrunnstrom、级患者级患者主动伸腕主动伸腕2020，伸指间关节、掌指关节，伸指间关节、掌指关节10 10 患者愿意使用，签署行为合同患者愿意使用，签署行为合同限制：健手夹板患侧训练限制：

13、健手夹板患侧训练4 46 6h h，持续持续2 2ww规定时间的作业治疗家庭训练规定时间的作业治疗家庭训练北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心口面部功能训练口面部功能训练基本成分基本成分闭颌闭颌闭唇闭唇抬高舌后抬高舌后1/31/3以关闭口腔后部以关闭口腔后部抬高舌侧缘抬高舌侧缘北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心口面部功能训练口面部功能训练主要问题主要问题吞咽困难吞咽困难面部运动和表情不协调面部运动和表情不协调缺乏感情控制缺乏感情控制呼吸控制差呼吸控制差北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心口面部功能训练口面部功能训练功能训练功能训练训

14、练吞咽训练吞咽闭颌闭颌唇闭合唇闭合舌运动舌运动抬高舌后抬高舌后1/31/3训练吃、喝训练吃、喝训练面部运动训练面部运动改善呼吸控制改善呼吸控制改善控制情感爆发改善控制情感爆发北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心床边坐起床边坐起动作描述动作描述翻身：转向一侧时，头屈向该侧，对侧翻身：转向一侧时，头屈向该侧，对侧上肢屈曲，肩带前伸；双髋屈曲、后移，上肢屈曲，肩带前伸；双髋屈曲、后移，双膝屈曲；对侧脚蹬床利用双膝屈曲；对侧脚蹬床利用“杠杆杠杆”翻翻身身坐起：颈、躯干屈曲，下面的手臂撑床坐起：颈、躯干屈曲，下面的手臂撑床作杠杆，同时举起双腿摆过床边。作杠杆，同时举起双腿摆过床边。北

15、京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心床边坐起床边坐起基本成分基本成分转向侧位转向侧位颈的旋转和屈曲颈的旋转和屈曲髋和膝的屈曲髋和膝的屈曲肩关节屈曲和肩带肩关节屈曲和肩带前伸前伸躯干旋转躯干旋转床边坐起床边坐起颈侧屈颈侧屈躯干侧屈躯干侧屈提起双腿并向床边提起双腿并向床边放下放下北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心床边坐起床边坐起常见问题及功能训练常见问题及功能训练北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心坐位平衡坐位平衡直立坐位对线的基本要素直立坐位对线的基本要素双脚、双膝靠拢双脚、双膝靠拢体重平均分配体重平均分配屈双髋的同时伸展躯干屈双髋的同

16、时伸展躯干头平衡在水平的双肩之上头平衡在水平的双肩之上基本成分基本成分准备的姿势调整准备的姿势调整针对具体运动或正在针对具体运动或正在进行的运动作业进行进行的运动作业进行不断的姿势调整不断的姿势调整北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心坐位平衡坐位平衡常见问题常见问题支持面增宽支持面增宽随意运动受限随意运动受限双脚在地面滑动代替调整平衡双脚在地面滑动代替调整平衡手或臂的保护性支持手或臂的保护性支持躯干侧屈控制差躯干侧屈控制差北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心坐位平衡坐位平衡常见问题常见问题北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心坐位平衡坐

17、位平衡功能训练功能训练北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心站起和坐下站起和坐下动作描述动作描述站起：单或双脚后移，躯干伸展、前倾，站起：单或双脚后移，躯干伸展、前倾，随着双膝前移带动重心越过双脚，使身随着双膝前移带动重心越过双脚，使身体的重量向前向上移动。体的重量向前向上移动。坐下：确定椅子的位置，髋、膝屈曲，坐下：确定椅子的位置，髋、膝屈曲，躯干前倾使重心后移，骨盆向后、向下躯干前倾使重心后移，骨盆向后、向下移向椅子。移向椅子。北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心站起和坐下站起和坐下基本成分基本成分站起站起足的放置足的放置通过髋部屈曲伴颈和脊通过髋部屈

18、曲伴颈和脊柱的伸展使躯干前倾柱的伸展使躯干前倾双膝向前运动双膝向前运动伸展髋部和膝部完成最伸展髋部和膝部完成最后站姿后站姿坐下坐下通过在髋部屈曲伴颈通过在髋部屈曲伴颈部和脊柱伸展使躯干部和脊柱伸展使躯干前倾前倾双膝向前运动双膝向前运动膝屈曲膝屈曲北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心站起和坐下站起和坐下常见问题常见问题主要通过健侧负重主要通过健侧负重不能充分前移重心不能充分前移重心通过屈曲躯干及颈部代替屈髋通过屈曲躯干及颈部代替屈髋不能摆放患足不能摆放患足北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心站起和坐下站起和坐下功能训练功能训练北京大学第三医院康复医学中心北

19、京大学第三医院康复医学中心站立平衡站立平衡站立位对线的基本要素站立位对线的基本要素双足分开几寸双足分开几寸双髋于双踝前方双髋于双踝前方双肩正对双髋双肩正对双髋头平衡于水平的双肩上头平衡于水平的双肩上躯干直立躯干直立基本成分基本成分预备姿势的调整预备姿势的调整不断进行的姿势调整不断进行的姿势调整北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心站立平衡站立平衡常见问题常见问题加大支撑面加大支撑面随意运动受限随意运动受限双足在原地胡乱踏步双足在原地胡乱踏步过早跨步过早跨步前伸时屈髋代屈踝；侧伸时侧屈躯干前伸时屈髋代屈踝；侧伸时侧屈躯干利用双上肢维持平衡利用双上肢维持平衡北京大学第三医院康复医

20、学中心北京大学第三医院康复医学中心站立平衡站立平衡功能训练功能训练髋关节对线髋关节对线预防膝关节屈曲预防膝关节屈曲诱发股四头肌收缩诱发股四头肌收缩重心偏移时的姿势调整重心偏移时的姿势调整增加复杂性增加复杂性北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心行走行走基本成分基本成分站立期站立期髋关节保持伸展髋关节保持伸展躯干和骨盆在水平面侧移躯干和骨盆在水平面侧移在足跟触地时，开始屈膝，在足跟触地时，开始屈膝，紧接着伸直，然后在趾离紧接着伸直，然后在趾离地前屈膝地前屈膝足背伸足跟着地，足跖屈足背伸足跟着地，足跖屈足尖蹬地足尖蹬地摆动期摆动期屈膝伴髋关节伸展屈膝伴髋关节伸展趾离地时，骨盆在水

21、平趾离地时，骨盆在水平面上向下侧倾斜面上向下侧倾斜屈髋屈髋摆动腿骨盆前转摆动腿骨盆前转足跟触地前瞬间伸膝，足跟触地前瞬间伸膝，同时踝背屈同时踝背屈北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心行走行走常见问题常见问题患腿站立期患腿站立期髋伸展及踝背屈不足髋伸展及踝背屈不足膝膝0 01515 控制差控制差骨盆平移过度骨盆平移过度骨盆向健侧倾斜骨盆向健侧倾斜患腿摆动期患腿摆动期足趾离地时屈膝不足足趾离地时屈膝不足屈髋不足屈髋不足足跟着地时伸膝及背足跟着地时伸膝及背伸踝不足伸踝不足北京大学第三医院康复医学中心北京大学第三医院康复医学中心行走行走功能训练功能训练站立期伸髋训练站立期伸髋训练训练站立期膝控制训练站