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文档简介

1、申请单位: 天祝藏族自治县XXXX店 申请日期: XXXX年 XX月XX日 中华人民共和国卫生和计划生育委员会 制申请单位天祝藏族自治县XXXX店法定代表人无经济性质国有 集体 有限责任 私营 单位负责人XXX组织机构代码证号:单位地址甘肃省武威市天祝藏族自治县XXXXX电话职工人数X应体检人数X固定资产(万元)X使用面积XX平方米竣工验收认可书证无原卫生许可证号申请许可项目:公共场所:住宿 ;洗浴 ;足浴 ;美容 ;美发 ;影剧院 ;录像厅 ;游艺厅 ;歌舞厅 ;音乐厅 ;棋牌室 ;游泳场(馆);展览馆 ;博物馆 ;网吧 ;美术馆 ;图书馆 ;商场 ;书店 ;候车室 。生活饮用水:集中式供水

2、 ; 二次供水 ;自建设施供水 ;分质供水 。核准许可项目:申报材料及保密要求:编号 材 料 名 称 页数 是否需要保密公共场所 1 卫生许可证申请书 2 法定代表人或负责人身份证明 3 公共场所、场地的使用证明及公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图 4 公用场所卫生管理制度 5 使用集中空调通风系统的,还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告 供水单位 1 卫生许可证申请书 2 法定代表人或负责人身份证明 3 供水单位场所平面布置图、工艺流程图及涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件 4 卫生管理制度 承 诺 书我(单位)保证在经营期间遵守相关法律、法规、规范、标准及规范性

3、文件的规定,建立卫生管理组织并严格落实各项卫生管理制度,同时保证提供的申报材料准确、真实、合法、有效。申请单位负责人(签字):年 月 日卫生设施:公共场所:1 是否 设置公共用品清洗消毒设施(物理消毒 化学消毒 );2 是否 设置公共用品保洁设施(密闭的保洁柜);3 是否 设置三防设施;4 是否 设置公共卫生间(机械通风设施 有无);5 是否 设置废弃物专用收集设施;6 专间设置情况有无 。供水单位 收到申请书日期 年 月 日受理人员: 经办卫生监督员审查意见卫生监督员: 年 月 日卫生计生监督机构审核意见负责人签名: (公章) 年 月 日卫生计生行政部门审批意见负责人签名: (公章) 年 月 日发 证 日 期 及 编 号 年 月 日编号:天祝卫监环字 第 号有效期限: 年 月 日至 年 月 日备注:填 写 说 明1.本书由申请者填写后交政府政务服务中心卫生计生委窗口。2.填写时要用碳素笔或钢笔,文字要求简练、清楚,不得有涂改,空格处以“无”字填写。3.“经济性质”在相应的项目后“”内打“”,国有、集体、有限责任(公司)应在下方填写组织机构代码证号。4.“申请许可项目”、“申报材料及保密要求”在相应的项目后“”内打“”。5.提交申请书时,必须认真阅读“承诺书

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