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文档简介

1、一、CHF的基本病理生理学(一)CHF时心肌功能和结构变化1. 心缩舒功能障碍-前负荷、后负荷2. 心肌细胞凋亡3. 心肌肥厚与重构第1页/共34页(二)CHF时神经、内分泌变化1. 交感神经系统激活 2. RAAS激活(肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活):早期代偿,后期小A收缩、水钠潴留,促生长,心肥厚,心室重构。3. 精氨酸加压素(AVP)和内皮素(ET)增多,使血管收缩。4. 肿瘤坏死因子增多 使心衰恶化。5. 内皮细胞松弛因子(NO)释出减少,扩血管 。第2页/共34页二、常用抗CHF药物1. 强心苷类:地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷C(西地兰)、毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K、毒K)2. R

2、-A-A-S(肾素-血管紧张素-醛固酮系统)系统抑制药:ACEI(血管紧张素I抑制药):卡托普利、依那普利血管紧张素II受体阻断药:氯沙坦、厄贝沙坦醛固酮拮抗药:螺内酯第3页/共34页3. 利尿药:氢氯噻嗪(见利尿药)4. 受体激动药和阻断药:多巴酚丁胺和卡维地洛、美托洛尔5.其他血管舒张药:硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等钙拮抗药:氨氯地平非苷类正性肌力药:氨力农、米力农、维司力农第4页/共34页1. 定义:是具有强心作用,选择性作用于心肌,加强心肌收缩力的苷类化合物。2. 来源:从植物中提取,如洋地黄毒甙,地高辛,去乙酰毛花甙丙等,来源于植物紫花洋地黄和毛花洋地黄等P204;动物,蟾酥。第

3、5页/共34页 化学结构 由糖与甙元两部分组成3.结构苷类甙元糖 加强甙元的作用,延长作用时间。甾体不饱和内酯环强心活性基团P205第6页/共34页分类 慢效 中效 短效 药物 洋地黄毒苷 地高辛 毒-K PO吸收率% 90-100 50-90 3-30 蛋白结合率% 97 25 少肝肠循环% 26 7 少消除方式 肝代谢 肾排泄 肾排泄 t1/2 5-7d 33-36h 21h第7页/共34页1. 对心脏作用(1)加强心肌收缩力(正性肌力作用)特点:加强心肌收缩力;降低衰竭心脏的心肌耗氧量;增加衰竭心脏的心输出量。 药理作用第8页/共34页影响心肌耗氧量的因素: 衰竭心脏 用强心苷后 收缩力

4、 心率 心室壁张力 总耗氧量 第9页/共34页(2)减慢心率(负性频率作用)间接 心输出量敏化窦弓压力感受器反射性兴奋迷走神经心率;(3)对心肌电生理的影响:直接作用和间接通过迷走神经的反射作用。 兴奋迷走神经:降低窦房结的自律性;缩短心房肌的有效不应期(ERP);减慢房室传导,用阿托品可对抗。 大剂量直接抑制房室传导,用阿托品不能对抗。第10页/共34页提高浦肯野氏纤维的自律性,有效不应期(ERP)缩短,易诱发心律失常。 (4) 对心电图的影响:P207下 T 波幅度变小、低平甚至倒置(早期);S-T 段降低呈鱼钩状(动作电位复极化2相缩短);Q-T 间期缩短(心室动作电位时程缩短); P-

5、R 间期延长(A-R传导减慢); P-P 间期延长(心率减慢)。第11页/共34页VVV第12页/共34页2. 利尿作用通过正性肌力作用,心排出量,肾血流量利尿。抑制肾小管Na+、K+-ATP酶,抑制肾小管对Na+的重吸收,排Na+利尿。第13页/共34页3. 对神经系统的作用 兴奋迷走神经中枢、敏化“弓”压力感受器,减慢心率和房室传导。中毒量可兴奋CTZ而引起呕吐。4. RAAS:降低血浆肾素活性,抑制RAAS形成,而保护心脏。第14页/共34页强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶,使心肌细胞内Ca2+浓度增加有关。 抑制Na+ -K+ - ATP酶,胞内Na+ ,促进Na

6、+ - Ca2+ 交换机制,使Ca2+内流,导致胞内Ca2+浓度增加及肌浆网摄Ca2+增多而产生强心作用。第15页/共34页 中毒量则增强交感神经活性,同时重度抑制Na+-K+-ATP酶,使胞内Na+、Ca2+大量增加,K+减少而致各种心律失常。第16页/共34页1. 慢性心功能不全(充血性心力衰竭,CHF):2. 某些心律失常:(1)心房颤动 :350-600次/分,不规则。(2)心房扑动:250-300次/分,规则 CG通过抑制房室传导,使较多的心房冲动不能下传到心室,从而减慢心室率,增加心输出量,改善循环障碍。(3)阵发性室上性心动过速 CG可缩短心房的有效不应期及折返冲动 ,使扑动变成

7、颤动,进而通过治疗房颤的机制产生疗效。(1)对心房颤动、高血压、心瓣膜病、先天性心脏病等所引起CHF疗效较好。(2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素B1缺乏症的CHF疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出现中毒。(3)对机械因素所致者,如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等,无效。第17页/共34页心收缩力心输出量心排空能力左心瘀血 肺循环瘀血 回心血量静脉压肾血流量尿量醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留(咳嗽、咳血、 呼吸困难)右心瘀血 体循环瘀血 (静脉怒张、肝脾肿大、 下肢水肿、腹水)心衰(强心苷)CHF及强心苷的作用第18页/共34页安全范围小。1. 中毒症状(1)心脏毒性(各型心律失常):是CG中毒最严

8、重的反应。快速型心律失常如室性早搏;房室传导阻滞;窦性心动过缓等。(2)胃肠道反应:恶心、呕吐、腹泻是CG早期中毒表现。(3)CNS反应:头痛、失眠、乏力、眩晕。 视觉障碍:黄色、绿色视、视物模糊是CG中毒的重要标志。第19页/共34页2. 中毒预防:(1)避免诱发中毒因素;用药期间,应禁钙补钾; (2)观察中毒先兆和心电图变化 ;(3)监测血药浓度,剂量个体化。第20页/共34页3. 中毒治疗: (1)一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药; (2)快速型心律失常,除补钾外,并可选用苯妥英钠、利多卡因治疗; (3)缓慢型心律失常,可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗。(4)极严重者地高辛抗体Fab片段

9、i.v,能结合并中和地高辛。第21页/共34页1. 全效量法(洋地黄化):指在短时间内给病人足够的药量,以达到有效血药浓度。然后逐日补充体内消除的药量,也就是维持量。 (1)速给法:24h内达到全效量,适用于病情危急,2W内没用过CG者。(2)缓给法:3-4d达到全效量,适用于轻症,2W内用过CG者。2每日维持量法:地高辛逐日恒量给药法:根据t1/2(36h) 给药,经67 天可获治疗效果。第22页/共34页药物相互作用1. 奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、钙拮抗药、 普罗帕酮均能提高地高辛的血药浓度。(置换组织中的地高辛) 2. 苯妥英钠则可降低。3. 拟Adr药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。4.

10、 与受体阻滞药和利舍平合用,可导致房室传导阻滞。 第23页/共34页第二节 血管紧张素I转化酶抑制药 (ACEI) P212) ACEI和AT1 (血管紧张素II受体拮抗药): 通过降低代偿性升高的RAAS的活性,扩张血管,减轻心脏负荷,改善血流动力学。抑制CHF时的心肌重构,改善心肌的顺应性和舒张功能,缓解或消除症状。 血管紧张素转化酶抑制药( ACEI)常用的有:卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)、雷米普利(ramipril)等。第24页/共34页【药理作用】1抑制ACEI的活性:降低Ang(血管紧张素II)含量;减少缓激肽的降解,提高缓激肽在血中的含量,进而促

11、进NO(内皮舒张因子)、PGI2(缓激肽)的生成。2改善血流动力学: 降低血管阻力,增加心排出量;降低肾血管阻力,增加肾血流量。3抑制心室重构及血管壁增生, 提高心肌及血管的顺应性。 4抗糖尿病作用:增加对胰岛素的敏感性(通过增加缓激肽在血中的含量)。第25页/共34页【临床应用】 1充血性心力衰竭: 抑制Ang的形成,干预交感神经和RAAS,阻止心肌重构。还可通过抑制缓激肽的降解而改善左室重塑。2高血压和糖尿病肾病: ACEI是治疗高血压的首选药物之一。对于糖尿病,无论有无高血压均能阻止肾功能恶化。 缓激肽(bradykinin,BK): 是一种具有心脏保护作用的9肽物质,它可以缩小急性缺血

12、再灌注心肌的梗死面积,医学证实BK还对缺血再灌注心肌具有延迟性保护作用。 第26页/共34页受体阻滞药 美托洛尔(metoprolol) 【药理作用】 1逆转心肌重构: 长期使用阻断受体可防止心脏病的发展,逆转慢性肾上腺素能神经系统激活介导的心肌重构。第27页/共34页2改善心功能和心肌缺血: 抑制RAAS和血管加压素的作用,减轻心脏的前、后负荷。减慢心率,以降低心肌耗氧量,利于心肌供血。3抗快速型心律失常。【禁忌症】 支气管痉挛性疾病;心动过缓及低血压;房室传导阻滞;急性心力衰竭。第28页/共34页第29页/共34页练习题1、ACEI逆转心血管重构或心肌肥厚的机制是:( )A、促进Ca2+内流; B、减小血管紧张素II生成;C、抑制Na+-K+-ATP酶; D、阻断受体B2、强心苷中毒引

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