送教上门手册范本

1、下载可编辑新如E入"悴儿査少年遷敘5牡工作手册学生姓名：学生编号：学 校：个案负责人：手册使用有效期：20年 月-20年 月苏州市特殊教育指导中心编制专业资料精心资料范文.范例.参考学生基本情况3评估记录4、粗大动作评估记录4二、精细动作评估记录6二、语言与沟通评估记录9四、认知能力评估记录12五、社会交往评估记录14六、生活自理评估记录16七、情绪与行为评估记录19评估结果分析20教学内容26主要问题及分析28WORD格式整理版学生基本情况学生姓名：性别：o男，o女生日：年月日身份证号：民族：农业户口： O是 O否残疾类型：残疾程度：未入学原因：家庭住址：电话：现在住址：电话：由E

2、编：家庭成员（紧急联络人）电话：家庭主要成员关系年龄工作单位职务学历身体状况电话、手机送教上门老师： 联系电话： 评估记录、粗大动作评估记录符合打V,不符合打X,不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1姿势坐姿坐姿双手离地，转动躯干2扶桌子由站转至坐地3坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具4站姿独自站立5秒5站立时能弯腰拣拾地上物品6单脚站5秒7单脚站10秒左右轮流8脚尖站8秒9移动爬灵活爬行10爬上楼梯11爬下楼梯12坐臀部移动13坐位转圈14站立坐姿站起15由蹲站起16站姿动作模仿17往前跌时做出向前踏步反应18单脚站19扶一手走20行疋独自行走21双手抱大玩具向前行走22侧向行走23走直线24扶物上

3、楼梯25扶物下楼梯26跳跃手扶弹跳27原地跳28向前跳29站在楼梯或台阶上往下跳30向上跳31跑来回跑32推站立推球33桌上推球34端单手端半杯水步行35双手端盛物托盘步行36抛单手-手过肩向前抛球37双手-手过肩向前抛球38双手向下抛球39单手向下抛球40击垂直挥拍击中吊球41横向挥拍击中吊球42用球拍向前发球43踢向前踢球44踢球至目标45跑向球，踢固定球46接双手接抛来的球47扔球后接弹起的球48拍双手连续向下拍球49单手连续拍球50左右手轮流向上拍气球1、精细动作评估记录符合打V,不符合打X,不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1摆弄物品用掌心抓握物品2用拇指、食指和中指抓握物品3用

4、拇指和食指捡拾物品4把物品放入大容器中5把小物件放入小瓶中6基本操作能 力摇晃玩具7推动玩具车8拉绳9伸手入容器中取物10瓶中取小粒食物11用食扌曰按动玩具开关12打开盖子13一只手拿2块积木14把形状块插入形状板15标准位置敲打物品16逐页翻书17扭动玩具发条18双手配合用双手把玩物品19积木互击20双手拆玩具21双手拼装玩具22双手拼装较紧较小玩具23套圈24拧开瓶盖25穿洞板26手眼协调叠起2块积木27叠起7块积木28叠起10块积木29穿中号的珠子30穿小号的珠子31穿微型的珠子32穿鞋带33从洞板中拿出小柱子34将小珠子放进小瓶里35解扣子36系扣子37折纸38用掌心握笔39用拇指、食

5、指和中指握笔40自己握笔在纸上涂鸦41仿画竖线42仿画横线43仿画圆形44仿画十字45握笔写画仿画正方形46连线47在指定范围内画直线48在指定范围内画曲线49描画曲线50线内涂色51抄写文字52工具使用用刀切开橡皮泥53把橡皮泥搓成条状54拉开或套上笔套55用胶棒贴配对图形56盖印章画57剪纸58剪断纸条59延直线剪纸60剪圆形61剪正方形62剪复杂图形63用橡皮擦掉格子内字体64把纸张放进文件袋内65用直尺划线10cm三、语言与沟通评估记录符合打V,不符合打X,不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1语言 与沟 、P 、八通刖 能力非语 言沟 通能力目光接触2脸部动作3手部动作4迎合的头部

6、与身体动作5抗拒的头部与身体动作6分辨声曰对声音的位置、音量、音调作出反应7分辨人的声音与其他声音8模仿 叠音 词模仿爸爸、妈妈9模仿嘟嘟10模仿 表示 物品 的词模仿“猫”、“狗”、“鸭”、“鹅”的发曰11模仿“大”“好”的发音12模仿数量“ 1 10”的发音13模仿 动词模仿“跑”、“爬”、“打”的发音14模仿动物的叫声与动作15模仿 方位 词模仿“上、下、左、右、里、外”16语 言_言.理 解名称指令对自己名字有反应17理解常见物品名称18理解“你、我、他”19指认指认身体部位20指认食物21指认家具22指认餐具23指认家庭成员24指认自己25指认动物26理解上午、下午、晚上27动作指令

7、理解肯定的动作指令28理解否定的动作指令29理解“拉车”、“推车”并做动作30理解“先-然后-”指令31理解 形容 词的 含义理解大小32理解多少33理解长短34理解高矮35理解相同36理解最37理解事物关系理解整体与部分关系38理解所属关系39理解条件关系40理解因果关系41理解转折关系42语言_言.表 达表达 要求 与回 答问 题表达照顾者称呼43表达“你、我、他”44表达常见物品45表达身体部位46表达水果47表达不-48表达干净、热、冷49表达大小50表达多少51表达最52表达长短53表达高矮54表达胖瘦55表达粗细56表达相同与不同57说短 语表达数量的短语如：两只狗58表达颜色的短

8、语如：红气球59说句子表达自己活动的主谓句子如：我睡觉60表达他人活动的主谓宾句子如：妈妈 抱我61表达有时间修饰的句子如：早上妈妈 抱我62主动 提问主动表达允许或请求63主动表达特殊问如： 这是饼干吗？我 能吃吗？64主动表达原因的问句“为什么”65复述复述一至两个句子66复述完整的故事67主动描述描述正在发生的事情68描述已经发生过的事情四、认知能力评估记录符合打V,不符合打X,不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1按照指令交出物件2在口头命令下，指出自己的身体部位3经验与表征示范使用物品4经验与表征辨认物品5指认男孩和女孩6说出物品名称7简单 推理知道动作引起的直接后果8明白物品间的

9、关系9示意求助10因果关系分类能够将物品分类11配对能够将物品配对12排序知道顺序中的第几13能够将物品按某种顺序排序14说出一周包含哪些天15时间能分辨早上、晚上16概念说出四季名称17认识钟表18将物件放进容器19概念找寻隐藏的物体20空间伸手抓握视线内的物体21概念从容器中取出物品22知道物品的固有摆放方式23按要求放置物品（上面、下面）24按要求摆放物品（里、外）25按要求取物品（前面、后面）26颜色概念基本颜色分类27说出颜色名称28说出常见物体的颜色29形状概念基本形状分类30说出形状名称31按要求自行画出常见形状32数前 概念辨认大小33辨认多少34辨认长短35区别物体的轻重36

10、辨认一半和整个的东西37数概念重复2-3个数字38按指示拿一定数目（1 5个）的物品39唱数40认读数字（1-10）41重复4-5个数字42简单加法运算43简单减法运算五、社会交往评估记录符合打V,不符合打X,不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1社交前基本能力社交 中非 口语 能力目光注视社交对象2能与熟悉人3米距离内身体接触3能与陌生人3米距离内身体接触4熟悉人能够走近儿童的身体5陌生人能够走近儿童的身体6安坐7认识自己认识镜子中的自己8认识自己的衣服9知道与回答自己的年龄10知道与回答父母的名字11评价自己能够评价自己某个行为12控制自己能够执行“不准-”指令13社 交 技 巧与昭J八

11、、 顾者 的互 动用微笑回应照顾者14微笑或发出声音引发照顾者的反应15微笑或伸开手臂拥抱表达对照顾者的 喜爱之情16请求照顾者帮助拿自己想要的东西17与陌生人互动对陌生环境或对陌生人的反应18与陌生人简单交谈19维持谈话20分享21社交礼近距离打招呼能够回应别人的问候（如你好），回应 方式填到备注一栏22仪远距离打招呼能够用适当方式与远距离的人打招呼23自我 介绍被动介绍，“XX'回答别人对自己名字 的提问24能够主动自我介绍25近距 离的 告别妈妈离开时，儿童有反应，若有反应 填到备注一栏26电话 告别妈妈与儿童电话告别时，儿童有反应， 若有反应填到备注一栏27表示感谢能够在适当情

12、况下表示感谢，表达方 式备注28表示抱歉能够在适当情况下表示道歉，表达方 式备注29表示称赞当别人做事做的好时，口头称赞别人 或通过动作称赞别人六、生活自理评估记录符合打V,不符合打X,不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1进食吸吮吸吮奶瓶内的液体2合唇吃汤匙里的食物3喝喝汤匙里的水或饮料4用吸管喝饮料5自己用杯子喝水6咀嚼咀嚼软的固体食物7咀嚼硬的固体食物8进食 方式用手指把食物放进口中9用汤匙进食10用叉子取食物11把食物扒入口中12用刀切软的食物13将饮料从小水壶里倒出来14用筷子夹食物15撕开食物的包装袋16如厕表示如厕如厕前以手势、沟通图或声音表 示如厕需要17主动说出如厕的需要1

13、8需<主动到厕所里排尿、排便19如厕技能坐便盆如厕20如厕前自己拉下裤子及内裤21如厕后自己拉上裤子及内裤22如厕后自己洗手23分辨男女厕所的符号24大便后，撕下所需的卷装厕纸， 折叠好，准备清洁25大便后用厕纸清洁干净26穿衣脱将脱到脚掌部的袜子完全脱掉27推脱鞋子28脱拉袜子29脱下长裤30脱外套或衬衫31拉开拉链32解开大纽扣33脱T-恤34穿穿鞋子35穿长裤36穿外套或衬衫37扣合大纽扣38穿T-恤39穿有脚后跟的袜子40拉合拉链41梳洗擦用毛巾擦嘴42用毛巾擦手43洗手会擦干44用毛巾仔细擦脸45刷用牙刷粗略的刷牙46用清水漱口47用挤有牙膏的牙刷刷牙48洗用肥皂洗手49拧干湿

14、毛巾50洗毛巾51洗脸52自己洗澡53梳头 发自己用梳子将头发梳理整齐54睡眠睡觉规律55安静入睡56睡觉安稳57睡觉不尿床58其它日 常自理 能力傢居）物品 归位将自己的玩具放在固定位置59将鞋、袜放在平时的指疋位置60将自己的物品挂在指疋位置61将外套挂在衣架上62开关将门关上63开关电灯64扭动门把手开门65收拾餐具饭前摆放餐具66饭后收拾碗筷，将碗、碟分别放 好67洗碗七、情绪与行为评估记录符合打V,不符合打X,不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1依附情绪行为回应行为 反应对成人的行为作出反应2依恋情绪 行为与照顾者分离时作出反应3情绪 理解情绪识别分辨成人的语气4理解成人的表情5回应他人安慰和帮助别人6分享别人的快乐7情绪 表达 与调 节表达情绪用行动表达正面情绪8用行动表达负面情绪9用语言表达止面情绪10用语言表达负面情绪11调节情绪调节正面情绪12调节负面情绪13忍受挫折，寻求帮助14要求得不到满足时忍耐15特殊行为特殊反应不会过分活跃或过分安静16不会情绪不稳，波动很大17不会对自己、别人或物品作 出伤害或攻击18没有不服从或不合作行为19特殊习惯没有固执或重复的行为20不会进行一些没有明显意义的古怪行为或动作21不会对某些话题或事物有狭 隘或过分强烈的