垂体瘤护理查房.3.28

1、2013.3.28主主 要要 内内 容容 病病 例例 介介 绍绍护理知识要点护理知识要点 疾病相关知识疾病相关知识 出出 院院 指指 导导 床号：床号：10床床 姓名：朱光留姓名：朱光留 性别：男性别：男 年龄：年龄：50岁岁系系“头痛半年，头痛半年，右眼视力下降右眼视力下降2月余于月余于2 0 1 3 . 3 . 1 入入院院”。，门诊。，门诊拟以拟以“鞍区占鞍区占位位”收住我科收住我科10床。入院后床。入院后积极完善相关积极完善相关检查。检查。入院体检：神入院体检：神志清楚，精神志清楚，精神可，双侧瞳孔可，双侧瞳孔等大等圆，直等大等圆，直径径3mm，光，光反射灵敏，四反射灵敏，四肢活动正常

2、。肢活动正常。于2013-3-212013-3-21日在气管内全麻下行日在气管内全麻下行“ “ 经鼻孔入路鞍经鼻孔入路鞍区肿瘤切除术区肿瘤切除术”。双鼻腔予膨胀海绵填塞，带回保双鼻腔予膨胀海绵填塞，带回保留导尿，尿色淡黄澄清。留导尿，尿色淡黄澄清。治疗予：脱水、降低颅内压、抗癫痫、抗炎、止血、治疗予：脱水、降低颅内压、抗癫痫、抗炎、止血、补液、等对症治疗。补液、等对症治疗。患者计患者计24小时尿量。小时尿量。病程中患者无特殊病情变化，病程中患者无特殊病情变化，患者现神志清楚，瞳孔等大等圆，伤口敷料干燥的，患者现神志清楚，瞳孔等大等圆，伤口敷料干燥的，保留导尿畅，生命体征基本正常。保留导尿畅，生

3、命体征基本正常。 术后术后24h尿量表格尿量表格3.213.223.233.24停记停记3200ml 4000ml 2500ml 2100ml术后术后3.26 3.26 钠钠148148 （)1341451341453.26 3.26 磷磷2.002.00( )( )0.780.78 1.531.53术前mri.1疾病疾病概念概念2生理生理结构结构3分类分类易发易发部位部位.4临床临床表现表现5相关相关检查检查6治疗治疗.疾病相关知识疾病相关知识概念 垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤管上皮残余细胞发生的肿瘤 约占颅内肿瘤的10%，以前

4、叶的腺瘤占大多数，来自后叶者少见。为常见良性肿瘤，发病率为1/10万，占颅内肿瘤的10%居第3位。好发年龄为青壮年。90为良性腺瘤，少数为增生，极少数为癌。多数为单个，呈球形或卵圆形，表面光滑有完整包膜。生理 脑垂体位于大脑正中和双眼后方，鞍区位置，脑垂体位于大脑正中和双眼后方，鞍区位置，周围有视神经、颈内动脉、下丘脑等重要神周围有视神经、颈内动脉、下丘脑等重要神经结构。经结构。v脑垂体是人体内分泌的总司令部，控制人体内分泌功能。分类及表现 按肿瘤大小可分为：按肿瘤大小可分为： 微腺瘤（直径微腺瘤（直径10mm10mm10mm） 按细胞的分泌功能可分为：按细胞的分泌功能可分为：泌乳素腺瘤（泌乳

5、素腺瘤（prlprl）生长激素腺瘤（生长激素腺瘤（ghgh）促肾上腺皮质激素腺瘤（促肾上腺皮质激素腺瘤（acthacth）临床症状头痛头痛 早期早期2/32/3患者有头痛、程度轻、间歇性发作。患者有头痛、程度轻、间歇性发作。视力视野障碍视力视野障碍 视力减退、视野缺损视力减退、视野缺损其他神经症状和体征其他神经症状和体征 肿瘤向后压迫垂体柄和下丘脑，表现为尿崩肿瘤向后压迫垂体柄和下丘脑，表现为尿崩症，下丘脑功能障碍；累及第三脑室、室间症，下丘脑功能障碍；累及第三脑室、室间孔，导水管可引起颅内压增高症状，至额叶孔，导水管可引起颅内压增高症状，至额叶可引起精神症状、癫痫、嗅觉障碍等。可引起精神症状

6、、癫痫、嗅觉障碍等。诊断依据 病史和体格检查病史和体格检查 神经系统、眼底、视力视野检查 内分泌学检查内分泌学检查 各种激素测定及动态功能试验，病理检查 放射学检查放射学检查颅平片正侧位片颅平片正侧位片 ctct扫描检查扫描检查磁共振成像（磁共振成像（mrimri）分类及表现 泌乳素腺瘤（泌乳素腺瘤（prlprl）女性常表现为闭经、泌乳、不育等；女性常表现为闭经、泌乳、不育等；男性常表现为性欲减退，阳痿、体重增加、毛发稀少等。男性常表现为性欲减退，阳痿、体重增加、毛发稀少等。 生长激素腺瘤（生长激素腺瘤（ghgh）青春期前发病者为巨人症；青春期前发病者为巨人症；发育期后发病者为肢端肥大症。发育

7、期后发病者为肢端肥大症。 促肾上腺皮质激素腺瘤（促肾上腺皮质激素腺瘤（acthacth） 主要表现为皮质醇增多症，病人有满月脸、主要表现为皮质醇增多症，病人有满月脸、“水牛背水牛背”、 腹壁及大腿部皮肤紫纹、肥胖、高血压及性功能减退等腹壁及大腿部皮肤紫纹、肥胖、高血压及性功能减退等。治疗方法手术治疗手术治疗1药物治疗药物治疗2放射治疗放射治疗3伽马刀伽马刀4手术治疗 手术治疗：手术治疗： 主要包括开颅手术和经蝶窦手术。主要包括开颅手术和经蝶窦手术。 目前主要采取经单鼻孔入路显微手术。目前主要采取经单鼻孔入路显微手术。术前护理诊断术前护理诊断 脑组织灌注异常：脑组织灌注异常：与颅内占位有关与颅内

8、占位有关 舒适的改变舒适的改变:与颅内压增高有关与颅内压增高有关 焦焦 虑虑:与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关 知识缺乏知识缺乏: 缺乏疾病的相关知识缺乏疾病的相关知识诊断诊断脑脑组织灌注异常：与颅内占位有关组织灌注异常：与颅内占位有关目标目标密切观察患者病情，及时发现脑疝的先兆症状密切观察患者病情，及时发现脑疝的先兆症状措施措施1.1. 保持病室安静，抬高病人床头保持病室安静，抬高病人床头15-3015-30度度2.2. 遵医嘱使用脱水降颅压的药物遵医嘱使用脱水降颅压的药物3.3. 嘱患者保持情绪稳定，避免激动嘱患者保持情绪稳定，避免激动4.4. 如病人出现便秘，遵医嘱及时应用缓泻剂，以

9、免引如病人出现便秘，遵医嘱及时应用缓泻剂，以免引起颅内压增高起颅内压增高5.5. 注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命体征，注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命体征，注重患者主诉注重患者主诉评价评价观察病情及时，患者未发生脑疝（观察病情及时，患者未发生脑疝（3.213.21停止）停止）诊断诊断舒舒适的改变适的改变:与颅内压增高有关与颅内压增高有关目标目标头痛减轻或缓解头痛减轻或缓解措施措施1.1. 保持病室安静，抬高病人床头保持病室安静，抬高病人床头15-3015-30度度2.2. 遵医嘱使用脱水降颅压的药物遵医嘱使用脱水降颅压的药物3.3. 嘱患者保持情绪稳定，避免激动嘱患者保持情绪稳定

10、，避免激动4.4. 注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命体征，注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命体征，注重患者主诉注重患者主诉5.5. 分散患者的注意力，给予心理安慰分散患者的注意力，给予心理安慰评价评价3.203.20诉头痛，予保持病室安静，减少陪客，并给予心理诉头痛，予保持病室安静，减少陪客，并给予心理护理后缓解护理后缓解（于（于3.213.21停止）停止）诊断诊断焦焦 虑虑:与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关目标目标降低因焦虑情绪导致的负面效应，使患者主动配合医降低因焦虑情绪导致的负面效应，使患者主动配合医疗护理疗护理措施措施1.1. 帮助病人查找引起焦虑的原因，进行心理疏导，帮

11、助病人查找引起焦虑的原因，进行心理疏导，使其树立战胜疾病的信心使其树立战胜疾病的信心2.2. 向病人讲明疾病治疗及护理方面的知识，临床表向病人讲明疾病治疗及护理方面的知识，临床表现、治疗措施、消除病人的顾虑，保持良好的情现、治疗措施、消除病人的顾虑，保持良好的情绪绪3.3. 进一步与病人在心理上沟通，取得病人信任进一步与病人在心理上沟通，取得病人信任4.4. 保持病房安静、整洁，避免不良刺激，减少病人保持病房安静、整洁，避免不良刺激，减少病人的精神干扰的精神干扰5.5. 观察病人的情绪变化，指导病人保持乐观的态度，观察病人的情绪变化，指导病人保持乐观的态度，密切配合治疗及护理密切配合治疗及护理

12、评价评价病人情绪稳定，积极配合术前检查病人情绪稳定，积极配合术前检查（于（于3.213.21止）止）诊断诊断知识缺乏知识缺乏: 缺乏疾病的相关知识缺乏疾病的相关知识目标目标使患者了解疾病的相关知识使患者了解疾病的相关知识措施措施1.1. 向病人介绍有关疾病知识，了解本病的基本治疗过程向病人介绍有关疾病知识，了解本病的基本治疗过程及预后情况及预后情况2.2. 介绍有关检查、治疗的目的、意义及方法介绍有关检查、治疗的目的、意义及方法3.3. 为病人及家属介绍术前准备为病人及家属介绍术前准备( (术前沐浴、备皮、更换术前沐浴、备皮、更换手术衣等手术衣等) )、术后护理情况及如何预防并发症、术后护理情

13、况及如何预防并发症4.4. 向病人及家属介绍有关饮食向病人及家属介绍有关饮食( (进食高蛋白、高热量、进食高蛋白、高热量、高营养、易消化的饮食，术前禁食高营养、易消化的饮食，术前禁食10-1210-12小时，禁饮小时，禁饮6-86-8小时小时) )、睡眠等方面的知识、睡眠等方面的知识5.5. 指导病人床上大小便指导病人床上大小便评价评价病人对疾病治疗及护理有所了解，积极主动配合治疗、病人对疾病治疗及护理有所了解，积极主动配合治疗、护理（于护理（于3.213.21止）止）术后护理诊断术后护理诊断 脑灌注异常脑灌注异常：与术后脑肿胀有关：与术后脑肿胀有关 清理呼吸道低效清理呼吸道低效：与患者无力咳

14、嗽不能有效排痰有：与患者无力咳嗽不能有效排痰有关关 自理能力缺陷自理能力缺陷：与术后意识障碍有关：与术后意识障碍有关 皮肤完整性受损危险皮肤完整性受损危险：与术后意识障碍长期卧床有：与术后意识障碍长期卧床有关关 意外伤害意外伤害：与术后意识障碍及视力未完全恢复有关：与术后意识障碍及视力未完全恢复有关 营养失调营养失调-低于机体需要量低于机体需要量：与机体能量消耗及摄入与机体能量消耗及摄入不足有关不足有关诊断诊断脑灌注异常：与术后脑肿胀有关脑灌注异常：与术后脑肿胀有关目标目标及时发现脑疝先兆，配合治疗及时发现脑疝先兆，配合治疗措施措施1.1. 保持病室安静，抬高病人床头保持病室安静，抬高病人床头

15、15-3015-30度度2.2. 遵医嘱使用脱水降颅压的药物遵医嘱使用脱水降颅压的药物3.3. 嘱患者保持情绪稳定，避免激动嘱患者保持情绪稳定，避免激动4.4. 如病人出现便秘，遵医嘱及时应用缓泻剂，以免如病人出现便秘，遵医嘱及时应用缓泻剂，以免引起颅内压增高引起颅内压增高5.5. 注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命体征，注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命体征，注重患者主诉注重患者主诉评价评价患者未发生脑疝患者未发生脑疝诊断诊断清理呼吸道低效：与患者无力咳嗽不能有效排痰清理呼吸道低效：与患者无力咳嗽不能有效排痰目标目标患者呼吸道通畅患者呼吸道通畅-血氧正常血氧正常措施措施1.1. 嘱患

16、者平卧，头偏向一侧嘱患者平卧，头偏向一侧2.2. 及时清除呕吐物，更换污染的衣物、床单被套及时清除呕吐物，更换污染的衣物、床单被套3.3. 指导合理饮食，清淡为宜，不宜过度油腻指导合理饮食，清淡为宜，不宜过度油腻4. 必要时予雾化吸入必要时予雾化吸入 评价评价患者呼吸道通畅，血氧正常患者呼吸道通畅，血氧正常诊断诊断皮肤完整性受损危险：与术后意识障碍长期卧床有关皮肤完整性受损危险：与术后意识障碍长期卧床有关目标目标患者皮肤完整患者皮肤完整措施措施1.保持床单位的平整干燥保持床单位的平整干燥 2.按时翻身拍背按时翻身拍背 3.必要时建立翻身卡必要时建立翻身卡 4.使用气垫床使用气垫床 5.给予饮食

17、指导，加强营养支持给予饮食指导，加强营养支持 评价评价患者在院期间，皮肤完整患者在院期间，皮肤完整 诊断诊断自理能力缺陷：与术后意识障碍有关自理能力缺陷：与术后意识障碍有关目标目标患者的生理需要得到满足患者的生理需要得到满足措施措施1.1. 将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则固定摆将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则固定摆放放2.2. 鼓励病人寻求帮助，教会其使用床头铃，以便能及鼓励病人寻求帮助，教会其使用床头铃，以便能及时得到护士的帮助时得到护士的帮助3.3. 加强巡视，及时了解病人的需要，帮助其解决问题加强巡视，及时了解病人的需要，帮助其解决问题评价评价患者生理需要得到满足患者生理需

18、要得到满足诊断诊断意外伤害：与术后意识障碍及视力未完全恢复有关意外伤害：与术后意识障碍及视力未完全恢复有关目标目标患者无意外发生患者无意外发生 措施措施1. 绝对使用床栏绝对使用床栏2. 合理应用约束具合理应用约束具 3. 遵医嘱使用镇静剂遵医嘱使用镇静剂 4. 保持地面干燥保持地面干燥评价评价患者在院期间，无意外发生患者在院期间，无意外发生 诊断诊断营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与机体能量消耗及摄与机体能量消耗及摄入不足有关入不足有关目标目标增进食欲，提高进食总热量增进食欲，提高进食总热量措施措施1.1. 静脉补充液体，维持水、电解质平衡静脉补充液体，维持水、电解质平衡2.

19、2. 指导合理饮食，术后指导合理饮食，术后4646小时后可试饮水，若无呛小时后可试饮水，若无呛咳，饮食可渐由流质过度到半流，最后普食，提供咳，饮食可渐由流质过度到半流，最后普食，提供高营养、高蛋白、高营养、高蛋白、高维生素高维生素、高纤维素饮食，以利高纤维素饮食，以利于机体恢复于机体恢复3.3. 记录记录2424小时小时出入量出入量，注意倾听患者主诉，监测电解，注意倾听患者主诉，监测电解质情况，积极预防电解质紊乱的发生质情况，积极预防电解质紊乱的发生评价评价病人的营养基本得到满足（病人的营养基本得到满足（3.213.21白蛋白蛋白白35.35.1 1g/l)g/l)潜在并发症潜在并发症颅内出血颅内出血 尿崩症尿崩症 水电解质紊乱水电解质紊乱 脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏 预防并发症（1）颅内出血 常发